Recesos y Senos pericárdicos: ¡no te dejes engañar!

1. Recesos y Senos pericárdicos: ¡no te dejes engañar! María José Herrero Sanz, Marta Guirado Blázquez, Manuel Martínez Pérez, Francisca Sánchez Ortega, Miguel Morales García, Celia Pinto Pérez. Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid. XXX Congreso Nacional SERAM. La Coruña 27 a 31 de mayo de 2010

2. Senos y Recesos Pericárdicos: imagen anatómica mediante TCMC • El pericardio es visible en imagen TCMC cuando está delimitado por la grasa mediastínica y subepicárdica o cuando contiene líquido o está engrosado. • El espacio pericárdico contiene normalmente 15-20ml de líquido ; El grosor normal del pericardio es < 2mm en TCMD • El conocimiento de la localización de los recesos y senos pericárdicos evita confundirlos con adenopatías u otras masas mediastínicas. Algunos tumores y quistes pueden tener la misma localización. • En imagen oncológica , la estadificación y el pronóstico pueden verse alterados por estos errores de interpretación , que podrían conducir a un tratamiento incorrecto de la enfermedad.

3. Anatomía del Pericardio EL PERICARDIO: está formado por: Pericardio Fibroso: capa fibrosa externa Pericardio Seroso: SACO interno con 2 capas: - Capa externa parietal: en contacto con el pericardio fibroso. - Capa interna visceral ó epicardio en contacto con el corazón y con la grasa epicárdica. Forma recesos/senos que son visibles en TCMC si contienen líquido suficiente en ausencia de derrame pericárdico. 3

4. Anatomía del Pericardio 4 • Las reflexiones de las capas serosas se disponen alrededor de dos estructuras tubulares complejas: -una de ellas engloba a la Aorta y al tronco de la Arteria Pulmonar -la otra engloba a la Vena Cava Superior e Inferior y a las 4 Venas Pulmonares.

5. El seno TRANSVERSO es un pasadizo entre estos dos tubos y se divide en : Receso aórtico superior (RAS) Receso aórtico inferior (RAI) Recesos de las arterias pulmonares D e I. Seno Transverso: 1-Receso aórtico superior 2-Receso pulmonar derecho 3-Receso pulmonar izquierdo Seno Oblicuo Seno Oblicuo El seno transverso se localiza superior y anterior al seno oblicuo no tiene comunicación entre sí y están separados por dos reflexiones del pericardio. El seno OBLICUO es un fondo de saco situado por encima de la aurícula izquierda, medial al bronquio intermediario donde es llamado receso pericárdico posterior. 5

6. Recesos que se originan de la cavidad pericárdica: 5-Receso post-cava 6-Receso venoso pulmonar derecho 7-Receso venoso pulmonar izquierdo • Recesos que se originan de la cavidad pericárdica propiamente dicha: -Recesos venosos pulmonares derechos e izquierdos : se sitúan entre las venas pulmonares superiores e inferiores de cada lado. El pericardio se inserta en la adventicia de dichas venas. -Receso post-cava: por detrás de la VCS

7. Intenta completar el dibujo, luego todo te resultará más fácil: Seno Transverso 1 2 3 Seno Oblicuo: 5 6 7 4 Recesos que se originan de la cavidad pericárdica:

8. Pericardio Seno Transverso: 1-Receso aórtico superior 2-Receso pulmonar derecho 3-Receso pulmonar izquierdo 4-Seno Oblicuo: Recesos que se originan de la cavidad pericárdica: 5-Receso post-cava 6-Receso venoso pulmonar derecho 7-Receso venoso pulmonar izquierdo 1 2 3 5 7 6 4

9. Seno Transverso Seno transverso

10. Receso Aórtico Superior del Seno Transverso: extensión superior del seno Transverso 1- Porción anterior: por delante de la aorta y del tronco de la arteria pulmonar. Forma triangular característica. Incluye un área llamada muchas veces el receso de la ventana aorto-pulmonar. Es importante ver su continuidad con la porción anterior del RAS y medir niveles de atenuación (similares al agua). a c a-TCMC con contraste i.v. con reconstrucciones multiplanares axial y sagital que muestra la porción anterior del Receso Aórtico Superior, de forma triangular característica. b- Imagen con niveles de atenuación líquidos contigua a la porción anterior del RAS : receso de la ventana aortopulmonar).

