Chapitre 3 - Les systèmes de santé dans les pays européens : une analyse comparative (séance 3)

1. Chapitre 3 - Les systèmes de santé dans les pays européens : une analyse comparative (séance 3)

2. Schématiquement, les systèmes de santé européens sont classés en trois grandes catégories : • Les systèmes de santé bismarckiens, dans lesquels la couverture du risque et l'accès aux soins sont fondamentalement liés à la notion de travail ; cette couverture est donc financée par des cotisations sociales et non par l'impôt. Ce système a été adopté par l’Allemagne à la fin du XIXe siècle, la France en 1945, et la Belgique. Cependant, sous l'effet conjugué d'un chômage important et d'une volonté d'égalité devant l'accès aux soins, la plupart des systèmes dits bismarckiens ont évolué dans le sens d'une plus grande intervention de la puissance publique. Le système mis en place par Bismarck (ou bismarckien) est celui de l’assurance-maladie obligatoire (AMO); il est répandu dans la quasi-totalité des pays d’Europe centrale et, depuis une dizaine d’années, en Europe orientale. • Les systèmes de santé beveridgiens, mis en place en 1945 au Royaume-Uni, à la suite du rapport Beveridge repose sur le principe d'un accès universel au système de soins, sans lien avec la notion de travail. C'est donc la puissance publique qui assure le financement de ce système par voie fiscale, et non par des cotisations sociales, et en définit aussi les modalités de financement. Le modèle de Beveridge, financé surtout par l’impôt, se retrouve dans les pays nordiques, l’Irlande et le Royaume-Uni, encore que depuis les années quatre-vingts, on tend aussi à lui rattacher des pays du sud comme l’Espagne, le Portugal et la Grèce. • Les systèmes de santé des pays d'Europe centrale et orientale qui sont pour la plupart en cours de réforme. On distingue deux types : des systèmes de prestations en nature et des systèmes nationaux de santé. De manière générale, le niveau de couverture reste toutefois plus modeste que celui des autres Etats membres.

3. La part des financements privés dans les systèmes de santé de l'Union européenne varie de façon significative d'un Etat membre à  un autre. Ainsi, selon les chiffres publiés par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) en 2005, cette part représente moins de 10 % du financement total comme au Luxembourg (9,3 %), mais également dépasse les 50 % dans des pays comme Chypre (56,8 %). • L'Etat membre qui a le plus recours aux financements privés dans son système de santé est la Grèce, avec une part de 57,2%. La majorité des Etats membres ont recours aux financements privés à hauteur de 20 à 30 % du financement total, comme la France (20,1 %), l'Allemagne (23,1 %) ou l'Espagne (28,6 %).

4. Section 1 - Caractéristiques générales des systèmes européens de santé Les systèmes de santé sont des constructions complexes1. Pour les décrire de manière simplifiée, on peut utiliser l’image du triangle (graphique ci-après). La partie inférieure du triangle figure les deux principaux acteurs du système: la population et les fournisseurs de prestations. Au sommet sont représentés les «tiers payants», qui assurent une grande partie du financement. Le milieu du triangle est occupé par ce que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) nomme les «stewards», c’est-à-dire les régulateurs de l’ensemble du système. 1 - Extrait de Les systèmes de santé en Europe: données fondamentales et comparaison, La Vie économique, Revue de politique économique, décembre2006

6. On peut aussi ordonner les questions essentielles et les critères de définition des systèmes de santé dans ce même triangle. En bas à gauche sont regroupées les questions liées à la protection de l’assurance: la population bénéficie-t-elle d’une couverture universelle ou seulement partielle du risque de maladie? («Qui est assuré?»); quelle est l’étendue des prestations assurées?, etc. S’y ajoutent des questions touchant au mode de mobilisation des ressources ainsi qu’à la nature et à l’ampleur de la mise en commun des ressources financières. Celle-ci est quasiment inexistante à Singapour, où chaque citoyen dispose de son propre compte d’épargne-santé utilisé pour financer les soins nécessaires. À l’autre extrémité, on trouve la formule du fonds commun national alimenté par l’ensemble de la population. Entre ces deux pôles existent les caisses-maladie sans compensation des risques, qui mettent leurs finances en commun pour leurs membres.

