Download
1 / 36
370 likes | 689 Views
ACETAMINOPHEN. استامینوفن یک داروی سنتتیک و غیر مخدر می باشد که از P -امینوفنل مشتق می شود . استامینوفن ( Paracetamol, tylenol )در سال 1877در دانشگاه جان هاپکینز کشف شد. پ در سال 1950 در امریکا به جای انالوگ نفروتوکسیک ان (فناستین) به کار رفت.
E N D
استامینوفن یک داروی سنتتیک و غیر مخدر می باشد که از P-امینوفنل مشتق می شود . • استامینوفن (Paracetamol, tylenol)در سال 1877در دانشگاه جان هاپکینز کشف شد. • پ • در سال 1950 در امریکا به جای انالوگ نفروتوکسیک ان (فناستین) به کار رفت. • در سال 1966نخستین caseهپاتیک نکروزیس متعاقب overdoseاستامینوفن گزارش گردید.
یک داروی ضد درد وتب ولی فاقد خاصیت ضد التهابی وضد پلاکتی می باشد. • این دارو یک مهار کننده ضعیف سیکلواکسیزنازدر بافت های محیطی است و لذا فاقد اثر ضد التهابی می باشد. • استامینوفن ممکن است مهار کننده قوی تر پروستاگلاندین درCNS باشد که سبب اثر ضد درد و ضد تب ان می شود. • به عنوان جانشین اسپرین به خصوص در بیماران مبتلا به عفونتهای ویروسی • (مصرف اسپرین توام با خطر سندرم ری است)و بدون عوارض تحریکات GI و بدون اثر بر کواگولاسیون اسپرین می باشد.
pathophysiology • عمل ان از طریق مهار سنتز پروستاگلاندین می باشد. • استامینوفن به سرعت و به طور کامل از دستگاه گوارش جذب می شود و پیک درمانی ان طی 1ساعت رخ می دهد و در overdose طی 4ساعت در پلاسما به پیک می رسد . • نیمه عمر دفعی دارو در دوز درمانی 2تا 3ساعت ولی درoverdose به بیش از 12ساعت هم می رسد.
پلاسما پروتئین باندینگ :25% تا 50% حجم توزیع ان:0.75 تا 1.0 L/Kg • به طور طبیعی حدود 90% از دارو توسط کبد به متابولیت های غیر توکسیک سولفات یا گلوکورونید تبدیل • می شود. • مسیر سولفات شدن در کودکان زیر 12 سال غالب است ولی در بالغین مسیر تبدیل ابتدا گلوکورونید است (60%) • مقدار دفع شده ادراری بدون تغییر ان کمتر از 5% • می باشد.
مقدار کمی(حدود 10%)بوسیله سیتوکروم P450 به متابولیت سمی N-actyl-parabenzoquinonemine (NAPQI)تبدیل می گردد. • در دوزهای درمانی این متابولیت توکسیک توسط گلوتاتیون سریعا دتوکسیفیه و خنثی می شود.
در اوردوز ذخایر گلوتاتیون بدن کاهش می یابد وقادر به خنثی کردن کامل NAPQI نمی باشد لذا این متابولیت سمی منجر به اسیب هپاتوسیتها ونکروز مرکز لبولی کبد می شود. • ریسک فاکتورهایی که باعث افزایش توکسیسیتی کبدی میگردد: • مصرف طولانی مدت داروهای القا کننده انزیمی کبد مثل :ایزونیازید – ضد تشنج ها • افراد الکلی • بیماران با ذخایر پایین گلوتاتیون (اختلالات تغذیه ایی-سوجذب-HIV-CF)
حداقل دوز توکسیک در اطفال 150 mg/kg ودر بالغین 7.5g ذکر شده است ولی در اغلب بیماران دوز هپاتوتوکسیک که مبنای شروع درمان واستفاده از انتی دوت می باشد 150mg/kgمی باشد. • در بیماران با ریسک فاکتورهای ذکر شده دوز توکسیک پایین تر و 75mg/kg در نظر گرفته می شود.
