Sue a alto, Atr vete a equivocarte

1. Sue�a alto,Atr�vete a equivocarte! Dr. Pedro Pablo Paredes Actual�zate con Lilly Restaurant Vesuvio II Enero 26, 2006

2. Encuesta realizadaNoviembre 16 y 17 2005 V�a internet, tel�fono, celular Muestra: 20 psiquiatras dominicanos Sexo: 2 femeninos 18 masculinos Ubicaci�n 16 Santo Domingo 4 Regional Norte 100% activos

3. 1. Importancia de los s�ntomas diagn�sticos

4. 2. Entidad para el diagn�stico diferencial

5. 3. Medicamento m�s utilizadoen la fase aguda

6. 4. Combinaci�n de f�rmacos

7. 5. Preferencia de at�picos en fase man�aca aguda

8. 6.Primera elecci�n para el cambio en fase man�aca aguda

9. 7. Dosis de at�picos utilizada en fase aguda (Quetiapina)

10. 7. Dosis de at�picos utilizada en fase aguda (Risperidona)

11. 7. Dosis de at�picos utilizada en fase aguda (Olanzapina)

12. 7. Dosis de at�picos utilizada en fase aguda (Ziprasidona)

13. 7. Dosis de at�picos utilizada en fase aguda (Aripripazole)

14. 7. Dosis de at�picos utilizada en fase aguda (Clozapina)

15. 8. Mantiene uso de antipsic�tico despu�s de fase aguda?

17. Puntos a analizar Qu� usamos en la fase man�aca aguda? Cu�l(es) medicamentos preferimos cuando ya hemos hecho una clasificaci�n de la bipolaridad? Si usamos antipsic�ticos en la fase aguda, cu�l y por qu� tiempo? Cu�les son los estabilizadores?

19. COMENTARIOS EN �LA RED��

20. Manuel B. Montes de Oca, MD Fri, 18 Nov 2005 21:49:44 -0600 S�lo un entrevistado consider� suspender el antimaniaco!. No estoy claro si los pacientes se cambiaron a monoterapia con estabilizadores del �nimo luego de resoluci�n de la man�a. Estos resultados son semejantes a lo que veo en los EEUU y sinceramente no entiendo porque. Recientemente trate 8 bipolares en un hospital cr�nico (Bangor, Maine) y todos se manejaron con monoterapia (litio, zyprexa, o lamictal) al momento de d�rsele de alta (ninguno se le di� de alta con risperidona, quetiapina, depakote o ziprasidona). Creo que seguimos confundiendo antiman�acos con estabilizadores del �nimo.

21. Pedro Paredes Viernes, 25 de Noviembre de 2005 10:31 a.m Hola Jos� �ngel. Lo que Manuel dice debe ser en el escenario hospitalario, eso de usar monoterapia en el manejo de la man�a aguda y esperar un nivel adecuado de cada f�rmaco con el paciente atendido por el personal param�dico, etc. En mi opini�n el atiman�aco que se use, que en mi caso es la Olanzapina o la Quetiapina (creo que los at�picos son antiman�acos), los suspendo cuando ha pasado la fase aguda y sigo con los estabilizadores, Lamictal o Valproato a veces Litio. ..

22. Pedro Paredes Viernes, 25 de Noviembre de 2005 10:31 a.m � Me gusta m�s iniciar concomitantemente el antipsic�tico y el estabilizador y seguir luego con el estabilizador.......Pero creo que todo �sto va de acuerdo con el caso que tratemos, con el sitio donde lo tratemos y en los pa�ses del tercer mundo, de la disponibilidad de los f�rmacos......recordemos que muchos de nosotros favorece todav�a el uso de Haloperidol en la fase aguda, en algunos casos alegando que act�a mas r�pido que los at�picos, no creo que haya evidencia muy firme para �sto �ltimo...De todas formas seguiremos encuestando y compartiendo nuestro �Real World"

23. Luis F Ram�rez Viernes, 25 de Noviembre de 2005 02:02 p.m Esta es otra discusi�n interesante ..... eso pasa cuando los tratamientos que tenemos no son espec�ficos ....Recuerdo los tiempos en que trat�bamos pacientes maniaco-depresivos (como los llam�bamos en esos tiempos) con combinaciones de Haldol y Amitriptilina .... que tiempos aquellos .... Luego empezamos a usar el Mellaril ........y las cosas mejoraron incre�blemente cuando el Litio lleg� a estas tierras ..... por all� al principio de los a�os 70. Por ese tiempo los japoneses ya estaban usando la carbamazepina y en la parte final de los 70 vino el se�or Robert Post con aquello de aplicar el "kindling" a los fen�menos bipolares ...Ahora estamos viendo que para que haya una estabilizaci�n de los afectos (mood) debemos tener los sistemas glutamato y GABA controlados ... La dopamina trabaja en aquello de la excitaci�n, la impulsividad, la psicosis ..... etc, etc, etc, ....Les env�o un articulo sobre "mood stabilizers" que pueda ayudar en esta discusi�n ..