7. Une autre question primordiale est celle de l’allocation ou de la réallocation aux agents payeurs, donc de la compensation des risques. Les questions de compensation (structurelle) des risques se posent aussi dans les systèmes non axés sur la compétitivité lorsqu’il s’agit de savoir comment le fonds national doit être réparti entre les régions: le montant adéquat du financement doit-il être fixé antérieurement ou postérieurement? à côté des variables démographiques générales (comme l’âge et le sexe), faut-il tenir compte d’indicateurs de morbidité des personnes? Les agents payeurs achètent des prestations par voie contractuelle et rétribuent les fournisseurs de prestations. Pour le système de santé, d’autres questions essentiellesse posent comme celle de l’accès et de l’approvisionnement de la population auprès des fournisseurs de prestations ou celle de la réglementation (ou du pilotage) de l’ensemble du système. • Il n’est pas toujours possible de différencier empiriquement un système financé par l’impôt de l’AMO. Ainsi en Belgique, le financement par l’impôt atteint un degré élevé, mais comme il existe aussi des caisses-maladie dans le pays, on peut le ranger dans la catégorie des systèmes AMO.

8. A - La réforme des systèmes financés par l’impôt • Ces dernières années, les systèmes financés par la fiscalité (modèle Beveridge) se sont diversifiés. Parmi eux, il y a encore 15 ans, le tiers payant et le fournisseur de prestations ne faisaient, le plus souvent, qu’un. Le citoyen n’avait affaire qu’à une seule et même organisation, l’État, à laquelle il payait ses impôts et qui, en retour, lui assurait un accès – souvent limité – aux prestations de santé. Ce système garantissait l’intégration verticale entre payeurs et fournisseurs de prestations. • La première réforme importante introduite dans les pays de type Beveridge (Europe du nord, Grande-Bretagne, Irlande, suivis plus tard de l’Europe méridionale) a été celle de la séparation entre acheteur et fournisseur. Tout demeurait aux mains de l’État, mais l’organisation se scindait désormais en deux moitiés, l’une achetant les prestations, l’autre les fournissant. Certains éléments de cette seconde moitié – hôpitaux, services de secours, etc. – sont devenus autonomes; tout en restant aux mains de l’État, ils sont financièrement indépendants et gérés comme tels. Les deuxparties opèrent par contrat, à l’instar de ce qui se fait dans les systèmes AMO. Pour de nombreux employés des organisations concernées, le changement se manifeste surtout par le fait qu’ils ne reçoivent plus leur traitement du ministère de la Santé, mais de l’établissement où ils travaillent (hospitalier ou analogue).

9. La deuxième réforme est étroitement liée à la première. La population s’est vu accorder une plus grande liberté dans le choix du fournisseur de prestations. L’argent n’est plus réparti d’avance, mais en fonction désormais de l’utilisation précise du système de santé • La troisième réforme consiste à décentraliser les systèmes dans les pays du groupe Beveridge. C’est ce qui est arrivé en Grande-Bretagne, Espagne ou Italie, où des services de santé régionaux ont vu le jour. Ce changement laisse, toutefois, souvent en suspens des questions importantes, comme celle du financement. Le système doit-il être financé par des impôts régionaux ou nationaux, ces derniers devant être alors répartis en conséquence? Existe-t-il un catalogue uniforme de prestations? Y a-t-il une planification uniforme de l’offre et une garantie de qualité dans toutes les régions? Quelle est la marge de décision des gouvernements régionaux? Ces points forment autant de contraintes ouvrant ou non la voie à la régionalisation. • À la faveur d’une quatrième réforme, il est, enfin, possible de conclure des contrats avec des prestataires privés ou libéraux d’utilité publique et pas seulement étatiques.

