Indications choix des méthodes dans la chirurgie valvulaire

1. Indications choix des méthodes dans la chirurgie valvulaire Professeur Paul Menu: Module A Item 105: expliquer les risques inhérents aux valves artificielles

2. Les éléments du choix • Age physiologique • Le rythme cardiaque • Les désirs du patients • Les habitudes du chirurgiens • La fréquence des complications • Les critères d’améliorations

3. La fréquence des complications • Ré opération • Survie à 10 et 20 ans • Accidents thrombo emboliques • Saignement • Endocardite sur prothèse • Valve related mortalty • Valve related morbidity

4. Résultat a 10 ans

5. Ré opérations

6. Survie

7. Thrombo embolie 2 % patient Année pour les RVA 3.4 % Patient Année pour les RVM

8. Saignement 2.5 % patient Année pour les RVA 1.8 % PA pour les RVM INR cible de 2.5 à 3.5 en 1999 à 2.0 à 2.5 en 2203

9. Endocardite

10. Valve related Mortality

11. Valve related Morbidity

12. Type de prothèse pour le remplacement valvulaire : éléments de la décision Analyse Critique des articles de Nancy O Birkmeyer et de Shahbudin Rahimtoola

13. Les trois questions • Pourquoi lire ? • Pourquoi critiquer les articles ? • Comment critiquer ?

14. Pourquoi lire ? Décision pratique Information Connaissances Données scientifiques Guides de pratique Expertise Jugement Expertise professionnelle

15. Pourquoi critiquer ?

16. 33 /56 n’utilisent pas les bons test statistiques 42 % présentent au moins une erreur stat très grave 67 % ont des conclusions que les stats n’autorisent pas Cela donne le vertige sur les autres communications Pourquoi critiquer ?

17. Les erreurs principales : Justification théorique Des études de pronostiques montrent que la présence de nombreuses extrasystoles ventriculaires après infarctus du myocarde est un facteur de risque de mort subite. Les médicaments antiarythmiques de classe 1, sont susceptibles de supprimer les extrasystoles ventriculaires. Mort subite Nombreuses extrasystoles ventriculaires Il est possible d'envisager que les antiarythmiques peuvent prévenir la mort subite et prolonger la survie. Antiarythmique de classe 1

18. Antiarythmiques en post infarctus - Résultats de l'évaluation Le raisonnement théorique précédent a suffi pendant des années à justifier l'utilisation de ces traitements en pratique courante chez les sujets faisant de nombreuses extrasystoles après infarctus. Et ce n'est que tardivement que ces traitements ont été évalués dans un essai clinique randomisé de mortalité, l'étude CAST (NEJM 1991;324:781-8). Le tableau suivant rapporte les résultats de cet essai Contrairement à ce que laissé prévoir le raisonnement théorique, les antiarythmiques de classe 1, non seulement ne réduisent pas la mortalité, mais la multiplie par deux.

19. Le bon choix en 1998: Groupe de valvulo-vigilance de la SFCCTV,quelque soit l’âge.

20. Les grandes variables dont il faut tenir compte

22. Le croissement des courbes entre biologiques et mécaniques se fait entre 60 et 65 ans

23. L’espérance de vie • L’espérance de vie est meilleure avant 60 ans avec une Valve mécanique • L’espérance de vie après 70 ans est meilleure avec une valve Biologique

24. L’arbre décisionnel de Rahmitoola

25. < 65 ans pour certains 60 ans Ac / Fa OK pour anticoagulant > 70 ans RS CI aux AVK Que choisir? Ou à quel âge mettre la séparation? Profil Mécanique Profil Biologique Femme < 35 ans Enfants Problèmes sociaux

26. Conclusion • On observe une tendance a descendre la limite vers 65 ans pour les RVAo en Europe • Les ré-opérations ont un taux de complication qui baisse.

27. Le Bon choix n’est jamais évident mais les conséquences ne sont jamais anodine Il faut avoir bien conscience que le chirurgien peut facilement influencer le futur patient qui nous « fait confiance »