علایم مسمومیت حاد در مسمومیت حاد با استامینوفن بر اساس مدت زمان سپری شده از مصرف دارو مسمومیت به چهار مرحله تقسیم می شود: • مرحله اول(نیم تا 24ساعت بعد از مصرف): • LFT نرمال است و علایم شامل بی اشتهایی-استفراغ- تعریق – احساس ناخوشی(Malaise) • مرحله دوم(24تا72ساعت):تندرنس بر روی کبد و درد شکمی –ممکن است تست های کبدی غیر طبیعی باشد.
مرحله سوم (72تا 96 ساعت بعد ازمصرف): حداکثر ابنرمالیتی در تست های فانکشن کبدی معمولا در روز سوم دیده می شود(NAPQI باعث سنتری لوبولار هپاتیک نکروزیس می شود .) • نکروز کبدی واختلال انعقادی مستقر می گردد. • تهوع و استفراغ مجددا ظاهر می شود. • زردی و انسفالوپاتی –نارسایی کبدی ممکن است ایجاد گردد و نارسایی کلیه و اسیب میوکارد غالبا وجود دارد. • کما و مرگ ناشی از نارسایی کبدی ممکن است ایجاد گردد.
وقتی ذخیره گلوتاتیون پایین بیاید: • (30% ذخیره نرمال) NAPQIبا سلولهای هپاتیک باند شده ونکروز بافتی می دهد. سن- وضعیت تغذیه ایی- و همراهی با داروهای دیگر بر روی اثرات سیتوکروم اکسیدازP450 تغییرات ایجاد کرده و سبب ظهور هپاتوتوکسیسیتی می شود.
هپاتیت فولمینانت در مسمومیت شدید از روز سوم تا ششم اتفاق می افتد. • با ایکتر – انسفالوپاتی – افزایش ICP-DIC -خونریزی-هایپرونتیلاسیون–اسیدوز- هایپو گلیسمی و renal failer خود را نشان میدهد که مورتالیتی ان 50% می باشد. Survival هپاتیک failer در مسمومیت با استا مینوفن به سن استفاده از NAC و درجات انسفالوپاتی بستگی دارد. • درمان نارسایی کبدی در انها پیوند کبد می باشد.
در این مرحله چنانچه نشانه های زیر باشد پروگنوز بد است: • ph<7.30 علیرغم اصلاح همودینامیک 2 PT>100 • cr>3.3 و انسفالوپاتی درجه 3 یا 4 4 PT غیر طبیعی که در روز چهارم در حال افزایش است.
مرحله چهارم: • ( 4روز تا 2 هفته بعد از مصرف) اگر بیمار از مرحله سوم جان سالم بدر ببرد غالبا اسیب کبدی به طور کامل بهبود می یابد واختلال مزمن کبدی ناشی از استامینوفن گزارش نشده است.
اثرات مسمومیت استا مینوفن در ارگانهای مختلف : • اثرات رنال: نارسایی رنال در حدود 1% بیماران با مسمومیت با استامینوفن گزارش شده • -الیگوریک رنال فیلر می تواند در 24 تا 48 ساعت اول بروز کند واغلب با درد پشت هماچوری میکروسکوپی و پروتئینوری خود را نشان می دهد. • استامینوفن : نفروپاتی analgesic و نارسایی کلیوی (بیماری کلیوی) end stage را هم می تواند سبب شود. • پاپیلری نکروزیس هم گزارش شده است.
اثرات کاردیوواسکولر: • تغییرات میوکارد شامل : 1- degeneration چربی میوسیتها 2- نکروز فوکال عضلات میوکارد 3- دیلاتاسیونLV 4 - ساب اندوکاردیال نکروزیس 5- فوکال اینفیلتراسیون نوتروفیلها در میوکارد کاردیومیوپاتی و میوکاردیت هم گزارش شده است.
کاردیو توکسیسیتی ناشی از استامینوفن به ندرت تظاهرات بالینی پیدا می کند. • دیس اریتمی ها و سایر ابنرمالیتی های ECG در بیماران کومای هپاتیکی ناشی از استامینوفن رخ میدهد ولی تغییرات موج ST-T در بیماران غیر انسفالوپاتی به ندرت دیده می شود.
اثرات پانکراس: • دوز استامینوفن در حد کمتر از 9.75 gr با پانکراتیت در ارتباط است. • در بعضی دوزها هایپر امیلازمی دیده میشود .