10. B - Les évolutions des systèmes AMO • Dans les pays à système d’assurances sociales publiques (ou système bismarckien), des évolutions sont aussi à souligner. 1 - Le lien aux rapports de travail et ses conséquences • Le rapport d’assurance est traditionnellement lié aux rapports de travail. Dans les pays AMO, l’assurance fut longtemps réservée aux ouvriers, puis aux employés. Plus tard, elle s’étendit aux membres de la famille, aux chômeurs et aux bénéficiaires de rentes. Dans les pays à système bismarckien, une protection d’assurance universelle est donc un phénomène nouveau. À l’exception des Pays-Bas, où une assurance populaire de soins étendue a été introduite en 1968, elle ne s’est développée que depuis une dizaine d’années, d’abord en Suisse (1996), puis en Belgique (1998) et finalement en France (1999). Depuis 2006, il existe aussi aux Pays-Bas une protection d’assurance générale pour la médecine des soins aigus. Certains de ces pays – Belgique, Allemagne, Pays-Bas, Suisse – laissent aux assurés le libre choix de leur caisse-maladie. D’autres – comme l’Autriche, la France et le Luxembourg – ne le leur accordent pas. Depuis 2006, l’Allemagne occupe une position spéciale à cet égard, puisqu’elle est le seul pays à autoriser certains assurés à choisir entre l’AMO et l’AMP (assurance-maladie privée). • Pour ce qui est du rapport entre percepteur de cotisations et cotisants, on constate que la plupart des pays centralisent l’encaissement des recettes. Celui-ci se fait directement par l’État dans le cas de la Belgique ou de la France et parfois à travers une association de caisses-maladie, comme au Luxembourg. Les caisses reçoivent leur argent d’un fonds central, sur la base d’une formule de structure des risques. • Tous les pays cherchent à savoir comment associer les malades chroniques, dont les coûts sont très lourds, à ce mécanisme d’allocation.

11. 2 - Une réduction des coût plus difficile En temps ordinaire, les systèmes AMO se caractérisent par le rapport, réglementé par contrat, qui lie payeurs et fournisseurs de prestations. Cette relation complique du même coup les efforts de réduction des dépenses. En Allemagne, par exemple, où existent des centaines de caisses et des dizaines de milliers de fournisseurs de prestations, les coûts de transaction sont importants. Pour diminuer les coûts, il existe une approche classique qui consiste à mettre en place un seul «contrat collectif» par secteur ou région, quel que soit le nombre d’acteurs en présence des deux côtés.

12. 3 - La question du libre choix du praticien Le système AMO accorde traditionnellement le libre choix du médecin aux assurés. On sait, sur la base d’enquêtes, qu’un accès aux soins obéissant au principe du «médecin de premier recours», qui veut que les patients consultent d’abord leur praticien généraliste, serait moins coûteux. Cette formule ne semblait, toutefois, guère appréciée à l’origine. L’Allemagne, la France et la Suisse ont cherché à réduire les coûts de la santé en y recourant sur une base plus ou moins volontaire. La création du médecin traitant en France et la forte adhésion de la population à ce système montre que des progrès sont possibles.

13. C - Quels sont les «meilleurs» systèmes? Par quoi les bons systèmes de santé se différencient-ils des autres? Le degré de réalisation des objectifs ne peut être mesuré que si ces derniers sont définis. Les objectifs les plus souvent cités au plan international sont la garantie d’un approvisionnement sanitaire accessible, qualitativement satisfaisant et adapté aux besoins; celui-ci doit, en même temps, être économique et nécessaire, tout en garantissant financièrement les cas de maladie. La littérature internationale cite le plus fréquemment les objectifs suivants: qualité, accès, égalité de traitement, limitation des coûts et rapport coûts/efficacité optimum.

14. 1 - Quels sont les buts à atteindre? Dans son Rapport 2000 sur la santé dans le monde, l’OMS a fourni une première contribution à la définition et à la quantification des buts des systèmes sanitaires. En tenant compte d’autres catalogues d‘objectifs, ceux de l’OCDE, par exemple, on parle aujourd’hui de quatre à six objectifs associés: santé, accès aux technologies médicales et à des fournitures de soins adaptées aux besoins, sensibilité aux attentes de la population et des patients, équité et durabilité du financement. À cela s’ajoutent divers points de vue concernant la répartition, l’accessibilité (équité) et l’efficience. Tous les objectifs ne peuvent pas être poursuivis avec une égale rigueur. Par exemple, lorsqu’on prescrit un minimum de diagnostic ou d’opérations par médecin ou par institution afin d’élever le niveau de qualité, l’accès à ces prestations peut représenter un problème – p. ex. pour une population paysanne – et cela doit être pris en considération.

