ADENOİDEKTOMİ TONSİLLEKTOMİ

1. ADENOİDEKTOMİTONSİLLEKTOMİ Dr. Deniz Tuna Edizer

2. ADENOİD • Nazofarenks arka duvarında bulunan üçgen şeklinde lenfoid doku • Embryogenezin 3.-7. ayları arasında oluşur ve hayatın ilk haftalarında bakteriler kolonize olur

3. Adenoidlerin bulunduğu anatomik konum nedeniyle orta kulak, burun ve paranazal sinüsler adenoid hiperplazisinden etkilenmektedir. • Arteriyel desteği eksternal karotisten ayrıca fasiyel ve maksiller arterlerden • Sensoriyel innervasyonu vagus ve glossofarengeustan

4. Adenoid yüzey epiteli: 1-silyalı psödostratifiye kolumnar 2-stratifiye skuamoz 3-transizyonel • Kronik enfeksiyonda : skuamoz epitel oranı atrar (Ag’i işleme) kolumnar epitel oranı azalır (mukosilier klerans)

5. Palatin Tonsiller • Orofarenks lateral duvarında bulunan oval lenfoid dokulardır. • Önde palatoglossus, arkada palatofarengeus, lateralde superior konstriktör kas fasyası bulunur. • Dil tabanında lingual tonsil ile devamlılık gösterebilir

6. Her ne kadar genellikle OF’te bulunsalar da aşırı büyüme sonucu nazofarenkse uzanıp velofarengeal yetmezlik veya nazal obstruksiyon, hipofarenkse uzanıp (daha sık) OSAS oluşturabilirler.

7. Asendan palatin A.-tonsiller A.(Fasiyel A.) • Desendan palatin (Maksiller A.) • Asendan farengeal A. • Dorsal lingual A. (Lingual A.)

8. İnternal karotid A. tonsilin posterolateraline yaklaşık 2 cm uzaklıktadır.Aberran arter lokalizasyonuna dikkat!!!!!!

9. Tonsillerden lenfatik drenaj primer olarak superior derin servikal ve juguler lenf nodlarınadır. • Tonsiller (ve adenoid) afferent lenfatiğe sahip değildir.

10. Tonsilde, parenkimi derin olarak penetre eden 10-20 kadar epitelial invajinasyon bulunur. (KRİPT) • Tonsil ve komşu dokular arasında bağ dokusundan oluşan bir KAPSÜL bulunur. (Tonsiller enfeksiyonun yayılması için engel.)

11. ADENOİD -Nazofarenks -Üçgen şeklinde -Kript sayısı az -3 tip epitel -afferent lenfatik yok -fonksiyon: mukosilier klerans Ag işleme immun cevap -kapsülsüz TONSİLLER -Orofarenks -Ovoid şekil -Kript sayısı fazla -Ag işlemede özelleşmiş yassı epitel -afferent lenfatik yok -fonksiyon: Ag işleme immun cevap -kapsüllü

12. Tonsil ve Adenoidlerdeki Hastalıkların Sınıflandırılması • Enfeksiyon/İnflammasyon Akut adenoidit/Akut tonsillit Rekürren akut adenoidit/tonsillit Kronik adenoidit/tonsillit • Obstrüksiyon Nazofarengeal Orofarengeal • Neoplazi Benign/Malign

13. TONSİL BOYUTU • Evre % 0 fossada 1 <25 2 25-50 3 50-75 4 >75

17. Adenoidektomi Endikasyonları • Obstrüksiyon Kronik nazal obstr oluşturan adenoid hiperplazisi Uyku apnesi/Büyüme geriliği Cor pulmonale Yutma/Konuşma problemleri Dar havayoluna neden olan orofasiyel anormallikler • Enfeksiyon Rekürren/Kronik adenoidit Effüzyonlu rekürren/kronik OM KOM • Neoplazi şüphesi

18. Tonsillektomi Endikasyonları • Obstrüksiyon Obstrüksiyon oluşturan tonsil hiperplazisi Uyku apnesi/Büyüme geriliği Yutma/Konuşma problemleri Dar havayoluna neden olan orofasiyel anormallikler • Enfeksiyon Rekürren/Kronik tonsillit Tonsillit ile beraber peritonsiller abse akut havayolu obstrüksiyonu kardiak valf hastalığı Persistan tonsillit ile beraber persistan boğaz ağrısı hassas servikal LN halitozis Tonsillolitiazis Risk altındaki çocukta medikal tedaviye cevap vermeyen Strep. taşıyıcılığı • Neoplazi şüphesi

19. Peritonsiller Abse • Peritonsiller Weber glandının enfeksiyonu • Büyük çocuklar, adolesan, erişkin • Peritonsiller kabarıklık + tonsilin medial ve inferiora yer değiştirmesi

20. Unilateral Hiperplazi

21. PRE-OP Değerlendirme • Dental konsültasyon • Uyku çalışmaları • Kardiak değerlendirme • Hemostaz testleri (plt#,PT,PTT,KZ) • Down sendromu -%10 atlantoaksiyel laksite -büyük dil,küçük mandibula -kardiak hastalık

22. Anksiyeteyi azaltmak için çocukların cerrahi öncesi ameliyathaneyi ziyaret etmesi gerekebilir. • OSAS, ciddi medikal problem, nörolojik gerilik veya kraniofasiyel anormalliği bulunan çocuklar için postop YBÜ gerekmektedir. • OSAS ‘ı olan çocuklarda narkotik premedikasyonlar engellenmelidir.

