1.Doména: Podpora zdraví Třída: Management zdraví

1. Ošetřovatelská péčeupacienta s epistaxíŠkolící akce 26.3.2009 Andrea Adámková Lenka MacečkováORL ambulance Vsetín

2. K observaci a dalšímu vyšetření jsou nejčastěji přijímány starší osoby s přidruženými celkovými chorobami a pohybovými potížemi Na lůžko je pacient ukládán obvykle již ošetřen nosní tamponádou přední, méně častou je tamponáda balonková nebo zadní tamponáda nosní

3. Na základě dosavadních zkušeností s ošetřovatelskou péčí o pacienty s epistaxí jsme vytvořily návrh plánu péče, který je sestaven z nejčastěji se vyskytujících ošetřovatelských diagnóz NANDA taxonomie ll

4. 1.Doména: Podpora zdravíTřída: Management zdraví 00082 Efektivní léčebný režim • U.Z. pacient sděluje přání zvládnout léčbu onemocnění a prevenci jeho komplikací • Očekávané výsledky: - pacient pochopí podstatu svého onemocnění a základní principy léčby - je zapojen do léčebného programu - projevuje zájem o spolupráci a komunikaci ▪□▪Ošetřovatelské intervence: - ověřit pochopení informací podaným lékařem - poskytnout informace o klidovém režimu, dalším průběhu léčby - podpořit psychickou pohodu pacienta

5. 2.Doména: VýživaTřída: Hydratace • 00027 – Deficit tělesných tekutin • UZ: - žízeň - suchá kůže nebo sliznice • SF: - aktivní ztráta tělesných tekutin (krevní ztráty, dýchání ústy…) • Očekávané výsledky: • objem tekutin má pacient na normální úrovni, projeví se vlhkostí sliznic, zlepšením turgoru kůže • Ošetřovatelské intervence: • sledovat ztráty tekutin spojených s léčebným výkonem a také odpařováním kůží a dechem • podávat vlažné nebo studené tekutiny

6. 3.Doména: Vylučování a výměnaTřída: Gastrointestinální funkce • 00015 – Riziko zácpy- • RF: • nedostatečná tělesná aktivita • nedostatečný příjem vlákniny • dehydratace • Očekávané výsledky • pacient zná příčiny rizika zácpy • pacient nepociťuje napětí břicha, plynatost a plnost • pravidelně se vyprazdňuje, frekvence a konzistence stolice je v mezích normy • Ošetřovatelské intervence • informovat pacienta o riziku zácpy • zajistit vhodnou stravu s dostatkem tekutin • dbát na dostatek soukromí a pravidelnou dobu pro defekaci • provádět záznam a případné obtíže konzultovat s lékařem

7. 4.Doména: Aktivita – odpočinekTřída: Aktivita - pohyb • 00090 – Zhoršená schopnost se přemístit • UZ: • Zhoršená schopnost přemístit se • Z lůžka na židli a naopak • Na toaletu nebo pojízdný klozet a zpět • Vhodná specifikace funkční úrovně pacienta • 0 – plně soběstačný • 1 – potřebuje pomocné prostředky • 2 – potřebuje pomoc od další osoby, asistenci nebo dohled • 3 – potřebuje pomoc od další osoby a pomocné prostředky • 4 – závislý, na tělesné aktivitě se nepodílí • Očekávané výsledky - pacient dosahuje maximální míry soběstačnosti a je seznámen se všemi možnostmi pomoci v rámci nařízeného klidového režimu • Ošetřovatelské intervence -zjistit míru schopnosti pacienta při jeho nesoběstačnosti - společně vytvořit plán zajištění maximální soběstačnosti (např.zajistit pokoj blízko WC, informovat a ověřit správné používání signalizace,) - zajistit pomůcky k bezpečnému přesunu - zhodnotit rizika pádu

8. 4.Doména: Aktivita – odpočinekTřída:Spánek - odpočinek • 00095 Porušený spánek • UZ :- nespokojenost se spánkem • SF: - tělesné omezení - rušení terapií - nevhodná vynucená zvýšená poloha • Očekávané výsledky -zlepšení pocitu celkové pohody a odpočatosti • Ošetřovatelské intervence - postarat se před spaním o klidné prostředí a přiměřený komfort (hygiena a úprava lůžka) - uspořádat péči tak, aby nebylo pacienta nutno budit - vysvětlit a dohodnout nutnost rušení (měření fyziologických funkcí, podávání léků apod.)

