Birinci Basamakta Gebe Takibi

1. Birinci Basamakta Gebe Takibi Dr.Çağatay SAVAŞHAN

2. Prenatal takip ana hedefleri: • Anne ve fetusun sağlık durumunun tanımlanması • Gebelik yaşının saptanması ve fetal gelişiminin izlenmesi • Komplikasyon riskindeki hastaların tanımlanması ve risklerin azaltılması • Problemlerin önceden tahmin edilip önlenmesi • Gebenin eğitilmesi ve öneriler

3. İlk prenatal bakımın temelini iyi bir hikaye, fizik muayene ve obstetrik muayene oluşturur. • Hikayede; • Kaçıncı gebelik? • Daha önce riskli gebelik var mı? • Gebelik haftasının ne olduğu? • Tahmini doğum tarihi?

4. Naegele kuralı: • Son adet tarihine 7 gün eklenip, 3 ay çıkartılarak elde edilir. • Normal gebelik süresi 280 gündür ~ 40 hft.

5. Fizik muayene ve obstetrik muayene: • Fizik muayenede; kan basıncı, kilo ölçümü, uterus yüksekliği, leopold manevralarıyla fetusun duruşu, fetal kalp sesleri dinlenir. • Terme yakın vajinal muayene ile biskop skoru ve pelvisin durumu saptanır. • PAP smear • Kanam, vajinadan sıvı gelmesi, disüri şikayetleri sorgulanmalıdır

6. Gebelikte Fundus Yüksekliği • Aydan sonra pubis üzerinde yükselmeye başlar • Ayda umb Fizik muayene ve obstetrik muayene: • Fizik muayenede; kan basıncı, kilo ölçümü, uterus yüksekliği, leopold manevralarıyla fetusunduruşu, • Terme yakın vajinal muayene ile biskop skoru ve pelvisin durumu saptanır. • Kanam, vajinadan sıvı gelmesi, disüri şikayetleri sorgulanmalıdır ilikus ile symfisis pubis arasındadır • Ayda umbilikus seviyesinde • Ayda umbilikus ile sternum arasındadır • Ayda sternumun 4 parmak altındadır • Ayda sternuma dayanır • Ayda sternumun 2 parmak altındadır

7. Leopold Manevraları 1.Leopold manevrası 2.Leopold manevrası

8. 3.Leopold manevrası 4.Leoplod manevrası

9. Prenatal tarama amaçlı tetkikler: • Hb, Htc, glikoz, idrar analizi ve tekrarları • Rh uyuşmazlığı açısından değerlendirme • Üçlü tarama • Amniosentez • Korion villüs biyopsisi • USG • Gestasyonel diyabet açısından değerlendirme • Tansiyon takibi • Enfeksiyon açısından değerlendirme

10. İdrar analizi • Disptik ile üriner analiz erken preeklampsili gebede proteinüri için güvenilir test değildir • 24 saatlik idrarda protein atılımına bakmak altın standarttır. • İdrar tetkikine göre bakteri ve lökosit görülmesi asemptomatik bakteriüri erken doğuma ve pyelonefrite neden olabilir, idrar kültürü yapılıp uygun antibiyotik başlanmalıdır.

11. Hb, Htc takibi • Tüm gebeler anemi için Hb, Htc düzeyleri 1.prenatal vizitte taranmalıdır. • Fe eksikliği anemisi erken doğum ve düşük doğum ağırlığı ile ilişkilidir. • Htc %34  • Hb 11g/dl  • Eritrosit 3-5 milyon  Anemi

12. Rh uyuşmazlığı • Kan grubu Rh(-) annenin, eşi Rh(+) kan grubundan ise kan uyuşmazlığından bahsedilir. • Bebeğin kan uyuşmazlığından etkilenip etkilenmediğini anlamak için indirekt coombs testi yapılır.Takibe alınır.

13. Rh uyuşmazlığı • 28.haftada tekrarlanan i.c.t tekrar (-) durumunda bebeği son aylara kadar kan uyuşmazlığından koruma için anti D immünglobulin yapılır.300mcg. • Doğumdan sonra Rh (+) çocuğu olan anneye 72 saat içinde tekrar Rhogam önerilir.120-300mcg.

14. Üçlü tarama • Daha önce spontan düşükleri olan • Genetik bozukluğu olan çocuk doğurma hikayesi olan • Aile hikayesinde genetik bozukluk hikayesi olan kişilere Üçlü tarama testi önerilir.