23. CERRAHİ • Uygun görüntü için alın ışığı • Hasta Rose pozisyonunda (Down send.) • Uygun boyutlarda ağız ekartörü • Hipofarenkse ıslak gaz • Yumuşak damak retraksiyonu için plastik kateter kullanımı

24. Adenoidektomi • Damağın inspeksiyonu ve palpasyonu: submukozal yarık bifid uvula zona pellusida sert damakta çentik

25. Adenoidektomi • Nazofarenksin ayna ile inspeksiyonu: adenoid boyutu pulsasyon aberran İKA

26. Adenoidektomi • 1-Primer adenoidektomi • 2-Sekonder (Revizyon) adenoidektomi • 3-Parsiyel superior adenoidektomi velofarengeal yetersizlik riski olanlar için

27. Adenoidektomi • Adenoid küret yardımıyla alınır. • Östaki tüpü orifislerine ve koanaya zarar vermemek gerekir.

28. Adenoidektomi kontraendikasyonlar • Yarık damak • Akut adenoidit • KV, pulmoner hst. – DM • Kanama diatezi

29. Damak yarığı ve velofarengeal yetmezlik adenoidektomi için rölatif kontraendikasyonlardır.Bu durumda parsiyel superior adenoidektomi daha uygundur.

30. Tonsillektomi • Tonsillektomi potansiyel morbidite ve mortalitesi ile major bir cerrahidir. • Tonsillektomi ‘soğuk’ disseksiyon tekniği, ‘sıcak’ elektrokoter tekniği, lazer, mikroskopik bipolar koter ile yapılabilir.Subkapsüler planda dikkatli disseksiyon ve hemostaz kontrolü tüm tekniklerin ortak özelliğidir.

31. Tonsillektomi • Tonsilin üst kutpu Allis klampi ile mediale çekilir. • Ön plika mukozasına insizyon yapılır ve tonsil kapsülü saptanır. Tonsil mediale çekilerek disseksiyona subkapsüler planda devam edilir.

32. Tonsillektomi

33. Tonsillektomi Ans ile tonsilin alt kutuptan bağlantısı kesilir.Bu işlem sırasında kanama ortaya çıkabilir ki bu birkaç gaz ile kontrol edilebilir.

35. Tonsillektomi kontraendikasyonları • Kanama diatezi • Akut tonsillit (kanama) • > 65 yaş • Önceki genel anestezi problemleri • Aşırı obezite • Sistemik hastalıklar

36. Adenoidektomi komplikasyonları • Kanama • Adenoidin yeniden büyümesi • Hipernazalite (ağrı / velofarengeal yet.) • Atlantoaksiyel subluksasyon • Dental hasar • Nazofarengeal stenoz • Östaki tüpü hasarı • Lingual sinir felci

37. Tonsillektomi Komplikasyonları • Kanama • Dehidratasyon • Havayolu obstrüksiyonu • Postobstruktif pulmoner ödem • Atlantoaksiyel subluksasyon • Dental hasar • Orofarengeal stenoz • Lingual sinir hasarı

38. Yaygın Postop Komplikasyonlar • Boğaz ağrısı • Kulak ağrısı • Ateş • Dehidratasyon • Yumuşak damak ve dental travmalar

39. KANAMA • Primer(ilk 24 sa.)/Sekonder(7-10.günler) • Primer---yetersiz hemostaz,VD,sutur açılması Sekonder---yiyecek travması • >20 y’de artmış risk • Önlenmesi için ilk şart uygun planda disseksiyondur • İntraoperatif kanama:genelde koagulopati nedeniyle.Adenoidektomide yetersiz küretaj

40. KANAMA • Kompresyon-koter-bağlama • Bizmut subgallat+adrenalin • Surgicell • Aviten (mikrofibriller kollajen hemostat) • Gümüş nitrat • Kriyocerrahi • ECA bağlanması---anjiografi

41. Havayolu obstrüksiyonu ve Postop Pulmoner Ödem • Havayolu obstrüksiyonu dil,damak ve NF’te ödeme bağlıdır.Steroid gerekebilir. • Pulmoner ödem uzun süreli havayolu obstrüksiyonu olanlarda görülür. İntratorasik venöz basınç intraalveoler alanda transüdasyona neden olur.

42. Velofarengeal Yetmezlik • Primer olarak adenoidektomi sonrası • Hipernazal konuşma, nazal regurjitasyon • Yumuşak damak inspeksiyonu,palpasyonu • Nazofarengoskopi, floroskopi • Hipernazal konuşma ağrıya bağlı sıkça görülmektedir.Persistan hipernazalite nadirdir(VFY).

43. Nazofarengeal Stenoz • Nazofarenkste mukozal hasar • Akut farenjit, sinuzit • Waldeyer halkası lokalizasyonunda halkasal bir kontraktür • Uvuladan, NF arka duvarına uzanan skar (ayna/ fleks. nazofarengoskopi) • Deri/mukozal flepler, skar insizyonları

44. Postop Bakım • Antibiotik • 1 hf. ağır aktiviteden uzak durmak • 1 hf. kadar yumuşak diet • Analjezi –parasetamol

45. Postop ilk gün taburcu edilmemesi gereken durumlar • OSAS veya kraniofasiyel sendromlar • Bulantı, kusma • 3 yaşın altı çocuklar • Hastaneye 60 dk.dan uzakta oturanlar • İhmal riski • Down sendromu, astım, DM • Kanama diatezi

46. TEŞEKKÜRLER