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Medizinische Informatik 4. Elektronische Patientenakte

Medizinische Informatik 4. Elektronische Patientenakte. Wintersemester 2010/11 Dozent: Univ.-Prof. Dr. med. Stefan Schulz. Patientenakte.

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Medizinische Informatik 4. Elektronische Patientenakte

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  1. Medizinische Informatik 4. Elektronische Patientenakte Wintersemester 2010/11 Dozent: Univ.-Prof. Dr. med. Stefan Schulz

  2. Patientenakte • Patientenakte: Sammlung aller patientenbezogenen Daten und Dokumente, die während der Behandlung des Patienten in der Versorgungseinrichtung entstanden sind, oder von außen eingegangen sind. • elektronische Patientenakte: Sammlung aller patientenbezogenen Daten und Dokumente auf einem elektronischen Medium.

  3. Wozu wird dokumentiert ? • Gedächtnisstütze • Kommunikation • Rechtlicher Beleg • Qualitätsmanagement • Leistungsdokumentation für Abrechnung • (fallbasierte) Lehre • Wissenschaftliche Aufzeichnung (Labor) • Wissenschaftliche Publikation

  4. Waswirddokumentiert ? • Behandlungsdaten eines oder mehrerer stationärer Aufenthalte • Stammdaten (eindeutige Patientenidentifikation, Name, Geburtsdatum, Adresse) • administrative Daten (Fallidentifikation, Kostenträger, Versicherungsnummer) • Anamnese • Befunde • Diagnosen • Problemliste • Verlauf (Medikation, Operationen, Verordnungen, Pflegedokumentation) • Zusammenfassungen früherer Aufenthalte • Fremdbefunde, Überweisungen

  5. Forschung/Lehre ÄrztInnen KlinikverwaltungBehörden, Kassen,KVen Pflege Patienten Apotheken Justiz Adressaten medizinischer Dokumente

  6. Arten ärztlicher Dokumente

  7. ...von Ärzten für "Verwaltung" • Basisdokumentation • Spezialdokumentationen • z.B. QS ...von Ärzten für Ärzte* Arten ärztlicher Dokumente • Krankengeschichte • Arztbrief • Befunddokumentation *und Vertreter anderer Medizinberufe

  8. Klinische Basisdokumentation (Minimum Basic Data Set) • Standardisierte Dokumentation weniger, aber wichtiger Informationen über stationären Fall: Patienten-ID, Aufnahme / Entlassung, Fachabteilung • Aufnahme, Verlegungs- und Entlassdiagnosen(kodiert nach ICD-10) • Wichtige diagnostische und therapeutische Prozeduren (kodiert) • Zusätzliche, fest definierte Merkmale, z.B. Beatmungsdauer, Geburtsgewicht

  9. Befunddokumentation • Dokumentation diagnostischer Maßnahmen • Labor • Radiologie • Pathologie • Sonographie • Endoskopie • EKG, EEG • Adressat: Ärzte