15. Üçlü tarama • Tüm gebe kadınlar nöral tüp defekti, trizomi 21 ve trizomi 18 açısından değerlendirilmelidir; çünkü, tüm down sendromlu çocukların annelerinin %25-35’i 35 yaşın üzerinde olup, %70-80’e varan oranlarda genç anne çocuklarıdır. • Üçlü testte Down s. %60 yakını yakalanır. (%5 yalancı +)

16. Üçlü tarama • AFP, HCG, E3 bakılır. • NTD; AFP yüksek çıkar. • Down sendromunda; AFP ve E3 düşük, HCG ise yüksek beklenir. • 3’lü testin sonucuna göre ( 1/270 rakamından itibaren) amniosentez tanı için önerilir.

17. USG • 14. haftadan önce erken USG gestasyonel yaş belirlemede • 41.haftadan sonra indüksiyona ihtiyacı belirlemede • 10-14.haftalarda down s. için (nuchal translucency) ense kalınlığını ( N~3mm) değerlendirmek için • 18.ve20.hf.da yapısal anomali araştırılması için USG ile tarama yapılır.

18. Amniosentez ve korion villüs biyopsisi • Riski yüksek gebelere uygulanır. • Yapılmasına karar vermeden önce USG ve serum taramaları yapılmalıdır. • Amniosentez gebeliğin 15.haftasında uygulanabilir ve %0.05 spontan düşük riski vardır. • Korion villüs biyopsisi 10-12 haftada uygulanabilir ve %1-%1.5 spontan düşüğe neden olur.

19. Gestasyonel diabet • Gebelerin~%7’sinde olur. • Genellikle gebeliğin 3.trimesterinde ortaya çıkar. • Yüksek riskli gebeler; • İleri maternal yaş, GDM hikayesi, glikozüri • Gebelik öncesi yüksek BMI, ailede diabet(+) • B-adrenerjik ve k.steroid ilaç kullanımı • Daha önce makrozomik veya ölü doğum hik. • Polihidramniozu bulunması

20. Glikoz tarama testi • Genellikle gebeliğin 24-28.hf.da yapılır. • Yüksek riskli gebelere hemen uygulanır, eğer (-) ise 24-28.hf.tekrarlanır. • 50gr glikoz herhangi bir zamanda 200ml su ile içiriliyor • 1.saat sonra k.ş>140 ise tarama (+) kabul ediliyor ve OGTT yapılır. • Yüksek risk, aile hik(+) ise,>130 ise gene (+) kabul edilir.

21. Taramada >180-200 ise,OGTT yapılmaz, GDM var demektir. • En az 2 değer yüksek bulunacak.

22. Takip;hf.da 2 kez tok, 2 kez aç k.ş takibi öneriliyor. • Gebelikte glisemi hedefleri; • Açlık 60-95 • 1.saat tokluk 100-140 • 2.saat tokluk 80-120 • Gece 80-100 • Doğum 60-100mg/dl. olması öneriliyor. • OAD’ler kontraendike, insülin öneriliyor.

23. Enfeksiyonlar açısından tetkikler: • HIV: • Anti HIV bakılır. • Tüm gebe kadınlara 1.trm.da HIV testi yapılması önerilir.(Kanıt A) • Yüksek risk altındaki kadınlara 3.trm.da tekrar test önerilir. • Fetusa geçiş hakkında bilgilendirilmelidir.

24. Enfeksiyonlar açısından tetkikler: • Hepatit B : • Aktif Hep B için tarama 1.prenatal vizitte hep.B sAg ve anti HBs bakılır.(Kanıt A) • Yüksek riski olanlar aşılanabilir ve doğum öncesi sAg ne tekrar bakılır. • Hep.B taşıyıcısı annelerin bebekleri doğum sonrası aşı ile serum uygulaması yapılır ve belirli aralıklarla aşı tedavisi devam eder.

25. Enfeksiyonlar açısından tetkikler: • Hepatit C: • Anti HCV bakılır. • Özellikle yüksek risk altında olanlara bakılması önerilir. • Vertikal geçiş hepatit C için %8.

26. Enfeksiyonlar açısından tetkikler: • Sifiliz: • 1.prenatal vizitte sifiliz için gebe kadınlar genelde taranmaları tavsiye edilir.(Kanıt A) • Yüksek risk altındaki kadınlar gebeliğin 28.hft da ve doğumda tekrar serolojik test yapılmalıdır. • Yasal olarak önemini bildirmek gerekir.

27. Enfeksiyonlar açısından tetkikler • TORCH taraması: • Toksoplazma • Rubella • Sitomegalovirüs • Herpes virüsü

28. Enfeksiyonlar açısından tetkikler • Tokoplazma: • Ig M ve G antikorları taranır. • Gebeliğin ilk 3 ayında bebekte bir takım sakatlıklar oluşturabilir. • Gebe kedi ve köpekten uzak durmalı, eğer evde bakıyorsa aşılanması önerilir. • Yenilen etleri pişirmeli, sebze ve meyveler iyi yıkanması önerilir.

