1 / 17

Anna Zdun Warszawa 20.09.2012

Zdarzenia niepożądane w praktyce pielęgniarki anestezjologicznej i intensywnej opieki. Szukanie winnych czy rozwiązań?. Anna Zdun Warszawa 20.09.2012. Trochę historii…. Lata 70-te XXw- pojęcie ryzyka i zarządzania ryzykiem w medycynie

Download Presentation

Anna Zdun Warszawa 20.09.2012

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Zdarzenia niepożądane w praktyce pielęgniarki anestezjologicznej i intensywnej opieki.Szukanie winnych czy rozwiązań? Anna Zdun Warszawa 20.09.2012

  2. Trochę historii…. Lata 70-te XXw- pojęcie ryzyka i zarządzania ryzykiem w medycynie 1999r- Badania naukowe w obszarze ryzyka w medycynie w USA i raport Narodowego Instytutu Zdrowia

  3. 2005r- Warszawa, konferencja „Bezpieczeństwo pacjenta jako wyzwanie europejskie” 15.12.2008r- Komunikat Komisji do Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie bezpieczeństwa pacjentów, w tym profilaktyki i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną.

  4. ZDARZENIE NIEPOŻĄDANE TO SZKODA WYWOŁANA W TRAKCIE LUB W WYNIKU LECZENIA , NIE ZWIĄZANA Z NATURALNYM PRZEBIEGIEM CHOROBY LUB STANEM ZDROWIA PACJENTA.

  5. ZALECENIA KONSULTANTA KRAJOWEGO W DZIEDZINIE PIELĘGNIARSTWA DLA DOBREJ PRAKTYKI PIELĘGNIARSKIEJ Bezpieczny Szpital – Bezpieczny Pacjent 4.07.2011r. ZARZĄDZANIE RYZYKIEM ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH PROJEKT BEZPIECZNEJ PRAKTYKI MEDYCZNEJ Ustawa z dnia 15.04.2011 r o działalności leczniczej

  6. Dlaczego się tym zajmujemy? • Bezpieczeństwo pacjenta • Poprawa jakości opieki • Analiza i poszukiwanie obszarów wrażliwych • Wytyczne i rekomendacje • Sprawy sądowe

  7. Jak jest skala zjawiska? • W Polsce –20-30 tys, brak szczegółowych danych • WHO- 10% hospitalizowanych • Komisja Europejska – 8-12% hospitalizowanych • USA 6,3mln udokumentowanych przypadków (raport Society of Actuaries 2010) - 7% poszkodowanych w leznictwie szpitalnym - 2500 zgonów - 1,5mln błędów medycznych

  8. Dlaczego tak się dzieje? • Przeciążenie pracą • Zła organizacja pracy • Czas pracy • Liczba i kwalifikacje personelu • Świadomość personelu • Przestrzeganie zasad dobrej praktyki

  9. Co nam się może przytrafić najczęściej? Katalog rejestru PTPAiIO • Niewłaściwy pacjent • Odcewnikowa infekcja łożyska naczyniowego • Zakażenie układu moczowego związanego z utrzymaniem cewnika w pęcherzu moczowym • Odrespiratorowe zakażenie układu oddechowego związanego ze stosowaniem wentylacji mechanicznej i instrumentacji dróg oddechowych

  10. Komplikacje związane z toaletą jamy ustnej, rurki intubacyjnej/ tracheotomijnej • Wypadnięcie z łóżka • Komplikacje dla pacjenta spowodowane nieprawidłowym przemieszczaniem pacjenta • Obcogrupowe przetoczenie krwi/ osocza • Komplikacje związane z podawaniem leków • Zachłysnięcia

  11. Komplikacje związane z trudnymi drogami oddechowymi • Komplikacje związane ze sprzętem • Zachowania i relacje interpersonalne • Komplikacje związane z organizacja pracy

  12. Na czym mają polegać działania zapobiegawcze? • Raportowanie zdarzeń niepożądanych • Analiza • Szukanie rozwiązań • Szkolenia, szkolenia, szkolenia ……

  13. Rola kadry kierowniczej • Tworzenie katalogu ZN • Stwarzanie czytelnego systemu raportowania ZN • Szkolenia podległego personelu • Zapewnienie wsparcia pracownikowi • Zespoły do spraw analizy zgłoszonych przypadków • Szukanie rozwiązań • Wdrażanie zaleceń, standardów, wytycznych • Kontrola wykonania

  14. Dlaczego tak trudno się przyznać? • Obawa przed napiętnowaniem/konsekwencjami • Brak znajomości tematu

  15. Rejestr- nie bójmy się? • Pozwala monitorować sytuacje nieprzewidziane • Daje materiał do analizy • Pozwala zwiększyć czujność w newralgicznych obszarach • Stymuluje do wdrażania zasad postępowania • Paradoksalnie może być bronią w procesach sądowych

  16. Przyszłość- co nas czeka i od czego zależy? „Każda idea - dobra czy zła - zaczyna istnieć dopiero wtedy, kiedy próbujemy wprowadzić ją w życie”. Paulo Coelho

  17. DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

More Related