Convegno SIP Regione Liguria Savona 10 maggio 2008

1. La continuità di cura tra il punto nascita e il Pediatra di Famiglia: il punto di vista del neonatologo Dott. Maurizio Ivaldi ASL 4 “Chiavarese Convegno SIP Regione LiguriaSavona 10 maggio 2008

2. American Academy of Pediatrics (AAP) e American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)‏ definiscono dimissione precoce quella che avviene entro 48 ore dalla nascita, ma in realtà non esiste un gold standard temporale ... Dimissione precoce

3. Coinvolgimento di altri membri della famiglia (padre...) nella gestione del neonato Minor rivalità dei fratelli maggiori Maggiori opportunità di riposo per la madre lontana dai ritmi della vita ospedaliera Minore esposizione alle infezioni nosocomiali Maggior agio materno nella gestione del neonato in ambiente domestico Vantaggi della dimissione precoce

4. Ritardo nella diagnosi e nel trattamento di patologie neonatali Maggior incertezza sull'adeguatezza dell'alimentazione del neonato Possibile inadeguatezza materna nella gestione del neonato Mancanza di supporto professionale Aumento del numero delle riospedalizzazioni Rischi della dimissione precoce

5. Emissione di meconio ed urine Riduzione delle resistenze polmonari Riassorbimento del liquido polmonare Chiusura del dotto di Botallo Attivazione della termoregolazione Attivazione della risposta ormonale controinsulare per la stabilizzazione della glicemia in attesa della montata lattea Fisiologia dell'adattamento neonatale

6. Assenza di complicazioni perinatali Obiettività clinica negativa e segni vitali adeguati Avvenuta eliminazione di meconio ed urine Calo ponderale < 10% Assenza di ittero significativo Almeno 2 poppate al seno verificate come valide Disponibilità dei risultati degli esami laboratoristici Screenings per malattie metaboliche ed uditivo eseguiti Criteri da soddisfareper una dimissione appropriata (1)‏

7. Abilità gestionale materna Verifica della presenza di sostegno per la cura e l'allattamento del neonato Valutazione dei fattori di rischio familiari, ambientali, sociali Trasmissione delle raccomandazioni per la prevenzione della SIDS Prescrizione delle supplementazioni vitaminiche* Programmazione del follow-up (visita/e di controllo, ecografia delle anche...)‏ Raccomandazioni per la prevenzione degli incidenti Criteri da soddisfare per una dimissione appropriata (2)‏

8. Neonati in calo ponderale Neonati con teorica incompatibilità ABO Pretermine 36 settimane Peso alla nascita < 2500 g controllo ambulatoriale o presso il Pediatra di famiglia entro 72 ore a seconda delle condizioni cliniche Dimissione protetta (1)‏

9. I neonati che soddisfano tutti i requisiti salvo alimentazione non completamente soddisfacente: ambulatorio infermieristico di sostegno all'allattamento al seno a libero accesso Dimissione protetta (2)‏

10. NOTIZIE ANAMNESTICHE PADRE: età ____ provenienza __________________ stato di salute _________________MADRE età ____ provenienza __________________ stato di salute _________________COLLATERALI___________________________________________________________ GRAVIDANZA____________________________________eta' gestazionale ________ PARTO __________________________________ APGAR a 1' _____ a 5' ____ ESAME OBIETTIVO: peso alla nascita ___________ peso alla dimissione __________(data _____________)‏ circonferenza cranica _____________________ f.a. ___________________ lunghezza _____________________ polsi femorali ___________________ manovra dello scatto: □ normale □ patologica destra □ sinistra bilirubinemia max: __________ (in _____ giornata) bilirubinemia alla dimissione: ___________________________ CONCLUSIONI

11. GRUPPO SANGUIGNO MADRE FIGLIO FATTORE RH MADRE FIGLIO TEST DI COOMBS (indiretto – madre) (diretto – figlio) SCREENINGS NEONATALI METABOLICI Test di Guthrye se non si riceve comunicazione TSH entro trenta giorni l'esito è Fibrosi cistica negativo OTOEMISSIONI ACUSTICHE SUPERATE A 48 ore di vita a destra sinistra -- Da ripetere SI' NO Al primo mese di vita a destra sinistra ESECUZIONE AABR INFEZIONI A TRASMISSIONE MATERNO FETALE Tampone vaginale materno tampone rettale materno PAI (profilassi intrapartum) eseguita non eseguita HbsAg HCV HIV Rosolia Altri esami Toxoplasmosi Lue CMV DISPLASIA CONGENITA DELL' ANCA L'esecuzione dell'ecografia delle anche è prevista tra la 6° e l'8° settimana di vita da prenotare presso il servizio CUP