15. 2 - Les limites de l’approche choisie par l’OMS • Il est, aujourd’hui, incontestable que la tentative de l’OMS d’unifier ces différents objectifs dans un indice pondéré afin de pouvoir comparer tous les systèmes de santé les uns aux autres n’est pas (encore) concluante. C’est la raison pour laquelle l’on ne présentera ici de résultats exemplaires que pour deux seulement des objectifs associés. • a - L’espérance de vie demeure toujours l’indicateur de santé le plus disponible, même s’il n’est pas nécessairement le plus spécifique, d’autres facteurs exerçant également une influence déterminante en ce domaine. Les calculs portant surtout sur les causes de mortalité influençables («mortalité évitable») sont préférables. En matière d’espérance de vie à la naissance, on observe dans les pays qui recourent au financement par l’impôt comme dans ceux qui appliquent un système AMO une progression pratiquement constante, qui apparaît toutefois plus nette dans ces derniers – notamment en Autriche et en Suisse (voir graphique ci-après).

17. b - L’autre exemple est celui de l’équité du financement. Celle-ci peut se déduire du concept de base «équité de la répartition de l’effort». La valeur optimale 1,0 signifie que tous les assurés d’un pays contribuent au financement de la santé dans la même proportion de leurs revenus. Une autre méthode consiste à déterminer l’équité du financement d’après la part de budget considérée comme excessive qu’un ménage doit consacrer à la santé (voir tableau ci-après). En termes de répartition équitable, la Grande-Bretagne, le Danemark et la Suède (système de santé financé par l’impôt) présentent les meilleurs résultats, suivis, toutefois, de près par deux pays à système AMO: l’Allemagne et la Belgique, tandis que le tableau place la Suisse devant la Grèce et derrière le Portugal. Ces trois derniers pays occupent également la fin du classement en ce qui concerne le nombre de ménages devant consacrer plus de 40% de leurs revenus à des dépenses de santé, à ceci près qu’en Grèce et au Portugal, les paiements directs sont les principaux responsables de cette situation, alors qu’en Suisse, ce sont les primes d’assurances. Tous les pays présentent, par ailleurs, une corrélation très étroite entre les dépenses privées et l’ensemble des dépenses consacrées à la santé.

19. Annexe - Tableau synoptique comparatif des systèmes de santé européens

21. D - Les parcours de soins en Europe • Le « parcours de soins coordonnés » a été créé en France par la loi du 13 août 2004 qui a réformé l’Assurance maladie. Il vise à mieux coordonner les soins et à éviter les gaspillages. Il repose sur le choix d’un médecin traitant qui est le point d’entrée de ce parcours de soins. Ce système s’applique à tous les assurés sociaux et prévoit des pénalités en cas de non respect (remboursement des dépenses de santé moins élevé par majoration du ticket modérateur, la part des frais non remboursée par la Sécurité sociale). Le médecin traitant peut orienter le patient, si nécessaire, dans quatre cas prévus par la loi : • pour une demande d’avis ponctuel ; • dans le cas de nécessité de soins répétés ; • si la séquence de soins nécessite plusieurs intervenants ; • quand le médecin traitant s’adresse au généraliste (le médecin traitant peut en effet être un médecin spécialiste). Dans d’autres pays européens, il existe des équivalents du parcours de soins tels qu’il existe en France. Mais ceci reste à relativiser car l’organisation des soins y est différente.