24. Jos� A. Savi��n Domingo, 04 de Diciembre de 2005 04:11 p.m. Gracias Pedro, veo pocas contradicciones en lo que planteas t� y lo que plantea Manuel, solo que van por caminos diferentes, en tu misiva t� hablas de tu experiencia cl�nica, la cual salvo en el caso del Valproato sigue los dictados de la FDA. Manuel sigue a rajatabla el librito, el se�alamiento de Manuel es que el consenso de expertos no sigue el librito, como no lo hacen un % importante de los psiquiatras americanos, ese es el se�alamiento de Manuel. Como tu dices muy bien, todos los at�picos est�n aprobados o van a ser aprobados en los pr�ximos meses para man�a aguda, no todos est�n aprobados como estabilizadores. Hay anticonvulsivantes que tienen aprobaci�n para man�a aguda, no as� como estabilizadores. Que critica Manuel? algunas de las respuestas del consensos de expertos. Algunos (entre los que me incluyo) no siempre seguimos 100% el librito, tu Real World es importante, pero la cr�tica de Manuel al consenso de expertos tambi�n.

25. Manuel B. Montes de Oca, MD Viernes, 09 de Diciembre de 2005 09:15 a.m El depakote no es un estabilizador del �nimo, es un antiman�aco (muy bueno por cierto), pero no ha demostrado ser superior al placebo en los estudios (no publicados de la Abbott). Monoterapia con depakote no es una opci�n en mi experiencia personal, avalado por la falta de indicaci�n por la FDA as� como dos estudios hechos por la Abbott.

26. De: mart�n paula ramos Jueves, 15 de Diciembre de 2005 06:32 p.m. A prop�sito de las recomendaciones terap�uticas de los Psicof�rmacos: ANTI PSICOTICOS, ESTABILIZADORES, ANTI CO VULSIVANTES Y ANTI DEPRESIVOS. Los estudios realizados en pacientes bipolares en tratamiento monoter�peutico o m�ltiples no toman en cuenta la edad, sexo, y las cargas gen�ticas, me gustar�a saber si hay algunas experiencias de peso que resalten las respuestas en estos grupos, y tomando en cuentas las presencias de un trastorno del eje II, o por lo menos algunos rasgos, tales de antisocial Vs Man�a,y Paranoides Vs Depresivos, Histri�nicos Vs Man�a, y otros; en mi corta experiencia tengo seguimientos de las respuestas en estos grupos, y de estos tengo hip�tesis:

27. De: martin paula ramos Jueves, 15 de Diciembre de 2005 06:32 p.m. �Sobre respuestas favorable a largo y corto plazos, o sea de buenas respuestas permanente en un per�odo superior a los 12 meses, en bipolares debutantes en man�a con tratamientos de antipsic�ticos at�picos: "Olanzapina - Valproato y mala respuesta en este mismo grupo cuando existen cargas gen�ticas, o rasgos antisociales, histri�nicos, paranoides. Cuando combino los valproatos con risperidona en bipolares cicladores tantos man�acos como depresivos en adultos j�venes o sea menores de 35 a�os, las respuestas satisfactorias a largo plazo son buenas, especialmente cuando psicotizan, en un mayor porcentaje en los varones. Tengo estad�sticas de seguimientos en los bipolares cicladores de mejor respuesta cuando combino Valproato con Litio y un antipsic�tico de dep�sito, con mejor respuesta en el sexo femenino. Me gustar�a intercambiar experiencias sobres seguimientos terap�uticos en bipolares.

28. beattriz pena /RAMON RAVELO Enviado el: S�bado, 17 de Diciembre de 2005 04:24 p.m. Con relaci�n a las opiniones expresadas, estoy de acuerdo con el Dr Montes de Oca. Una cosa es usar la combinaci�n farmacol�gica para yugular un episodio man�aco agudo y otra es mantenimiento para prevenir o espaciar episodios en pacientes bipolares.

29. B�rbara D�az S�bado, 17 de Diciembre de 2005 11:34 p.m Quer�a exponer unos puntos neuropsicofarmac�logicos actuales. Para los efectos de definici�n neurofarmacol�gicas y las nuevas clasificaciones, un estabilizador del estado de �nimo es aquella mol�cula que trate una de las fases de la bipolaridad sin causar que se exacerbe o empeore la otra fase, o sea, que son divididos en los estabilizadores desde arriba de la l�nea eut�mica, los antiman�acos que son el depakote, litio y antipsic�ticos at�picos. Los que estabilizan desde abajo donde es el Symyax, y Lamictal con estudios m�s robustos en la fase depresiva de la bipolaridad, y los de mantenimiento. Por lo cual el Depakote s� es considerado un estabilizador del �nimo�.