واکنش allergicدر استامینوفن نادر است. • اغلب در خلال ساعات اولیه درمان رخ می دهد و در پوست دیده می شود که شامل : بول – اگزما – کهیر- درماتیت اکسفولیاتیو میباشد. • برونکواسپاسم و کهیر در کودکان و بزرگسالان دیده شده است. • واکنش انافیلاکتوئید وابسته به دوز با علایم استفراغ و اسهال خارش وکهیر و angioedema دیس پنه و هایپو تنشن نیز گزارش شده است.
اثرات خونی : • در ارتباط با نکروز کبدی مشکلات انعقادی پدید می اید. • ترومبوسیتوپنی وابسته به دوز درمانی هم گزارش شده است.
در افراد الکلی مزمن کاهش گلوتاتیون ریسک هپاتوتوکسیسیتی را افزایش می دهد. • توکسیسیتی کبدی و رنال توبولرنکروزیس در الکلی ها با دوز روزانه 4تا 6 گرم و طی 3 تا 4 روز هم دیده شده است.
مسمومیت مزمن • نادر است • در بیمارانی که دوزهای بالای استامینوفن را در طی یک فاصله زمانی مصرف می کنند ممکن است دیده شود. • این حالت بیشتر در بیماران با خطر بالا دیده می شود مثل: -بیماران تحت درمان با داروهای القا کننده انزیمی -AIDS و... • علایم مسمومیت عبارتند از: بی اشتهایی استفراغ - خواب الودگی- حرارت پایین بدن هپاتومگالی و اولیگوری
مادر و جنین هر دو در معرض هپاتوتوکسیسیتی هستند چون استامینوفن (نه متابولیتهای ان) از جفت عبور می کنند. • استامینوفن در دوران بارداری در گروه B از جهت ریسک فاکتوری قرار می گیرد.
ارزیابی وتشخیص • تشخیص بر اساس شرح حال و معاینه بالینی مطرح می شود. • استامینوفن بوسیله ایمونو اسی اندازه گیری میشود. • اندازه گیری سطح سرمی 4 تا 24 ساعت بعد از مصرف و تفسیر ان بر اساس نوموگرام Rumack-Matthew • سایر ازمایشات: CBC- BUN – Cr - وسایر الکترولیتها -گلوکز (ممکن است هیپوگلیسمی وجود داشته باشد) -SGOT-SGPT-PT و بیلی روبین - امیلازسرم (ممکن است به علت پانکراتیت افزایش یافته باشد ) ABG-ECG- chest x Ray-
درمان • اقدامات اولیه و در صورت لزوم CPR را انجام دهید . • راه هوایی را برقرار کرده و در صورت لزوم از تهویه کمکی استفاده کنید. • IV lineبرقرار واختلال اب و الکترولیت را اصلاح نمایید. • در صورت بروز اختلالات انعقادی حسب مورد از FFP و تجویزVit K استفاده کنیدو از انجایی که اندازه گیری PT در تعیین شدت و پروگنوز مسمومیت کاربرد دارد بهتر است حتی المقدور از FFP و Vit k استفاده نشود مگر خونریزی فعال وجود داشته باشد.
در ساعات اولیه مسمومیت شارکول فعال و gastric washing کمک کننده است. • دوزشارکول1 gr/kg می باشد. • بعد از1-2 ساعت شارکول فعال وgastric washing چندان موثر به نظر نمی رسد.
بعد از 4 ساعت اولیه و باتوجه به سطح سرمی استامینوفن (براساس منحنی نوموگرام)که درحد مسمومیت باشد ازNAC استفاده میکنند. • البته دوز NAC (انتی دوت ان) بر اساس سطح سرمی استامینوفن نیست. • NACماگزیمم حفاظت در برابرهپاتوتوکسیسیتی کبدی را طی 8 تا 12 ساعت اول مسمومیت استامینوفن دارد ولی تا 16 ساعت هم کاهش مرگ ومیر می دهد.
N-ACETYLCYCTEINE • یک عامل موکولیتیک است و در کبد به عنوان جانشین گلوتاتیون عمل نموده ودر مسمومیت از تولید متابولیت سمی ان جلوگیری می کند . • در نوموگرام روماک و ماتیو سطح سرمی استامینوفن پتانسیل هپاتوتوکسیسیتی را نشان می دهد. • اگر سطح استامینوفن بالای Lower line باشد: حدود 60% شانس نارسایی شدید کبدی وجود دارد.