22. 1 - Le cas de différents pays européens .Le Royaume-Uni • Les médecins généralistes (general practioners) exercent à 97,5% dans le cadre de cabinets intégrés, avec d’autres médecins généralistes ou spécialistes. Dans ces cabinets, le rôle des infirmières est beaucoup plus développé qu’en France. Ces cabinets ont la faculté de choisir les services hospitaliers au moindre coût. Les hôpitaux jugés performants bénéficient d’une grande autonomie financière et sont mis en concurrence les uns avec les autres. • Le choix de son médecin n’est pas libre mais encadré par une sectorisation géographique. Les patients doivent ainsi s’inscrire chez un généraliste ou chez un dentiste. Tous les résidents du Royaume-Uni ont droit aux soins assurés par le National Health Service (NHS), gratuits dans la plupart des cas. L’accès aux soins subit des délais : plus d’un jour pour obtenir un rendez-vous chez la moitié des médecins, voire plus d’une semaine pour certains (environ 7%).

23. . La Suède Le système de soins suédois est majoritairement public, gratuit et très décentralisé. Le patient ne verse qu’un forfait qui couvre tous les soins médicaux et les hospitalisations. Au niveau local, les patients disposent de centres de santé, d’hôpitaux et de cliniques privées. Dans la plupart des cas, l’accès au parcours de soins passe par un médecin généraliste (salarié du comté) dans un centre qui pilote le patient dans le parcours de soins (gate keeper). Si le patient a choisit un médecin privé dans une clinique, un agrément du comté doit être obtenu pour une prise en charge publique. A noter : les infirmières sont plus impliquées dans le parcours de soins que dans la plupart des autres pays d’Europe.

24. . L’Espagne En Espagne, le premier contact avec le système de santé s’effectue au niveau du médecin généraliste (gate keeper) qui coordonne l’entrée dans le parcours de soins. Ce médecin est intégré dans une équipe pluridisciplinaire salariée. Les patients sont facilement orientés vers l’hôpital public ou vers un réseau d’hôpitaux de jour (médecine ambulatoire). Le choix de tous les autres professionnels de santé est également libre. Tous les salariés et travailleurs indépendants qui cotisent à la sécurité sociale (90% de la population) bénéficient de soins médicaux (sauf dentaires), de médicaments ou d’hospitalisations gratuits. Dans la réforme du système de santé, il est prévu que les médecins spécialistes assurent leurs fonctions de manière mobile dans ces centres de médecine ambulatoire. Il est à noter que les délais d’hospitalisation ou de consultation de spécialistes sont toujours très longs. La population est ainsi assez insatisfaite de la qualité de service.

25. . L’Allemagne Les patients peuvent librement choisir de consulter des médecins généralistes libéraux ou des médecins salariés du public. Ces derniers ont, depuis la réforme de 2004, des obligations de médecins traitants pour orienter les patients dans le parcours de soins (gate keeper). Il faut toujours prendre rendez-vous pour une visite chez le médecin. Mais, en cas d’accident ou de maladie grave, un rendez-vous est fixé immédiatement ou dans la journée. Il est possible de se procurer des médicaments sans ordonnance dans une pharmacie. Comme en France, le système hospitalier se répartit entre le public (53% des lits), les organisations à but non lucratif (39 %) et le privé (8 %). A noter : entre 1990 et 2002, le nombre de médecins a augmenté de 20 % afin que les lands de l’Est puissent rattraper le niveau de service des lands de l’Ouest. La réforme de 2004 a entraîné le déremboursement des « médicaments de confort » ainsi que certaines prestations comme les lunettes, les lentilles de contact ou les frais de déplacement. Elle a aussi introduit un ticket modérateur.

26. . L’Italie Depuis la réforme de 1978 qui a institué un Service national de santé destiné à unifier un ancien système de mutuelles jugé trop hétéroclite et inégalitaire, le système a été très décentralisé pour responsabiliser les régions. Les soins primaires sont assurés par des médecins généralistes et des pédiatres conventionnés par le Service national de santé (gate keepers). Ils orientent les patients pour la suite des traitements. Leur rémunération repose sur le nombre d’actes avec des primes pour certains traitements ou pour une bonne maîtrise des coûts. Les médecins hospitaliers sont salariés. Pour bénéficier de l’assistance sanitaire, il est obligatoire de s’inscrire auprès du Service national de santé en choisissant un médecin généraliste ou un pédiatre sur une liste de médecins conventionnés.