29. Enfeksiyonlar açısından tetkikler • Rubella: • Antikor IgM ve G bakılır. • Gebeliğin ilk 3 ayında karşılaşılırsa gebelik tahliye edilir. • Sitomegalovirüs: • Plasentadan geçebilir, fetus karaciğerinde zarar yapabilir.

30. Enfeksiyonlar açısından tetkikler • Herpes virüs : • Tüm gebeler ve partnerleri herpes genitel ve orolabial enf.açısından sorgulanmaldır. • Doğum kanalından geçiş %50.Neonatal HV enfeksiyonu görülür. • Partnerinde herpes hikayesi olanlara partnerin kondom kullanması ve antiviral tedavi alması önerilir.

31. Enfeksiyonlar açısından tetkikler • Klamidya ve Gonore: • Yüksek risk gruplarına ilk prenatal vizit ve 3.trm.de test yapılır. • Kadın ve partneri beraber tedavi edilir. • Bakteriyel Vajinosis: • Rutin tarama önerilmiyor.(Kanıt A)

32. Enfeksiyonlar açısından tetkikler • Su çiçeği: • Gebeliğin ilk 20 hft.da annenin suçiçeği inf. geçirmesi %1-2 konjenital s.ç. sendromuna neden olur. • Doğumdan 5 gün önce s.ç. geçiren annenin ve doğumdan 2 gün sonra s.ç kapan anneden doğan çocuklar %17-30 neonatal s.ç. gelişme riski vardır.

33. Enfeksiyonlar açısından tetkikler • GBS: • Neonatal mobidite ve mortalitenin önemli sonucudur. • Gebeliğin 35-37.hft.da vajinorektal kültür ile taranmaları öneriliyor ve kolonize bulunan kadınlar i.v antb. tedavileri öneriliyor.

34. Enfeksiyonlar açısından tetkikler • İdrar yolu enf: • Tüm gebeler 12-16.gebelik hft.da asemptomatik bakteriüri için üriner kültür ile taranmalıdır. (Kanıt A)

35. İzlem ve Öneriler: • 1-Kilo takibi • 2-Beslenme önerileri • 3-Sigara ve alkolün zararları • 4-Toksik madde ve ilaçların zararları • 5-Aşılar • 6-Egzersiz • 7-Cinsellik hakkında bilgilendirmek • 8-Diğerleri…

36. 1-Kilo takibi: • Gebe kadının gebelik süresince normal kilo artışı 11.5-16 kg. arasında olması tavsiye edilir.(AAFP;2005) • Antenatal dönemde bu kilodan düşük kilo alanlar DDA bebek, preterm bebek • Bu kilodan fazla kilo alanların makrozomikbebek, sezeryan endikasyonu, postpartum kilo kalışı şeklinde sorunlarlakarşılaşılır.

37. 2-Beslenme ve yiyecek önerileri: • 2. ve 3. trim. her gün 340-450 kcal artışı gibi kalori gereksinimi olmaktadır. • Yapılan çalışmalar sonucunda, antenatal bakımda eksik ve kötü beslenme sonucu kötü sonuçlar doğduğu görülmüştür.

38. Gebelikte diyete ilave mineral ve vitaminler: • Folik asid: • Prekonsepsiyonel 4 hafta öncesi ile 12 hft.lık gebelikte 0.4mg/gün.doz primer nöral tüp defektini önler.(Kanıt A) • Daha önce NTD olan kadınlara 4mg/gün doz uygulaması; sekonder önleme.(Kanıt A) • Uygun diyet 600mcg/gün folata eşdeğer besinler; yeşil lifli sebzeler,krc,trunçgiller… • Folat yetersizliği; DDA, konj.kardiak anomali, spontan abortus…

39. İlave mineral ve vitaminler: • Fe: • Kadınların dietle aldıkları Fe ve endojen stokları sıklıkla gebelikte Fe ihtiyacını karşılamada yetersizdir ve Fe eksikliği anemisinin erken doğum ve DDA ile ilişkilidir. • Bu nedenle; gebe kadınlar anemi için, (Hb,Htc) taranmalı ve gerekiyorsa tedavi edilmelidir.(Kanıt B) • Gebe kadına günlük 27-30mg Fe (Kanıt C) önerilir.

40. İlave mineral ve vitaminler: • Ca: • Her gün 1000-1300 mg.alımı önerilir. Preeklampsi önlenmesinde Ca ilavesi önerilmez, ancak gestasyonel HT riski yüksek hastalar ve diyetle düşük Ca alanlara ilave edilebilinir.(Kanıt A) • Ca ilavesi ile kan basıncı düşüşü gösterilmiş fakat, perinatal mortaliteyi düşürdüğü gösterilmemiş.