  10. Histologisches Gutachten Makroskopie: "Resektat nach Whipple": Ein noch nicht eröffnetes Resektat, bestehend aus einem distalen Magen mit einer kleinen Kurvaturlänge von 9,5 cm und einer großen Kurvaturlänge von 13,5 cm, sowei einem duodenalen Anteil von 14 cm Länge. 2 cm aboral des Pylorus zeigt die Dünndarmwandung eine sanduhrartige Stenose. Im Lumen sowohl des Magens als auch des Duodenums reichlich zähflüssiger Schleim, sangoinolent; die Schleimhaut ist insgesamt livide. Anhängend ein 7,5 x 4 x 1,5 cm großes Pankreaskopfsegment sowie ein 4 cm langer derber und bis 2,5 cm durchmessender knotiger Gewebsstrang, der an seinem Ende eine Fadenmarkierung aufweist. Hier auf lamellierenden Schnitten zähfestes weißliches, teilweise nodulär konfiguriertes Gewebe, ohne das Gallengänge manifest werden. Der distale Anteil des Ductuspankreaticus ist leicht erweitert und von der Papillavateri aus 4,5 cm weit sondierbar, wobei er hier in einer peripankreatischen Narbenzone abbricht. Die Mündung eines Gallenganges läßt sich makroskopisch nicht abgrenzen. Die berichtete Stenose im Duodenum liegt 2,5 cm oral der Papillavateri und steht mit der beschriebenen Narbenzone in direktem Zusammenhang. Teilweise ist die Dünndarmschleimhaut im Stenosebereichpolypoid vorgewölbt. Der kleinen Kurvatur anhängend ein bis 4 cm durchmessendes Fettgewebe. Darin einzelne knotige Indurationen von bis zu 1 cm größe. 1. Oraler Resektionsrand Magenkorpus. 2. Magenantrum. 3. Bulbus duodeni. 4. Stenosezone mit angrenzendem Pankreas und tuschemarkierten äußeren Resektionsrändern und einem Lymphknoten. 5. Papillavateri - Mündung des Ductuspankreaticus. 6. Distales Ende des Ductuspankreaticus im Narbengebiet. 7. Intraparenchymaler Absetzungsrand Pankreas. 8. Peripankreatisches Gewebe. 9. bis 12. Fadenmarkierter Fortsatz an der Arteriahepaticacommunis von

  11. OP-Dokumentation • Verlaufsdokumentation • Intensivdokumentation • Tumordokumentation • Verordnungen • Dokumentation im Rahmen der Qualitätssicherung • Dokumentation im Rahmen von klinischen Studien Sonstige (patientenbezogene) ärztliche Dokumente

  12. Arztbrief • Zusammenfassung eines stationären Aufenthalts • In Form eines Entlassungsberichts (discharge summary) • grob strukturiert, wenig standardisiert, weitgehend freitextlich • Diagnose oft differenzierter und valider als in der Basisdokumentation

  13. gr. BB: Thrombozyten an der oberen Normgrenze, sonst unauffällig … die Kunst liegt im Weglassen !

  14. Medizinische Dokumentation – damals und heute

  15. http://de.wikipedia.org/wiki/Papyrus_Edwin_Smith

  16. http://www.lifepr.de/pr-images/1584.jpg http://www.ccs.saude.gov.br/memoria%20da%20loucura/Mostra/docProntuario2.html

  17. Mustermann Markus12.12.1972

  18. Vorteile der el. Patientenakte • Umfrage Uni Leipzig: • jederzeit unkompliziert zugänglich, auch von zu Hause aus (5) • Eingabefehler / unplausible Antworten werden sofort angemahnt (5) • schneller Datentransfer durch Vernetzung (3) • Daten gut lesbar, da nicht handgeschrieben (3) • schnelles Beantworten von Queries (2) • kein unnötiger Papierwust (1) • kann nicht „wegkommen“ (1) • im SAP greifbar (1)

  19. Nachteile der el. Patientenakte • Umfrage Uni Leipzig: • Datentransfer im Internet / Netzwerk zu langsam (3) • bei Systemausfall kein Zugriff auf Daten (1) • keine Sourcedata in Papierform (1) • schlechte Einsortierung der Befunde (1) • gescannte und nicht bezeichnete Dokumente erschweren Datenrecherche (1)

  20. Arztbrief • Zusammenfassung eines stationären Aufenthalts • In Form eines Entlassungsberichts (discharge summary) • grob strukturiert, wenig standardisiert, weitgehend freitextlich • Diagnose oft differenzierter und valider als in der Basisdokumentation

  21. Probleme der med. Dokumentation • Der von Ärzten geforderte Dokumentationsaufwand geht über deren Dokumentationsbedürfnisse hinaus • bestimmte Dokumentationsarten bringen keinen unmittelbaren Nutzen für die Ärzte • Unterschiedliche Dokumentenarten mit oft proprietären Systemen und Formaten • Unnötige Arbeitslast (Mehrfacherfassung) • Geringe Motivation • Geringe Datenqualität

  22. DRG $301 ICD L4

  23. PersonalHealth Record • Lebenslange, vomPatientenverwalteteKrankenakte • Beispiel • Google Health • Problematik • Sicherheit • Datenhoheit • Qualität

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