11. Porción anterior del Receso Aórtico Superior: diagnóstico diferencial Presentamos algunos casos para que puedas practicar. Si buscas la solución, pulsa en los vínculos azules. Para volver a esta página pulsa en los vínculos amarillos.

12. Porción anterior del Receso Aórtico Superior: Diagnóstico Diferencial -adenopatías -disección aórtica -hiperplasia tímica Masa en Mediastino anterior sugerente de masa adenopática, de 66 UH. Adenopatía paratraqueal inferior izquierda,de 13 mm de eje corto en paciente con antecedentes de Ca de mama bilateral.

13. Porción anterior del receso aórtico superior: diagnóstico diferencial TCMC con contraste intravenoso en Paciente con antecedentes de NEO de MAMA (mastectomía drcha y quimioterapia). Imagen de densidad de partes blandas de morfología triangular en mediastino anterior en relación con rebote tímico tras quimioterapia.Reconstruccionesmultiplanares coronal y sagital que muestran la morfología triangular y la continuidad de dicha estructura. 2-Paciente con síndrome constitucional e hiperhidrosis. En cortes axiales se visualizan múltiples adenopatías de pocos mm y una de 12 mm de eje corto en ventana aorto-pulmonar.

14. Porción anterior del Receso Aórtico Superior: Diagnóstico Diferencial Control Tc en paciente con tumor de células germinales testicular en tratamiento con Quimioterapia.Densidad de partes blandas prevascular de morfología triangular: hiperplasia tímica tras quimioterapia. Mismo paciente: Imágenes nodulares de 8 mm en espacio prevascular (adenopatías)

15. 2-porción posterior del Receso Aórtico Superior: en TCMC se aprecia una colección líquida bien definida con morfología en semiluna adyacente a la pared posterior de la aorta ascendente, generalmente al mismo nivel que la Arteria Pulmonar izquierda. . . Porción posterior del Receso Aórtico Superior.: en cortes TCMC axiales y con reconstrucción multiplanar (sagital y coronal).

16. Porción posterior del Receso Aórtico Superior : Diagnóstico diferencial : 1-adenopatía paratraqueal derecha ó quiste broncogénico en la extensión superior paratraqueal derecha de este receso 2- precarinales (redondas u ovales, densidad de tejidos blandos) 3-disección / úlcera penetrante de aorta. Paciente con Ca Microcítico de Pulmón. Reestadificación. Masa hiliar con disminución significativa de tamaño. No otras adenopatías. Porciones anterior y posterior del RAS. Receso de la Arteria Pulmonar izqda.

17. Porción posterior del Receso Aórtico superior del Seno Transverso: diagnóstico diferencial Presentamos algunos casos para que puedas practicar. Si buscas la solu- ción, pulsa en los vínculos azules. Para volver a esta página pulsa en los verdes.

18. La porción posterior del Receso Aórtico Superior puede extenderse cranealmente hasta el origen del tronco braquiocefálico arterial derecho, pudiendo ser confundida con un quiste broncogénico ó una adenopatía paratraqueal superior derecha. Es importante medir los valores de atenuación (líquidos / densidades >30UH para las adenopatías) y realizar reconstrucciones multiplanares para demostrar la comunicación con el receso aórtico superior.

19. Porción posterior del Receso Aórtico Superior: Diagnóstico Diferencial En TC con contraste intravenoso dicha imagen está en comunicación con la luz vascular. Ulcera aterosclerótica penetrante. Reconstrucción Multiplanar Sagital y Coronal. En Tc de Tórax sin contraste intravenoso se visualiza una Imagen de baja densidad en forma de semiluna adyacente a la pared posterior de la aorta que presenta calcificaciones en su pared. Reconstrucción Multiplanar Sagital y Coronal. 19

20. b c a 1-TCMC sin contraste intravenoso : imagen ovalada adyacente a la pared posterior de la aorta ascendente de densidad de partes blandas , de 15 mm de eje corto en relación con adenopatía paratraqueal inferior derecha . Corte axial (a)y reconstrucciones multiplanares coronal (b) y sagital(c).

