Vechten of hechten

1. Vechten of hechten Hechten, behandeling en onderzoek van de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis NIFP Rotterdam 6 november 2008 Anne van den Berg klinischpsycholoog/psychotherapeut FPC de RooyseWissel

2. Welke gehechtheidstijl of kenmerken zien we in dit filmpje?

3. Indeling presentatie • Gehechtheidtheorie 2. Reflecteren en mentaliseren (MBT) • Kenmerken ASPS in hechten en mentaliseren • Consequenties voor behandeling vanuit MBT • Promotieonderzoek met hypothese • Pilotstudie Pro Justitia Rapportage • Toekomst op basis van uitkomst

4. Definities gehechtheid(1) • Gehechtheid is de neiging om nabijheid en contact te zoeken met een vertrouwd iemand in tijden van fysiologische en psychologische bedreiging ten einde bescherming te krijgen. • Gehechtheidgedrag is het gedrag waarmee een baby, kind, volwassene nabijheid/contact zoekt of probeert te behouden zowel non-verbaal als verbaal.

5. Definities gehechtheid (2) • Gehechtheidrepresentatie zijn de bewuste en/of onbewuste regels die iemand toepast bij het verkrijgen dan wel verhinderen van toegang tot gehechtheidgerelateerde informatie en regels voor interpretatie van die informatie (innerlijk werkmodel). • Gehechtheidstijl is het zichtbare patroon van gehechtheidgedrag dat op basis van gehechtheidrepresentaties en bewuste keuzes is gevormd

6. Twee vormen van gehechtheid • Veilig en autonoom • Onveilig - Vermijdend - Ambivalent - Gedesorganiseerd

7. Onveilige gehechtheidrepresentatie(1) Gereserveerde of vermijdende representatie (angstig-vermijdend): • idealiserend of weinig tot niet concreet • devaluerend en denigrerend naar gehechtheidfiguren • beperkt in of afgesneden van het gevoel. Normaal!!!

8. Onveilige gehechtheidrepresentatie (2) • Gepreoccupeerde representatie (angstig-ambivalent) • passief,verward. Veel kindertaal • boos, in conflict. Hangen in details. Veel jargon en gedachtelezen • angstig, gepreoccupeerd met trauma’s • overspoeld, verward door trauma’s • pijnlijke geheugentekorten over trauma’s.

9. Onveilige gehechtheidrepresentatie (3) Gedesorganiseerd, onopgelost, niet classificeerbaar (gedesorganiseerd) • spreken over gehechtheid is verward en tegenstrijdig • kan sprake zijn van onverwerkt verlies of trauma • gebruik maken van verschillende stijlen door elkaar zonder duidelijke strategie

10. Veilige gehechtheid • Georganiseerd kunnen nadenken • Grotere verbanden kunnen zien • Metacognitief kunnen monitoren (denken over denken) • Reflectief functioneren (contact met affecten) • Flexibel in gehechtheidstijl. Keuzes kunnen maken. Kunnen aanpassen aan omstandigheden

11. Mentaliseren en reflecteren Mentaliseren • Het doen en laten van zichzelf en van anderen waarnemen en begrijpen in termen van gevoelens, gedachten, bedoelingen. Reflecteren • het vermogen om een plausibele relatie te leggen tussen datgene wat jijzelf of de ander doet of denkt op basis van datgene wat in de geest omgaat.

12. MBT(Mentalization Based Treatment) Mentaliseren geblokkeerd door: • Positie waarin binnenwereld en buitenwereld gelijk zijn (b.v. psychose). Equivalent. • Positie waarin binnenwereld losgekoppeld is van buitenwereld ( b.v. dissociatie). Pretend. • Positie waarbij de resultaten in de fysieke wereld verklarend zijn voor de actie (b.v. conversie). Teleological. • Niet intentioneel , representationeel, integratief

13. Mentaliseren bevorderen • Binnen- en buitenwereld leren onderscheiden • ‘Alsof positie’ leren kennen. Leren spelen • Gevoelens en impulsen leren reguleren • Verschillende gezichtspunten ontwikkelen • Contact maken met achterliggende gevoelens • Contact maken met anderen zoals therapeut • Gedachten en gevoelens over de ander bespreken • Interactionele processen in het hier en nu bespreken • Reflecteren over eigen representaties en die van anderen in het hier en nu.

14. ASPS 1 Vierfactorenmodel op basis van PCL-R (Hare, Neumann): Interpersoonlijk, zoals manipulatief Gevoelsmatig, zoals gebrek empathie Leefstijl, zoals impulsiviteit Antisociaal gedrag, vroege gedragsproblemen

15. ASPS 2 Vanuit klinisch dynamisch gezichtspunt • Narcistische type • Misleidende, instrumentele type • Niet gevoelige, predator type • Impulsieve, onverantwoorde type

16. Gehechtheidsrepresentaties in normale en forensische populaties (percentuele verdeling) Uit: G. Adshead, a matter of security, 2004, Jessica Kingsley Publishers

17. Oorzaken onveilige gehechtheid vanuit de verzorger bezien • Niet consistent in zijn/haar beschikbaarheid • Gevoelsmatig het kind niet goed aanvoelen (mirroring) • Niet adequaat op signalen van kind reageren • Het kind niet kunnen containen (ADHD) • Mishandelen, verwaarlozen, traumatiseren • Niet mentaliseren en reflecteren

18. Planmatige dader, kernpsychopaat • Hechten is overleven en daarmee controle over anderen en omgeving nodig • Hechten aan objecten en niet aan subjecten • Objecten kunnen mensen zijn die je kan gebruiken maar ook objecten die macht vertegenwoordigen zoals wapens • Contacten zijn zakelijk, resultaat gericht, voelbaar, zichtbaar, concreet (teleological)

19. Professionele reactie vanuit de duale behandelrelatie • Kader: duidelijke afspraken, werkrelatie met verifieerbare doelen, tijdsplanning • Impliciet leren door ‘by the way’ opmerkingen • Eerder universele therapiefactoren dan specifieke • Impliciete of procedurele geheugen veranderen door niet te vechten, • Patiënt zeer serieus nemen en uitleggen waarom (correctie). Start van mentaliseren • Regels voor toelaten informatie in gehechtheidrepresentatie en opslag in geheugen worden daardoor langzamerhand anders • Narcisme heel voorzichtig aan ter discussie. Spelen!