30. B�rbara D�az S�bado, 17 de Diciembre de 2005 11:34 p.m � De los antiepil�pticos son aquellos que trabajan m�s en los iones de sodio los que han mostrado eficacia como estabilizadores como lo son el Depakote y el Lamictal. Los que trabajan m�s con los iones de calcio sirven m�s para el dolor y la ansiedad y no han demostrado eficacia o resultados buenos como estabilizadores. El Depakote trabaja con ambos iones por lo cual ha demostrado eficacia en las migra�as. En resumen los estabilizadores del �nimo son los antipsic�ticos at�picos Depakote, Lamictal, Litio y los que vengan por ah�

31. Un poco de humor� Los neur�ticos construyen castillos en el cielo. Los psic�ticos viven en ellos. Los psiquiatras� cobran la renta

32. Pedro Paredes Lunes, 19 de Diciembre de 2005 05:19 a.m Hay opiniones sobre el Valproato como estabilizador, como siempre a favor y en contra. Desde este art�culo en el 1992 hasta los dos �ltimos en el 2005 y sobre todo el consenso de expertos canadiense, muy serio y no influido necesariamente por las farmac�uticas ni el FDA, proponen algunas cosas que me parecen interesante....Pero cada uno le cree a quien quiere en �sto de las investigaciones.

33. Pedro Paredes Lunes, 19 de Diciembre de 2005 05:19 a.m LAMBERT, P. & VENAUD, G. (1992) Etude comparative du valpromide versus lithium dans la prophylaxie des troubles thymiques. Nervure, 5, 57 -65. http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/321/7272/1302 MACRITCHIE, K., GEDDES, J., SCOTT, J., et al (2001) Valproic acid, valproate and divalproex in the maintenance treatment of bipolar disorder (Cochrane Review). Cochrane Library, issue 4. Oxford: Update Software. http://www.update-software.com/abstracts/ab003196.htm BOWDEN, C., CALABRESE, J., MCELROY, S., et al (2000) A randomised placebo controlled 12-month trial of divalproex and lithium in treatment of outpatients with bipolar I disorder. Archives of General Psychiatry, 57, 481 -489 .[Abstract/Free Full�Text] http://archpsyc.ama-assn.org/cgi/content/abstract/57/5/481 Bowden CL, Collins MA, McElroy SL, Calabrese JR, Swann AC, Weisler RH, Wozniak PJ.Relationship of mania symptomatology to maintenance treatment response with divalproex, lithium, or placebo.1: Neuropsychopharmacology. 2005 Oct;30(10):1932-9.Bipolar Disord. 2005;7 Suppl 3:5-69. Related Articles, Links Comment in: Bipolar Disord. 2005;7 Suppl 3:70-2. Bipolar Disord. 2005;7 Suppl 3:73-6. Bipolar Disord. 2005;7 Suppl 3:77-82. Bipolar Disord. 2005;7 Suppl 3:83-6. Bipolar Disord. 2005;7 Suppl 3:87-8. http://www.nature.com/npp/journal/v30/n10/abs/1300788a.html Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and controversies.Yatham LN, Kennedy SH, O'Donovan C, Parikh S, MacQueen G, McIntyre R, Sharma V, Silverstone P, Alda M, Baruch P, Beaulieu S, Daigneault A, Milev R, Young LT, Ravindran A, Schaffer A, Connolly M, Gorman CP; Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments.Department of Psychiatry, University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada. http://counsellingresource.com/medications-research/2005/06/16/canadian-network-for-mood-and-anxiety-treatments-canmat-guidelines-for-the-management-of-patients-with-bipolar-disorder-consensus-and-controversies/

34. Pedro Paredes Lunes, 19 de Diciembre de 2005 05:19 a.m. Since the previous publication of Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines in 1997, there has been a substantial increase in evidence-based treatment options for bipolar disorder. The present guidelines review the new evidence and use criteria to rate strength of evidence and incorporate effectiveness, safety, and tolerability data to determine global clinical recommendations for treatment of various phases of bipolar disorder. The guidelines suggest that although pharmacotherapy forms the cornerstone of management, utilization of adjunctive psychosocial treatments and incorporation of chronic disease management model involving a healthcare team are required in providing optimal management for patients with bipolar disorder. Lithium, valproate and several atypical antipsychotics are first-line treatments for acute mania. Bipolar depression and mixed states are frequently associated with suicidal acts; therefore�

35. Pedro Paredes Lunes, 19 de Diciembre de 2005 05:19 a.m. �therefore assessment for suicide should always be an integral part of managing any bipolar patient. Lithium, lamotrigine or various combinations of antidepressant and mood-stabilizing agents are first-line treatments for bipolar depression. First-line options in the maintenance treatment of bipolar disorder are lithium, lamotrigine, valproate and olanzapine. Historical and symptom profiles help with treatment selection. With the growing recognition of bipolar II disorders, it is anticipated that a larger body of evidence will become available to guide treatment of this common and disabling condition. These guidelines also discuss issues related to bipolar disorder in women and those with comorbidity and include a section on safety and monitoring. Blackwell Munksgaard, 2005

36. Jos� A. Savi��n S�bado, 24 de Diciembre de 2005 11:17 a.m. Gracias B�rbara por tu aporte, desconoc�a ese punto de vista. Lo que pienso es que si estos conceptos son definitivamente validados, casi todos los antiman�acos ser�an estabilizadores y esta distinci�n tendr�a poco inter�s pr�ctico, claro que los antidepresivos nunca ser�an estabilizadores por el problema del switching.