13. ALCUNI CONSIGLI MEDICAZIONE DEL CORDONE OMBELICALE Il cordone ombelicale, dopo la nascita, subisce un processo di mummificazione e si stacca spontaneamente entro il 15° giorno di vita ( qualora non si verifichi è opportuno consultare il proprio Pediatra o i nostri ambulatori). Negli anni sono state messe a punto numerose tecniche di medicazione, ognuna con pregi e difetti, e recenti studi hanno dimostrato che si può ottenere una buona cicatrizzazione semplicemente mantenendo il moncone asciutto e accuratamente pulito . A cicatrizzazione avvenuta si può praticare il primo bagnetto. PREVENZIONE DELLA MALATTIA EMORRAGICA DEL NEONATO VITAMINA K - DIPENDENTE La malattia, caratterizzata da emorragie spontanee, è rara e si può manifestare non solo nella prima settimana di vita, ma anche in epoche successive: la carenza di questa vitamina è più frequente nei piccoli alimentati al seno materno. Per tale ragione verrà prescritto un farmaco da somministrare nei primi due mesi di vita. PREVENZIONE DELLA S.I.D.S. (SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME) I consigli che seguono consentono di ridurre di molte volte il rischio che questa patologia si verifichi: per questo vi invitiamo a seguirli scrupolosamente: • Fate dormire i neonati supini • Abituateli a dormire senza cuscino • Utilizzate materassi rigidi ed evitate l'uso di imbottiture paracolpi laterali • Non fumate in casa (soprattutto durante la gravidanza) e non portatelo in ambienti fumosi • Non copritelo troppo e non stringetelo troppo stretto nelle coperte • Mantenete una temperatura ambientale domestica attorno a 20° C di giorno e 18° C di notte • Allattate al seno. PREVENZIONE DEGLI INCIDENTI Durante gli spostamenti in automobile ricordate di posizionare sempre il vostro bambino sugli appositi seggiolini, debitamente fissati con i sistemi di ritenuta previsti, anche al momento di dimissione dal Nido dell’Ospedale.

14. ...i Pediatri rendono noto il proprio recapito telefonico ai Pronto Soccorso e alle Divisioni Ospedaliere, in modo da consentire alla struttura ospedaliera la possibilità di contattarli in caso di ricovero ed eventuali dimissioni protette dei propri assistiti. Le modalità organizzative vengono stabilite dal Pediatra stesso, di intesa con le ASL di appartenenza e con le Aziende Ospedaliere che insistono sul territorio... articolo 1 punto B Accordo integrativo regionale per i Pediatri (1)(da Genova Medica giugno 2007)‏

15. Bilanci di salute e visite età filtro viene concordato il seguente calendario di visite filtro: 1° visita dal 16° al 45° giorno dalla nascita 2° visita dal 61° al 90° giorno “ “ 3° visita dal 4° al 6° mese compiuto 4° visita dal 7° al 9° mese compiuto 5° visita dal 10° al 12° mese compiuto 6° visita dal 15° al 18° mese compiuto... articolo 4 Accordo integrativo regionale (2)‏

16. ...Il libretto sanitario pediatrico, secondo il modello istituito e definito con l'accordo integrativo regionale attuativo del DPR 613/96, approvato con DGR 2336 dell'11 novembre 1998, è conservato a cura dei legali rappresentanti del bambino, ai quali deve essere consegnato da personale dell'ASL al momento dell'iscrizione al SSN e della scelta del Pediatra. articolo 4 Accordo integrativo regionale (3)‏

17. Prematurità< 36 settimane Asfissia Allattamento esclusivo al seno Neonati le cui madri assumono farmaci (warfarin, rifampicina, fenobarbital)‏ Neonati affetti da sindromi da malassorbimento (da GIEN 2007)‏ Deficit di vitamina K: fattori di rischio

18. Ipovitaminosi D materna Nascita pretermine Rapido accrescimento Allattamento al seno esclusivo Cute iperpigmentata Ridotta esposizione alla luce solare Inquinamento atmosferico (da AAP 2007)‏ Deficit di vitamina D: fattori di rischio

19. Scelta mirata: neonato a termine: vit. K neonato pretermine: vit. K, D, ... Supplementazione vitaminica

20. Modello operativo integrato ospedale e territorio di Parma: medico ginecologo ostetrica del distretto ostetrica ospedaliera neonatologo pediatra di libera scelta infermiere dell'ostetricia e del nido tutto il personale di assistenza coinvolto deve essere stato formato a garantire uniformità di informazione Dimissione appropriata del neonato sano

21. Percentuale degli accessi per ittero sul totale degli accessi: 2,3 percentuale dei ricoveri per ittero neonatale: 1-1,5 Accessi neonatali in pronto soccorso:

22. Iperbilirubinemia nel 20 – 30% dei neonati al seno fra la seconda e e la terza settimana Può persistere oltre i tre mesi Nella maggior parte dei casi la B.T. è < 9 mg/dl In un terzo dei casi la B.T. è > 6 mg/dl In percentuale inferiore all'1% la B.T. è > 20 mg/dl Ittero da latte materno

23. A bilirubina diretta • Epatite idiopatica neonatale • Atresia delle vie biliari • Nutrizione parenterale totale • S. di Alagille • Galattosemia (I settimana) • S. di Rotor • Fibrosi cistica • S. bile spessa • Deficit di 1 alfa antitripsina • S. di Dubin Johnson

24. S. di Gilbert Malattia emolitica Ematoma Policitemia S. di Criegler Najar A bilirubina indiretta • Prematurità • Da latte materno • Ipotiroidismo • Malattie metaboliche • Galattosemia (II settimana)‏