21. Porción anterior del RAS: morfología triangular. Imagen ovalada de densidad de partes blandas en la misma localización que la porción posterior del receso aórtico superior: adenopatía precarinal. Porción posterior del RAS:adyacente a pared posterior de aorta ascendente, no existe interposición de grasa mediastínica.

22. a b c TCMC a b c TCMC axial. Seguimiento en Paciente con antecedente de carcinoma de mama bilateral. Adenopatía en ventana aortopulmonar (a) y subcarinal (c). Probable quiste pleuropericárdico (imagen nodular de densidad líquida) adyacente a la pared lateral derecha de la Aurícula derecha (b). TCMC axial con reconstrucciones multiplanares coronal y sagital. Imagen de densidad de partes blandas en ventana aorto-pulmonar, en paciente en seguimiento por Enfermedad de Hodgkin en remisión. Se visualiza una imagen de densidad líquida y morfología en semi- Luna correspondiente a la porción posterior del RAS.

23. 3-Receso Aórtico Inferior del Seno Transverso Es la prolongación inferior del seno Transverso entre la pared lateral derecha de la Aorta Ascendente y la aurícula derecha; la extensión inferior está al mismo nivel que el anillo valvular aórtico. Morfología en semiluna. -Diagnóstico diferencial: disección aórtica. 23

24. Recesos Pulmonares derecho e izquierdo del Seno Transverso 1-Derecho: por debajo de la arteria pulmonar principal derecha proximal, entre la arteria pulmonar derecha y la vena cava superior. 2-Izquierdo: por debajo de la arteria pulmonar principal izquierda proximal, por encima de la vena pulmonar superior izquierda y medial al ligamento de Marshall (vestigio de la VCS izquierda). -Diagnóstico diferencial: adenopatías Receso pulmonar izquierdo del senoTransverso TCMC con contraste intravenoso donde se visualiza una imagen de densidad líquida inferior a la salida de la rama derecha de la arteria pulmonar, que corresponde al Receso de la arteria pulmonar derecha. Reconstrucciones en el plano sagital y coronal confirman su localización. El seno oblicuo se sitúa superior a la aurí- cula izquierda, anterior al esófago..

25. TCMC axial con contraste donde se visualiza el Receso de la arteria Pulmonar Izquierda del seno Transverso. Imágenes TCMC con civ axial con reconstrucción sagital y coronal doñnde se visualiza el receso de la Arteria pulmonar derecha como una fina lámina líquida por debajo de la arteria pulmonar principal Derecha. TCMC con contraste intravenoso, cortes axiales : se identifican dos formaciones líquidas bien delimitadas que corresponden a los Senos transverso y Oblicuo separados por una doble reflexión de pericardio. 25

26. Seno Oblicuo • El seno OBLICUO es un fondo de saco situado por encima de la aurícula izquierda, medial al bronquio intermediario donde es llamado receso pericárdico posterior. • Extensión posterior del pericardio, posterosuperior a la aurícula izquierda, y anterior al esófago y posteromedial a Vena Pulmonar Superior Izquierda. • Separado del seno Transverso por una doble reflexión del pericardio seroso. Seno oblicuo postero superior a la aurícula izquierda El seno oblicuo termina en fondo de saco y no se comunica con el transverso. TCMC en paciente con antecedentes de neoplasia vesical Diagnóstico diferencial: -adenopatías subcarinales ó peribronquiales, -anomalías esofágicas ó -de aorta descendente..

27. Seno Oblicuo: diagnóstico diferencial Presentamos algunos casos para que puedas practicar. Si buscas la solu- ción, pulsa en los vínculos azules. Para volver a esta página pulsa en los amarillos..

28. a b a)TCMC con contraste intravenoso que muestra la localización típica en axial del seno oblicuo :, de densidad líquida. Es una localización mediastínica frecuente de adenopatías. b)Paciente diagnosticado de Ca de mama presenta adenopatías (de densidad >30 UH axilares y mediastínicas, localización subcarinal e hiliar derecha.

29. TCMC axial con contraste intravenoso: se visualiza una imagen de densidad líquida adyacente a la pared lateral derecha del esófago distal , con pared fina y sin realce que corresponde a un quiste de duplicación esofágica.