37. Luis F. Ramirez S�bado, 24 de Diciembre de 2005 04:39 p.m. Hace un tiempo les mand� un art�culo reciente publicado en el AJP sobre los "mood stabilizers" y creo que est� un poco en desacuerdo con lo que dice B�rbara ... Creo que ella es una "Stahlinista" de tiempo completo y lo que presenta son las ideas de Stahl que van mas all� de lo que presente el art�culo (personalmente me gusta m�s el articulo ...en referencia a los bipolares le creo m�s a Bauer que a Stahl). Yo personalmente no creo que los antipsic�ticos t�picos o at�picos sean "mood stabilizers" ... Desafortunadamente hay fuerte intereses econ�micos para hacerlos entrar en esta categor�a que en cierto modo no existe ya que no hay una definici�n aceptada por todo el mundo y los organismos de regulaci�n no tienen una definici�n tampoco. ..

38. Luis F. Ramirez S�bado, 24 de Diciembre de 2005 04:39 p.m. �En cuanto a esto de la monoterapia -vs-la politerapia o la polifarmacia (que entre par�ntesis creo que son dos conceptos diferentes y que tampoco est�n bien definidos) hoy en d�a hay una presi�n bastante grande para usar la monoterapia en los pacientes bipolares. Esta presi�n viene siendo sostenida o presionada por evidencias cient�ficas, econ�micas, emocionales ....etc, etc....Una de tantas es de que con la polifarmacia hemos creado otras categor�as fenomenol�gicas que antes no exist�an y que son muy dif�ciles de tratar ( Por ejemplo los cicladores r�pidos ...)

39. B�rbara D�az Sunday , December 25, 2005 7:18 PM Aqui le envi� unas laminillas de Power Point que expresan lo expuesto en un correo anterior de Depakote como estabilizador y el mecanismo de acci�n de antiepil�pticos.

40. Luis Rodr�guez Martes, 27 de Diciembre de 2005 08:44 a.m. Como en muchas otras cosas la sem�ntica es lo que causa confusi�n. Para poder llegar a alg�n acuerdo recomiendo revisar el siguiente art�culo: Mark S. Bauer and Landis Mitchner. What Is a "Mood Stabilizer"? An Evidence-Based Response. Am J Psychiatry 2004 161: 3-18. [Abstract] [Full Text]. Donde se concluye despu�s de evaluar muchas publicaciones que el �nico f�rmaco que satisface un criterio espec�fico como "Mood Stabilizer" es el Litio.

41. D. Chisholm, M. van Ommeren, J. L. Ayuso-Mateos and S. Saxena. Cost-effectivenes of clinical interventions for reducing the global burden of bipolar disorder. Br. J. Psychiatry, December 1, 2005; 187(6):559-567. S. Frangou. Advancing the pharmacological treatment of bipolar depression. Advan. Psychiatr. Treat., January 1, 2005; 11(1):28-37. F. Ovsiew. Antiepileptic drugs in psychiatry. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, December 1, 2004; 75(12):1655-1661. J. A. Mattes. Evidence-based promotion. Am J Psychiatry. October 1, 2004; 161(10): 1928. Art�culos que han citado a Bauer

43. Manuel B. Montes de Oca, MD Martes, 03 de Enero de 2006 08:17 p.m. Los antipsic�ticos at�picos NO son como grupo, estabilizadores del �nimo, y dudo personalmente que lo sean (s� ser�n causantes de discinesias, psicosis de rebote, s�ndrome metab�licos y quien sabe que m�s si se usan cr�nicamente en los bipolares). Olanzapina y aripiprazol tienen indicaci�n para el mantenimiento del bipolar o estabilizadores del �nimo aunque no le dieron este nombre, no se porqu�. Todos los at�picos han demostrado ser antiman�acos en pacientes con s�ntomas moderado a leve, manejados con lorazepam en dosis altas y con un fallo de cerca del 50% de los tratados.

44. Manuel B. Montes de Oca, MD Martes, 03 de Enero de 2006 08:20 p.m. Los antidepresivos son ahora considerados de-estabilizadores del �nimo y su uso se debe evitar o usarse a corto plazo en bipolares no estabilizados.