41. İlave mineral ve vitaminler: • Vitamin A: • Sanayileşmiş şehirlerdeki gebe kadınlar günlük 5000İÜ den daha az vit A almalıdır.(Kanıt B) • Günlük 10000İÜ den fazla alımı kranial-nöral (sırt defekti) defekti ile ilişkilidir.

42. İlave mineral ve vitaminler • Vitamin D: • Güneş ışığını kısıtlı gören kadınlar için önemlidir; kuzey ülkeleri gb. buna rağmen ilavelerin etkilerinin sınırlı olduğu görülmüş. • Uygun diyet tavsiyelerinde günlük 5 mcg. (200İÜ günlük) önerilir.(Kanıt C) • Yetersizliğinde neonatal hipokalsemi ve maternal osteomalazi ile bağlantısı görülmüş. • Yüksek dozu toksik olabilir.

43. Gebe kadın için diyet önerileri: • Yapay tatlandırıcılı yiyecek ve içecekler: • Gebe kadın sakkarin içeren yiyecek ve içecek kullanımında uyarılmalıdır.(Kanıt C). Sakkarin plasental geçişi bilinmektedir, fetal dokuda birikebilir. • Aspartam, sukrolase gebe kadında olasılıkla güvenlidir.(Kanıt C).

44. Diyet önerileri: • Kafein içeren içecekler: • Güvenliği olasılıkla orta derecededir. Her gün 150-300mg.tüketim tavsiye edilir.(Kanıt B) • Gözlemsel çalışmalar yüksek kafein tüketimi ve spontan abortus ve DDA bebek arasında ilişkiler göstermiştir.

45. Diyet önerileri: • Süt ürünleri ve yumurta: • Gebe kadın pastörize olmayan süt ve süt ürünlerinden kaçınmalıdır.(Kanıt C) • Toksoplazma ve listerya için kontaminasyon riski olan olgular rapor edilmiş. • Çiğ yumurtadan kaçınmalıdır.(Kanıt C) • İntrauterin sepsise yol açan salmonelladan kontaminasyon riski vakalarda rapor edilmiştir.

46. Diyet önerileri: • Meyve ve sebzeler: • Gebe kadınlar tüm meyve ve sebzeleri yemeden önce yıkamalıdır. Sebze ve meyve ile kirliyken temas eden kap ve elleri sıcak, sabunlu su ile yıkamalıdır.(Kanıt C) • Toksoplazma ve listerya kontaminasyon riski olan vakalar rapor edilmiştir.

47. Diyet önerileri: • Et: • Gebe kadın pişmemeiş ve az pişmiş etten kaçınmalıdır. (Kanıt C) • Toksoplazma ile kontaminasyon riski olan vakalar rapor edilmiştir. • Karaciğer ve ürünleri az yenmelidir.(Kanıt C) • Fazla tüketimi vit A toksisitesine neden olur.

48. Diyet önerileri: • Deniz ürünleri: • Gebe kadın köpek balığı, kılıç ve kiremit balığından kaçınmalıdır.(Kanıt B) • Kadın ve bebekte nörolojik anomalilere neden olacak yüksek düzey Hg maruz kalabilirler. • Dondurulmuş ve tütsülenmiş deniz ürünlerinden kaçınmalıdır.(Kanıt C) • Listerya ile kontaminasyon riski rapor edilmiş. • Pişmemeiş balık ve kabuklu deniz ürünlerinden kaçınmalıdır.(Kanıt C) • Parazit ve Norwalk-like virüsü ile kontaminasyon riski olan vakalar rapor edilmiştir.

49. İzlem ve Öneriler: • 1-Kilo takibi • 2-Beslenme önerileri • 3-Sigara ve alkolün zararları • 4-Toksik madde ve ilaçların zararları • 5-Aşılar • 6-Egzersiz • 7-Cinsellik hakkında bilgilendirmek • 8-Diğerleri..

50. 3-Sigara ve alkolün zararları: • Gebe kadınlar; • Tütün kullanımım için sorgulanmalıdır ve alışkanlıkları değiştirilmelidir.(Kanıt A) DDA bebeğe neden oluyor. • Alkolün kötüye kullanımı açısından taranmalıdır.(Kanıt B) • Alkol tüketiminin azaltılmasıyla gebe ve bebeği morbidite açısından olumlu etkileri kanıtlanmıştır.Fetal anomali. • Gebelik süresince alkol tüketiminin güvenlik sınırı bilinmemektedir.(Kanıt B). Kullanmamaları tavsiye edilir.