30. Paciente con antercedentes de carcinoma de mama. En TCMC con contraste se aprecia una imagen de colección con niveles de atenuación líquidos y localización paramediastínica derecha que se extiende Desde el nivel de la tráquea distal hasta el hiato esofágico y corresponde a un derrame pleural loculado.

31. b a c TCMC de paciente jóven con múltiples adenopatías / masas adenopáticasmediastínicas necrosadas. En a) los niveles de atenuación son líquidos y simula el receso venoso pulmonar derecho. En b) presenta Localización similar al seno oblicuo.

32. TCMC con contraste intravenoso : imágenes de densidad de partes blandas, de morfología ovalada paratraqueal inferior derecha ( separada de la pared posterior de la aorta por grasa mediastínica) en la ventana aorto-pulmonar, en el receso de la arteria pulmonar izquierda y subcarinales en relación con adenopatías mediastínicas patológicas.

33. Recesos que se originan de la cavidad pericárdica propiamente dicha 1-Receso post-cava: divertículo de la cavidad pericárdica que se extiende por la pared lateral derecha de la VCS; limitado por la AP derecha y por la vena pulmonar superior derecha. Generalmente pequeño. 2-Recesos venosos pulmonares D e I: entre las venas pulmonares superiores e inferiores de cada lado. El pericardio se inserta en la adventicia de dichas venas. En TCMC, el receso de la VP Izquierda se suele visualizar con más frecuencia que el derecho . Receso venoso pulmonar derecho se insinúa entre las venas pulmonares superior e inferior derechas. TCMC con contrasteIntravenoso muestra área de atenuación líquida en relación con la vena pulmonar en cortes axiales (a) con reconstrucción coronal (b) y sagital (c).

34. TCMC con contraste intravenoso: Receso venoso pulmonar derecho en reconstrucciones axiales, sagitales y coronales, formando un fondo de saco de contenido líquido adyacente a dicha vena. Asimismo se observa el seno oblicuo en la reconstrucción sagital, por encima de la aurícula izquierda flecha Verde). TCMC con contraste en paciente con infiltrados pulmonares bilaterales y derrame pleural izquierdo que muestra el receso post-cava entre la pared lateral derecha de la aorta y la vena cava superior. Este receso es muy pequeño y difícil de visualizar en ausencia de derrame pericárdico.

35. Adenopatía en la teórica localización del Receso post-cava. Derrame pleural derecho. TCMC axial con civ: se visualiza una imagen redondeada bien definida, de densidad líquida, adyacente a la pared lateral derecha del esófago que corresponde al receso venoso pulmonar derecho , fondo de saco situado entre las venas pulmonares derechas superior e inferior.

36. Diagnóstico diferencial de recesos venosos pulmonares: adenopatías broncopulmonares Adenopatía broncopulmonar izquierda Adenopatía broncopulmonar derecha Masa adenopática en paciente con carcinoma de esófago situada en la localización del receso post-cava

37. Conclusión • El TC multicorte ha demostrado una gran resolución espacial y temporal, disminuyendo los artefactos de movimiento respiratorio y cardiaco . • La comprensión de la anatomía del pericardio en TCMC debe permitir al radiólogo general familiarizarse con los recesos y senos pericárdicos y así evitar errores de interpretación , de crucial importancia en imagen oncológica.Se facilita especialmente el diagnóstico diferencial con patología tumoral, aórtica y de lesiones quísticas mediastínicas. • La realización de reconstrucciones multiplanares para su correcta localización , la morfología típica de algunos recesos y la medida densitométrica mejoran de forma importante la seguridad diagnóstica.

38. ¡Muchas gracias por vuestra atención!

39. Bibliografía • Comparing thin section and thick section CT of pericardial sinuses and recesses. AJR Oct. 2003 181: 1101-1108. • Anatomic Pitfalls of the heart and pericardium. Radiographics 2005 25:441-453 • Anatomy of Pericardial recesses on Multidetector CT: implications for oncologic imaging. AJR 2003 181:1109-1113 • Left pulmonic recess of the pericardium: findings at CT and MR imaging. Radiology 1995. 196: 85-88 • Pitfalls in the diagnosis of thoracic aortic dissection at CT angiography. Radiographics 2000. 20:309-320 • Neoplastic and non-neoplastic conditions of serosal membrane origin: CT findings. Radiographics 2008 . 28: 801-818