45. Manuel B. Montes de Oca, MD Martes, 03 de Enero de 2006 08:28 p.m. Tenemos que usar una referencia para poder discutir el tema. La FDA no es perfecta pero est� claro que los estudios m�s amplios en poblaci�n, doble ciega, controlados y sin vicio farmac�utico. La Abbott realiz� dos estudios versus placebo para ser presentados a la FDA y ambos dieron el mismo resultado: no diferencia entre el placebo y el depakote en el mantenimiento de los pacientes bipolares (los estudios est�n engavetados en un escritorio de la Abbott). El depakote s�lo tiene una indicaci�n: man�a y estados mixtos agudos. Su uso m�s all� del cuadro agudo no parece ofrecer ventajas superiores al placebo, y s� muchos efectos indeseados incluyendo rebote. Aunque en tu revisi�n s�lo un psiquiatra parece estar claro acerca del manejo cr�nico, mis respetos y total admiraci�n para ese psiquiatra.

46. Jose A. Savi��n Jueves, 05 de Enero de 2006 06:25 p.m. Luis Rodr�guez (Tampa) cree al igual que el coordinador de la Red que: todo depende de los criterios que tenemos de estabilizador y recomienda la lectura de Bauer reenviamos como prometimos art�culo de Bauer ya que no pudimos pasar completa la misiva de B�rbara por los 4 MB, y no he encontrado forma de reducirla, nos sentimos en deuda con B�rbara porque sus argumentos no han sido pasados completos y con la bibliograf�a de respaldo. Pasaremos su misiva para refrescar el debate.

47. Montes de Oca Martes, 03 de Enero de 2006 08:49 p.m. Lo simplificar� lo m�s posible: Monoterapia con dosis �ptima de sales de litio, lamotrigina, (olanzapina o aripiprazol aunque aprobados tengo experiencia limitada y frecuente aparici�n de cuadro depresivo). Si en monoterapia con estabilizador del �nimo se presenta cuadro man�aco dos opciones: Antipsic�ticos at�picos/t�pico, o �cido valproico, o carbamazepina por 4-8 semanas -luego descontinuar. Agregar otro estabilizador del �nimo. Si en monoterapia se manifiesta una depresi�n mayor: symbiax, otro estabilizador del �nimo o antidepresivo baja dosis por 4-8 semanas y luego descontinuar.

48. Mart�n Paula Ramos Viernes, 06 de Enero de 2006 09:38 a.m. Despu�s de recibir este magnifico debate sobre "Estabilizadores Vs. Anti Man�acos, y respuestas anti man�acos de los anti psic�ticos at�picos puedo llegar a una hip�tesis, que si tendr�a la posibilidades de debatir tomando en cuenta los conceptos nosol�gicos (psicopatol�gicos), y los conceptos definidamente cl�nicos. Es posible, como se infiere en debate, o pol�micas, que los conceptos est�n sujeto al mercadeo de los laboratorios. Por esta raz�n cuando le solicito a la RED, de lo importante que ser�a poder tener estudios no contaminados por el mercadeo de los laboratorios, y definir hip�tesis para un estudio no emp�rico sobre: Bipolaridad y Estabilizadores Vs Anti Psic�ticos, tomando en cuenta: Tratamiento emp�ricos, Nuevas Definiciones Nosol�gicas, Conceptuales, Farmacol�gicas, y Cl�nicas.

49. Manuel B. Montes de Oca, MD Domingo, 15 de Enero de 2006 08:36 a.m. Mart�n, absolutamente de acuerdo con tu hip�tesis. Una cosa es la mol�cula y otra lo que se diga de la mol�cula para ventas. Aqu� es donde la red puede ser importante para aclarar estos conceptos y saber por donde irnos al manejar al paciente.

50. Manuel B. Montes de Oca, MD Viernes, 06 de Enero de 2006 07:22 p.m. Estoy en desacuerdo con B�rbara. Una cosa es efecto antiman�aco y otro efecto preventivo para las man�as o depresiones. Deje afuera los antidepresivos porque la evidencia indica que aunque pueden ayudar en las depresiones pueden complicar el cuadro bipolar precipitando ciclaje r�pido o man�a resistente a estabilizadores.

52. Andrea L�pez Mateo Viernes, 06 de Enero de 2006 08:33 a.m. Quiero opinar sobre la controversia de bipolares. La opini�n de Stalh siempre v�lida no se adec�a totalmente a la cl�nica porque sabemos que nuestro logro debe mantener la eutimia y la profilaxis de nuevas crisis. Por lo cual dividir las mol�culas en "para abajo" o �para arriba" no es suficiente ya que algunos viejos neurol�pticos (por ej la ahora criticada tioridazinaseria un estabilizador ya que saca de la man�a sin dar depresi�n). La realidad a lo que nos enfrentamos en el d�a a d�a es evitar reca�das, para lo cual los antipsic�ticos at�picos, a mi entender son insuficientes. Si bien tengo excelentes respuestas con Symbiax en dosis variables, son pocos los casos en que no he tenido que agregar un estabilizador, que si obviamente elijo seg�n la tasa m�s frecuente del paciente con excelentes resultados con lamotrigina para depresi�n bipolar y valproico para man�a�

53. Andrea L�pez Mateo Viernes, 06 de Enero de 2006 08:33 a.m. �Creo que ser�a interesante que cada uno aportara desde su experiencia si tienen o no pacientes bipolares exclusivamente con at�picos y cual es la experiencia. Obviamente la respuesta terap�utica tambi�n depende de a que tipo de bipolares refiramos y si incluimos o no todo el espectro (si los esquizoafectivos son bipolares en el sentido de Akiskal, probablemente tengan mejor respuesta a at�picos solos, que los DSM criteria). Les env�o en adjunto un resumen que realice para la FLAPB (de la cual soy secretaria cient�fica) sobre una reuni�n que se realiz� en Buenos Aires dependiente de la International Society of Affective Disorders. Saludos y espero poder concurrir a APAL 2006.

54. Manuel B. Montes de Oca, MD S�bado, 07 de Enero de 2006 05:33 p.m. Varias observaciones a las did�cticas slides sobre trastorno Bipolar: La Gabapentina ha sido un fiasco que le ha costado a la Pfizer cerca de 400 Millones de d�lares en devoluci�n de ventas de este producto promocionado para el tratamiento de la man�a. No es superior al placebo en man�a aguda. La Carbamazepina acaba de recibir aprobaci�n de la FDA para el manejo de la man�a aguda, no tiene indicaci�n en la prevenci�n ni estudios s�lidos-queda por investigar. La oxcarbacepina (trileptal) tuvo igual suerte que la gabapentina. Bupropion en Bipolares, otra gran ilusi�n, no ha sido estudiada extensamente y la evidencia es un estudio de 10 pacientes hecho por Glaxo. No ha sido estudiada. El topiramato fall� en Man�a y la Janssen se ha hechado para atr�s en los estudios en los EEUU, observo con sorpresa su promoci�n en Latinoam�rica. En conclusi�n�

55. Manuel B. Montes de Oca, MD S�bado, 07 de Enero de 2006 05:33 p.m. � En conclusi�n, los anticonvulsivantes representan un intento de tomar el mercado del Trastorno Bipolar con resultados desfavorables en general, solo la lamotrigina (estabilizador), el �cido valproico y arbamazepina (antiman�acos) poseen una indicaci�n espec�fica. Zonizamida, levetirazepam y otros las compa��as lo est�n pensando. Me recuerda un psiquiatra americano que me dijo: "Desde Freud los neur�logos han querido dictar el manejo de los pacientes psiqui�tricos y en general han fracasado�.

56. Manuel B. Montes de Oca, MD S�bado, 07 de Enero de 2006 11:42 a.m. Contrario a la opini�n de B�rbara tenemos los estudios de Depakote en la Profilaxis de depresi�n/man�a en estudios doble ciegos controlados con placebo de pacientes bipolares. (Tomado de Bauer, pagina 14) Valproato: Resultados positivos en la profilaxis de episodios man�acos: 30 Resultados negativos en la profilaxis de episodios maniacos: 372 Resultados positivos en la profilaxis de episodios depresivos: 0 Resultados negativos en la profilaxis de episodios depresivos:402 Claramente se observan resultados que indican pobre efecto profil�ctico o Preventivo que categorizan el depakote como un antiman�aco sin efecto estabilizador preventivo. Quiz�s algunos de ustedes est�n sorprendidos de estos resultados cuando en sus mentes hay sugerencias de que si funciona. Esto causo en mi tanto desasosiego que me he dedicado �ltimamente a desenmascarar estas mentiras y sus seguidores.

57. Manuel B. Montes de Oca, MD S�bado, 07 de Enero de 2006 11:42 a.m. �Interesantemente la mayor�a de estudios de olanzapina fueron compar�ndola con el depakote, y como los resultados fueron semejantes - se concluye que ambos son estabilizadores del �nimo. La olanzapina est� aprobada como estabilizador del �nimo y lo respeto pero mi experiencia personal me indica que las depresiones recurren y r�pido por lo que quiz�s su efecto preventivo es v�lido para la man�a pero no tanto para la depresi�n-(el m�s dif�cil problema de los bipolares). Por el otro lado NO RECOMIENDO DESCONTINUAR EL DEPAKOTE EN PACIENTES BIPOLARES SIN PREVIA ESTABILIZACION CON UN ESTABILIZADOR DEL ANIMO. Personalmente he observado un rebote a la disminuci�n r�pida del depakote que sugiere man�a pero si seguimos estrictamente los criterios diagn�sticos, NO LO ES. Es la reaccion fisiol�gica a la descontinuaci�n de un psicotr�pico (exactamente igual a la raz�n por la que la descontinuaci�n abrupta de anticonvulsivantes en pacientes no-epil�pticos puede causar convulsiones).