20. Professionele behandelsetting als corrigerende ervaring op psychopathie Impliciet, via de band, behandelen. Doel: vertrouwd voelen met setting. • Overzichtelijke betrouwbare setting, duidelijke regels • Samenhangend behandelmilieu • Via functies, rollen en taken • Via concrete, passende doe activiteiten • Beschrijven observeerbaar gedrag. Woorden geven • Aandachtsregulatie in het hier en nu • Uitleggen en vertellen (geen psycho-educatie) • Stapsgewijze verwerven van verantwoordelijkheden • Wijze, ‘neutrale’ ouderpositie innemen

21. Eigenschappen van de setting

22. Dimensies behandelomgeving Naar Berkouwer: Sfeer, klimaat • Consistentie (samenhang, niet tegenstrijdig ) • Constantie (aanwezigheid, continuiteit) • Zichtbaarheid (beschikbaarheid, openlijk, informatie) • Duidelijkheid (taal, helder programma) • Betrouwbaarheid (zekerheid, adaption to needs) Gebouw, voorzieningen, organisatie

23. Onderzoeksvragen t.a.v. planmatige psychopaten • Hechten deze zich meer aan objecten dan aan subjecten? • Hechten zij zich meer aan de omgeving dan aan personen? Verschil tussen kat (roofdier) en hond Vergelijking tussen groep laagscorers en hoogscorers op PCL-R via dossieronderzoek en via vragenlijsten.

24. Consequentie > 26 • Behandeling meer impliciet dan expliciet • Meer via de omgeving dan door persoonlijk contact • Mentaliseren langzaam opbouwen vanuit een duidelijke structuur in setting en contact

25. Pilot onderzoek gehechtheid en Pro Justitia Rapportage in 2006 Aselecte steekproef bij a. 8 dossiers dubbelrapportage < 18 jaar b. 8 dossiers dubbelrapportage > 18 jaar Dossiers over de jaren 2004 en 2005 bij NIFP Geturfd op items die met (gebrek aan) gehechtheid te maken kunnen hebben

26. Momenten in Pro Justitia Onderzoek • Niet alleen luisteren naar wat iemand vertelt maar vooral hoe iets verteld wordt • Biografische anamnese • Klinisch psychologisch onderzoek: gesprekscontact indrukken

27. Tabel 1. Factoren die kunnen leiden tot onveilige gehechtheid tussen G.P. en kind, bezien vanuit de G.P. <18 jaar

28. Tabel 2. Factoren die kunnen leiden tot onveilige gehechtheid tussen G.P. en kind, bezien vanuit het kind, <18 jaar

29. Tabel 3. Factoren die kunnen leiden tot onveilige gehechtheid tussen G.P. en kind, bezien vanuit de G.P. >18 jaar

30. Tabel 4. Factoren die kunnen leiden tot onveilige gehechtheid tussen G.P. en kind, bezien vanuit het kind, >18 jaar

31. Tabel 5. Aantal keren dat er per discipline wordt gerefereerd aan de term gehechtheid <18 jaar

32. Tabel 6. Aantal keren dat er per discipline wordt gerefereerd aan de term gehechtheid >18 jaar

33. Samenvatting resultaten onderzoek • Uit het onderzoek komt naar voren dat de rapporteurs bij jeugdigen meer gericht zijn op gehechtheidfactoren dan bij volwassenen. Dit geldt zowel voor de jeugdigen zelf als voor de verzorgers, meestal de ouders. • Psychiaters zijn meer geneigd dan psychologen termen als gehechtheid te gebruiken. Dit geldt alleen voor jeugdigen. Bij volwassenen denken beide disciplines amper aan gehechtheid. • Psychologen benoemen iets meer dan psychiaters de achtergrondfactoren die met gehechtheid te maken hebben. Mogelijk hebben psychiaters wat meer oog voor het individu en de psychologen wat meer oog voor de omstandigheden.

34. P.J. onderzoek Relationeel vragen, luisteren en noteren naar hoe er over gehechtheidrelaties wordt gesproken. Coherentie, specificiteit, defensiviteit (third ear and eye) • Opvoedingssituatie feitelijk en b.v. 5 kenmerken relatie met moeder en 5 met vader → met wie de sterkste band? • Emotioneel overstuur en ziek zijn? → reactie zelf en ouders • Vroegste herinnering dat ouders niet bij je waren? • Afgewezen gevoeld door ouders? • Als kind angstig of ongerust? • Dreigen ouders met straffen. Gestraft? Hoe? • Ervaringen met ouders invloed op jou? Belemmerend? • Verklaring voor wat ouders deden? • Belangrijke mensen in kindertijd overleden? • Andere ingrijpende gebeurtenissen? • Als ouders nog leven. Hoe is nu contact? • Contact met eigen kinderen? • Wat zou je je kinderen over 20 jaar willen toewensen? • Wat zou je je (denkbeeldige) kind willen leren vanuit je eigen opvoeding?

35. Ook niet zo Niet zo

36. Maar zo! Spiegelen met mentaliseren Info: anne@berg-op.nl