9. 9.Doména:Zvládání zátěže- odolnost vůči stresuTřída: reakce na zvládání zátěže • 00148 Strach • UZ: - pacient sděluje, že má strach z opětovné epistaxe • SF: - podněty navozující strach – pohled na vlastní krev, nepříjemný zážitek lékařského zákroku – tamponády • Očekávané výsledky: • Pacient dává najevo zmírnění strachu • Ošetřovatelské intervence: • Pomáhat pacientovi zvládnout strach • být mu nablízku • poskytovat informace a trpělivě reagovat na potřeby pacienta • podporovat nemocného v kontrole nad sebou samým

10. 11.Doména: Bezpečnost ochranaTřída:Tělesné poškození • 00044 Porušená tkáňová integrita • UZ: - poškozená nebo zničená tkáň ( sliznice nosu) • SF: - mechanické vlivy ( tamponáda nosní) - dráždidla- chemokoaguace nosní sliznice - operační zákrok např. polypectomie • Očekávané výsledky - pacient zná možná rizika související s poškozením sliznice (opětovné krvácení) - spolupracuje při opatření minimalizace rizika • Ošetřovatelské intervence - poučit o nutnosti klidového režimu – uložením do zvýšené polohy, nepředklánět hlavu, opatrnost při defekaci - úprava stravy - přikládat ledový obklad na šíji - vyměňovat nosní fundu, sledovat její prosakování sekretem nebo krví - zajistit dostatečný příjem tekutin - komplikace hlásit lékaři

11. 11.Doména: Bezpečnost ochrana Třída : Infekce • 00004 – Riziko infekce • RF: - destrukce tkáně a zvýšené expozice patogenům z okolí - nedostatečný primární ochranný systém ( poraněná kůže – i.v. vstup, traumatizovaná nosní sliznice ) • Očekávané výsledky: - pacient zná a podílí se na zajištění předcházení dalším infekcím • Ošetřovatelské intervence: - informovat o možném riziku infekce, doporučit omezení návštěv - sledovat fyziologické funkce (tělesná teplota) a laboratorní nálezy - zajistit adekvátní péči o kůži a dutinu ústní - sledovat denně vstupní místa i.v. vpichu - ošetřovat predilekční místa vzniku dekubitů - chránit pacienta před nozokomiální infekcí

12. 11.Doména: Bezpečnost ochrana Třída: Tělesné poškození • 00047 Riziko porušení kožní integrity • RF: - tělesná imobilita - vlhko působící na pokožku - změny v nutričním stavu • Očekávané výsledky: • - zvolit zákroky vhodné prevence poškození kůže • Ošetřovatelské intervence: - vyhodnotit Waterlovu škálu hodnocení míry ohrožení vzniku dekubitů - udržovat kůži v čistotě a suchu - provádět výměnu osobního i ložního prádla - zařadit ve spolupráci s pacientem cvičení na podporu oběhu a zabránění otlaků

13. 12. KomfortTřída: Tělesný komfort • 00132 Akutní bolest • UZ: - Sdělení nebo označení bolesti • SF: - Poškozující agens – přední tamponáda-bolest hlavy • Očekávané výsledky: - bolest je zmírněna nebo odstraněna • Ošetřovatelské intervence: - postupovat dle standartu č. 83

14. Děkujeme za pozornost