58. Manuel B. Montes de Oca, MD Martes, 10 de Enero de 2006 08:42 p.m. Gracias Ram�n Ravelo. Lo doloroso es lo frecuente que utilizamos mol�culas sin evidencia de eficacia avalado por informaci�n errada y propagandista de los representantes m�dicos. Es hora de que tomemos m�s en serio los criterios para el uso de psicof�rmacos y balancear m�s eficacia versus efectos colaterales. Hoy vi en Nebraska una bipolar en strattera 80mg, venlafaxina 300mg, trazodona 300mg y clonazepam 4 mg. D�nde est� el estabilizador del �nimo? Por qu� el uso de dos potentes bloqueadores de la recaptaci�n de norepinefrina? Por qu� el insomnio? Por qu� la ansiedad? Por qu� las ideas suicidas? Por qu� la falta de atenci�n y problemas de memoria?, Por qu� los ataques de p�nico/angustia? A prop�sito, la paciente est� hipoman�aca. No me busquen diagn�sticos que los tiene todos - Este cuadro cl�nico es efectos colaterales del uso inapropiado de medicamentos. Pobre paciente, 8 meses en esta situaci�n.

59. Manuel Mota MD Mi�rcoles, 11 de Enero de 2006 09:44 p.m. Gracias por mencionar el tema de los bipolares tomando medicina para ADHD y antidepresivos. Desde el 2005 estoy hospitalizando en el Orlando Regional Hospital System y las cosas que veo dan �ganas de tirarme en el suelo y ponerme a llorar" como dice la vieja canci�n. Gente desesperada porque no pueden detener una mente fuera de control, a una velocidad que no les permite ni hablar claro porque las palabras se les amontan, y tomando Effexor o Strattera. La excusa es que tienen ADHD y una etapa depresiva, adem�s de bipolar y me pregunto, si fueramos internistas, le dar�amos ibuprofen a una persona que tiene �lcera del est�mago porque tambi�n tiene artritis. Dios nos coja confesados!

61. Jos� Zaglul Mi�rcoles, 11 de Enero de 2006 11:16 p.m. He estado siguiendo el debate sobre el uso de estabilizadores del �nimo y sobre cual es el mejor tratamiento para evitar reca�das; ya sea la aparici�n de cuadros depresivos, como de cuadros maniacos, y quer�a hacer una contribuci�n basada en mi experiencia personal. Yo trabajo en un centro de salud comunitario (community mental health center), donde la mayor�a de los pacientes tienen enfermedades mentales que son cr�nicas y persistentes. Donde de 40 a 55 % de los pacientes adultos tiene problemas de abuso de alcohol y drogas, y muchos pacientes no tienen como pagar por las medicinas (en esto no se diferencian de nuestros pacientes en Latinoam�rica). Muchas veces la decisi�n sobre que medicamento usar es basada m�s en cual medicamento el paciente puede pagar o obtener (muestras o programas de ayuda), que en las publicaciones de los estudios cl�nicos. En nuestra instituci�n, hay diferentes grupos de investigadores haciendo estudios de respuesta a f�rmacos (clinical trials). �

62. Jos� Zaglul Mi�rcoles, 11 de Enero de 2006 11:16 p.m. �Muchos de nuestros pacientes no califican para estos estudios, porque la severidad de su enfermedad les impide dar consentimiento para participar en ellos. En estos pacientes, la monoterapia no es una opci�n. El tratar de reducir o eliminar una de las medicinas usadas para estabilizar el paciente una vez que la fase man�aca ha terminado, en muchos casos no es tampoco factible, porque el riesgo de que el paciente se decompense es tan grande, que no es razonable hacerlo. Esta es otra raz�n que contribuye a limitar la participaci�n de estos pacientes m�s severos en los estudios cl�nicos, ya que muchos estudios requieren que los pacientes tengan un per�odo sin medicinas (wash out period), y muchos pacientes no pueden tolerarlo. �

63. Jos� Zaglul Mi�rcoles, 11 de Enero de 2006 11:16 p.m. �Esta limitaci�n para la participaci�n en las investigaciones de pacientes muy complejos, y la inclusi�n de pacientes menos severos o que a penas cumplen criterios diagn�sticos, hace que con frequencia, lo que es descrito en los art�culos de revistas, no correlacione completamente con la pr�ctica cl�nica. En mi experiencia personal, he tenido los mejores resultados usando el Lithio, especialmente en pacientes con historia de cuadros man�acos. He tenido tambi�n buenos resultados con el �cido valproico y la carbamacepina, especialmente en pacientes donde hay un componente agresivo y de violencia o explosividad. Mi experiencia con la lamotrigina ha sido limitada. �

64. Jos� Zaglul Mi�rcoles, 11 de Enero de 2006 11:16 p.m. �A los pacientes les gusta y es bien tolerada, pero toma mucho tiempo para llegar a las dosis terap�uticas y es esencialmente para los bipolares depresivos (Algunos de mis colegas la consideran muy efectiva, pero no en mi pr�ctica). Yo no uso symbyax. Prefiero utilizar cualquier combinaci�n de antidepressivo y at�pico que me parezca adecuada para ese paciente particular, incluyendo la combinaci�n de Prozac y Zyprexa, pero sin la restricci�n de la dosis fija. Uso frecuentemente antipsic�ticos t�picos y at�picos en la fase aguda, y muy frecuentemente los tengo que mantener a largo plazo, usualmente en combinaci�n con el lithio o el �cido valproico.�

65. Pedro Paredes Jueves 12 de Enero de 2006 05:49 a.m Creo que la controversia puede seguir por muchos art�culos m�s, pero podemos decir que hay firmas serias a favor y en contra del Valproato como mantenimiento en bipolaridad. La FDA no puede ser nuestro �nico marco de referencia. Aqu� les env�o puntos a favor y en contra...... Incluyendo la controversia europea y norteamericana, los primeros favorecen al Litio como el mejor en mantenimiento. Lo importante es el mundo real de cada cual y la mejor�a en la calidad de vida de los pacientes. Review Article. Guidelines for maintenance treatment of bipolar disorder: are there discrepancies between European and North American recommendations?. Per Vestergaard. http://www.cnsforum.com/reviewitem/32c7a8a3-e058-4ceb-a2ee-76c9492cbc73/default.aspx

66. Pedro Paredes Jueves 12 de Enero de 2006 05:49 a.m PS: F�jense en el art�culo de Geddes (final) y lo que destaco en rojo. Bipolar disorder�services need to catch up with rapidly developing evidence base John Geddes, professor of epidemiological psychiatry. John Geddes, professor of epidemiological psychiatry1 Este de Geddes bien reciente me parece interesante Lithium also appears to have an antisuicidal effect in mood disorders.w8 More recently, fashion and convenience have lead to an increase in the prescribing of valproate, and the evidence for this drug is now accumulating.4 The BALANCE trial comparing lithium, valproate, and combination therapy with lithium plus valproate is currently under way (http://cebmh.warne.ox.ac.uk/balance/balance1/index.html). In general the long term drug treatment of bipolar disorder is under-researched, and many drugs, particularly antiepileptics and unproved combinations, are used off-licence and with little evidence of efficacy. Psychosocial interventions such as family psychoeducation, cognitive behaviour therapy, and symptom recognition training are promising, although the evidence is still fairly limited.3

67. Manuel B. Montes de Oca, MD Jueves, 12 de Enero de 2006 11:29 a.m. El web de Abbott sobre depakote solo recomienda el uso de depakote en man�a o estado mixto y por 3 semanas. Su uso por m�s tiempo requiere monitoreo regular por el m�dico asi como descartar problemas m�dicos como efectos colaterales (pancreatitis, hiperamonemia, obesidad...) Solo en psiquiatr�a se observan estas cosas. Un medicamento sin indicaci�n ni evidencia de superioridad versus placebo es el m�s utilizado en el manejo de los pacientes bipolares en fase de mantenimiento. Mientras el m�s eficaz en el mantenimiento, sales de litio, apenas se usa.

68. B�rbara D�az 14 de Enero de 2006 12:37 p.m. Aqu� le envi� el consenso Internacional para el tratamiento de el Trastorno Bipolar Depresivo. Esto menciona datos sobre estabilizadores y para el conocimiento de estas gu�as. Creo es bueno compartir estos datos para enriquecernos m�s y tener m�s puntos de vistas y alternativas para el tratamiento efectivo de nuestros pacientes. The message is ready to be sent with the following file or link attachments:Bipolar I Treatment GuidelinesFile: BipolarITreatmentGuidelines.pdf�

69. Pedro Paredes Friday, January 20, 2006 9:14:30 AM Este es mi �ltimo sobre el tema, pues creo que ha sido suficientemente debatido y cada cual seguir� sus propios criterios. En este multic�ntrico europeo se analizan Litio y Valproato en lo que se refiere a costo efecto y suicidalidad. Asumiendo claro est�, que ambos son estabilizadores y por ende profil�cticos....Aunque el Litio parece ser mejor en costo-efecto que el valproato, sobre todo en regiones con pocos ingresos (no se pone en dudas su capacidad como estabilizador) En las regiones de altos ingresos el valproato le saca ventajas..........Ambos reducen el tiempo que el paciente pasa en fase maniaca o depresiva, esto no s�lo se refiere a la soluci�n r�pida de la fase aguda, sino a la eficacia como PROFILACTICOS. Cost-effectiveness of clinical interventions for reducing the global burden of bipolar disorder. Dan Chisholm, PhD.. The British Journal of Psychiatry (2005) 187: 559-567A�o 2005