Piastrinopenia da eparina (HIT)

1. Piastrinopenia da eparina: una diagnosi sottostimata? Quale terapia?Cristina LegnaniUO Angiologia e Malattie della Coagulazione “Marino Golinelli”Policlinico S. Orsola – Malpighi, BolognaRavenna, 14 Maggio 2008

2. Piastrinopenia da eparina (HIT) • Complicanza clinicamente importante, per comparsa di trombosi venose/arteriose (mortalità 15-30%; amputazioni  10%) • Dovuta a comparsa di IgG dirette verso il complesso eparina-PF4 • Comporta immediata sospensione del trattamento

3. Model of pathogenesis of HIT(Januzzi JL and Jang IK, 1999)

4. (ratio 4:1) (Manajovsky LB, 2005)

5. Il rischio

6. Rischio di HIT • Tipo di eparinaUFH bovina > UFH porcina > LMWH • Tipo di pazientechirurgico > medico > ostetricodonne > uomini • Durata del trattamento> ogni giorno oltre il 5° > se eparina nei 100 gg precedenti

7. Rischio di HIT: incidenza attesa • Alto rischio = > 1% (max 5%)terapia con UFH > 5-7 gg o profilassi in chirurgia • Rischio intermedio = 0,1-1%profilassi con UFH in medicina/ostetriciaterapia con LMWH > 5-7 gg o profilassi in chirurgia • Basso rischio = < 0,1%profilassi con LMWH in medicina/ostetricia

8. Quando la comparsa della HIT? • Typical-onset (60-70%)5-10 gg dopo inizio eparina • Rapid-onset (25-30%)quasi immediato (contatto nei 100 gg precedenti) • Delayed-onset (3-5%)dopo diversi giorni

9. Il Sospetto

10. Quando sospettare? Riduzione del numero delle piastrine di almeno il 50% o numero di piastrine < 100.000 se:- eparina in corso o entro 2 settimane- comparsa di trombosi o necrosi cutanea con eparina in corso o entro 2 settimane- chirurgia cardiaca

11. Platelet count at the diagnosis of HIT(Warkentin TE et al, 2003)

12. ROC curve analysis(Warkentin TE et al, 2003)

13. Caratteristiche della HIT (onset tipico  70% dei casi) • Numero delle piastrine < 100.000, con valori tra 50.000-80.000 • Riduzione delle piastrine del 50% rispetto al valore basale • Comparsa dal 5° al 10° giorno dall’inizio del trattamento

14. Quando misurare le piastrine

15. Raccomandazioni per il monitoraggio delle piastrine(Warkentin & Greinacher, Chest 2004) • Prima dell’inizio del trattamento • Dal 4° al 14° giorno di trattamento (o fino alla sospensione) • A partire da 1° giorno in caso di precedente trattamento con eparina (entro 100 giorni)

16. Frequenza del monitoraggio delle piastrine(Warkentin & Greinacher, Chest 2004)

17. La diagnosi: • la clinica • il laboratorio

18. Stima della probabilità pre-test

19. Estimating the pretest probability of HIT: the “4 Ts” (Warkentin et al, Br J Haematol 2000)

20. Estimating the pretest probability of HIT: the “4 Ts” Maximum possible score = 8 points • High probability = 6-8 points • Moderate probability = 4-5 points • Low probability = 0-3 points

21. Laboratory tests for HIT(Warkentin TE, 2003) Platelet activation assay using washed platelets • Serotonine release assay (SRA) • Heparin-induced platelet activation test Tests using citrated platelet-rich plasma • Platelet aggregation assay • Microparticles (flow cytometry) Antigen assays • PF4/heparin-enzyme immunoassay (EIA) • Particle gel immunoassay (PF4 PaGIA) • Particle ImmunoFiltration Assay (PIFA)

22. Comparison of laboratory assays to detect HIT antibodies (Warkentin TE, 2004)

23. Comparison of laboratory assays to detect HIT antibodies (Warkentin TE, 2004; Pouplard, 2007; SSC Ginevra 2007) Not recommended PF4 PaGIA nostri risultati: SE = 97%, SP = 80%

24. Comparison of sensitivity, specificity, and predictive values for 4 Ts score and ELISA test, alone and in combination (Janatpour et al, Am J Clin Pathol 2007) SE = sensitivity; SP = specificity; NPV/PPV = negative/positive predictive value

25. Flow chart proposed for the management of pts with suspected HIT (Pouplard et al, JTH 2007)

26. Diagnosi di HIT • Non può basarsi solo sul risultato di un test di laboratorio ma deve tener conto anche delle caratteristiche del paziente (probabilità clinica pre-test) • Possibile semplificazione diagnostica associata all’uso di test EIA specifici per IgG

27. Come trattare durante il sospetto

28. Trattamento se forte sospetto(o conferma) COSA FARE- Sospendere immediatamente UFH o LMWH - Trattare con anticoagulanti diversi da eparina: inibitori diretti della trombina (lepidurina o argatroban) o con danaparoid L’uso di fondaparinux e bivalirudina è possibile ma off-label- Iniziare warfarin solo quando piastrine > 150.000- Neutralizzare (vit. K) warfarin se già iniziato- Ricercare TVP

29. Trattamento se forte sospetto (o conferma) COSA NON FARE - Proseguire UFH o LMWH- Non anticoagulare (ma solo sospendere eparina)- Iniziare il warfarin- Trasfondere piastrine

30. Trattamento durante il sospetto:probabilità pre-test bassa o moderata La nostra procedura, in attesa del risultato del test diagnostico, si basa sulla probabilità: bassa = proseguire somministrazione moderata = sostituire UFH o LMWH con lepirudina o fondaparinux (dose secondo indicazione iniziale)

31. Il crescente problema del “sospetto” di HIT • Maggiore sensibilizzazione al problema • Crescente diffusione dell’uso terapeutico e/o profilattico dell’eparina

32. Andamento delle richieste test per sospetta HIT (UO Angiologia, 2001-2008)