اگر سطح سرمی مقدور نباشد و بیمار بیشتر از • 150 mg/kg و در افراد با ریسک بالا بیشتر از 75mg /kg استامینوفن مصرف کرده باشد: از NAC استفاده می کنیم. • در فاصله بین 4تا 24 ساعت پس از مصرف استامینوفن بر اساس نوموگرام اگر سطح پلاسمایی ان بالاتر از سطح مسمومیت باشد ازNAC استفاده می کنیم. • اگر مسمومیت حاد شناخته شده وجود داشته باشد ولی زمان مصرف استامینوفن مشخص نباشد NAC استفاده می شود. • اگر بیمار بعد از 48 ساعت بیاید و انزیم های کبدی نرمال باشد NAC نمی دهیم ولی اگر افزایش داشته باشد NAC می دهیم.
در اوردوز احتمالی حاد که انزیم های کبدی (ALT-AST) افزایش یافته باشد نیز از NAC استفاده میشود. • در مسمومیت تک دوز و حاد استامینوفن چنانچه بیماردر فاصله بین 24 تا 36 ساعت بعد از مصرف مراجعه کند صرف نظر از سطح پلاسمایی استامینوفن و سطح انزیم ها NAC تجویز می گردد. • در مصرف استامینوفن با دوزهای مکرر اگرALT وAST غیر طبیعی باشد NAC تجویز می گردد چنانچه ALT وAST نرمال و سطح استا مینوفن غیرقابل دیتکت باشد نیاز به تجویزNACنیست.
روش استفاده 1- روش خوراکی: Stat:140 mg /kg سپس :70 mg/kg هر 4 ساعت برای 17 دوز. در داخل اب یا اب میوه رقیق شده و با غلظت 5% به بیمار تجویز می شود. • 2 - تزریقی - روش 48 ساعت : stat 140 mg/kg Iv سپس 70 mg/kg Iv هر 4 ساعت برای 12 دوز
عوارض • خوراکی: تهوع – استفراغ - اسهال و راش • وریدی : واکنش allergic از راش ساده تا به ندرت انافیلاکسی • در صورت بروز این واکنش ها اگر خفیف و پوستی باشد: انفوزیون NAC به طور موقت قطع می شود و بعد از تزریق وریدی دیفن هیدرامین ( 20- 50 mg برای بالغین 1-2mg/kg برای کودکان ( میتوان انفوزیون را شروع کرد. • در واکنش های انافیلاکتوئید (هیپوتنشن- برونکواسپاسم –angioedema)NAC قطع شده و درمان انافیلاکسی انجام میشود.
ترانسفوزیون exchange در نوزادی که بوسیله overdose مادر در فاصله کوتاهی از تولد مسمومیت دارد موثر است. • هموفیلتراسیون ارتریو ونوس در موارد هپاتیک نکروزیس به کار می رود اما شواهد کمی از تاثیر ان وجود دارد. • استفاده اول از همودیالیز در مسمومیت با استامینوفن برای درمان نارسایی کلیه ان می باشد. • کلاHemoperfusion نقش موثری در درمان مسمومیت استامینوفن ندارد.
نکاتی در ازمایشگاه • PT بهترین تست برای هپاتیک انسفالوپاتی می باشد. اگرPT بعد از 4 روز در حال افزایش باشد پروگنوز بد است. • برای PT>1.5 برابر نرمال ویتامین K می دهیم و در 3 برابر نرمال FFP هم می دهیم . • هموگلوبین و گایاک تست برای GI bleeding اندازه گیری شود.
امیلاز بالا در پانکراتیت وfibrinogen پایین در DIC دیده می شود. • هایپرلاکتاتمی و ترومبوسیتوپنی در موارد شدید دیده می شود. • کاهش پلاکت در خلال نارسایی کبدی رخ می دهد. • باید نرمال هیدریشن برقرار شودو از forced diuresis پرهیز کنیم. • لاکتولوز و انما در درمان انسفالوپاتی بیماران کمک کننده است. • ادم مغزی یک علت major در مرگ بیماران هپاتیک انسفالوپاتی می باشد که با محدودیت مایع و مانیتول می توان از ان جلوگیری کرد.
درود بر شما 37