27. Quelques données comparatives :Source : données OMS, 2005

31. 2 - La politique européenne en matière de santé • Le premier texte européen d'importance en matière de systèmes de santé est la mise en place du règlement 1408/71 sur les soins dispensés à l'étranger (soins d'urgence avec le formulaire E111 et soins programmés avec le formulaire E112). Ces formulaires ont été remplacés par la carte européenne d'assurance maladie en juin 2004. Dans le domaine du médicament, il convient également de mentionner les textes sur la reconnaissance mutuelle. • L'émergence de crises sanitaires majeures (SIDA, ESB, affaire du sang contaminé) dans les années 1980 poussent les institutions communautaires à intervenir comme un partenaire essentiel pour relever ces nouveaux défis de santé publique. • Parallèlement, le droit à la santé et la légitimité de l'intervention communautaire sont progressivement consacrés dans les traités (Maastricht, Amsterdam), puis dans le projet de Constitution. Cependant, les textes européens restent limités et c'est la Cour de justice des Communautés européennes qui, par sa jurisprudence abondante, va engendrer de véritables progrès en matière de soins, notamment transfrontaliers. En effet, la CJCE va permettre une application effective du principe de libre circulation des soins de santé.

32. Le projet de directive sur les soins de santé transfrontaliers La Commission européenne a adopté le 2 juillet 2008 un projet de directive relative à l'application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers. Ce projet clarifie le droit des patients à bénéficier de soins de santé dans un autre Etat membre, reconnu par la Cour de justice européenne, et simplifie son application. Une fois transposé par les Etats membres, le projet de directive apportera aux citoyens des avantages concrets. Ainsi, entre autres : • Si le traitement est couvert par leur système national de soins de santé, les patients pourront recevoir ce traitement dans un autre pays de l'UE et être remboursé sans autorisation préalable ; • Les patients pourront accéder plus aisément aux informations relatives aux soins de santé transfrontaliers, notamment par le biais de points de contact nationaux, et pourront ainsi décider de manière avertie de faire appel à des soins de santé à l'étranger ; • Les patients auront la garantie de pouvoir accéder à leur dossier médical et leurs données à caractère personnel seront protégées dans le cadre transfrontalier ; • Il sera plus facile pour les patients, une fois de retour dans leur État membre, de faire exécuter une ordonnance délivrée à l'étranger ; • En cas de problème, les patients sont assurés de recevoir réparation et indemnisation, et bénéficieront d'une assistance de la part des points de contact nationaux pour les soins transfrontaliers.

33. Section 2 - La décentralisation des systèmes de santé Extrait de : Décentralisation des systèmes de santé. Quelques réflexions à partir d’expériences étrangères,Dominique Polton, Questions d’économie de la santé, n°72. • La décentralisation a été – avec la concurrence - une des idées - force qui ont sous-tendu les réformes des systèmes de santé menées dans les années 90. Dans un certain nombre de pays, la tendance est à déléguer la gestion du système, et progressivement son financement, à des collectivités locales. Dans d’autres, il ne s’agit pas de décentralisations politiques au sens strict, mais de délégations de responsabilités à des acteurs locaux – institutions, groupes de professionnels… • Dans tous les cas, ces processus de décentralisation ou délégation sont vus comme des leviers pour améliorer l’efficience et la réactivité du système, mieux adapter les réponses aux besoins en rapprochant les décisions des populations et favoriser l’implication et la participation citoyennes. • Une revue d’expériences étrangères, illustrant différentes formes de décentralisation du système de santé, est proposée ici. Elle permet de dégager quelques réflexions et interrogations pouvant nourrir la réflexion dans le contexte français : que montrent les évolutions récentes ? Comment se modifient les répartitions de compétences entre les niveaux de gestion du système ? Quel impact en termes d’efficience et de maîtrise des coûts ? Quel est le prix à payer en termes d’équité ?

34. En droit public, on oppose décentralisation et déconcentration : - La déconcentration est une délégation de pouvoir de l’administration centrale de l’Etat vers ses services implantés sur le territoire. Le pouvoir central décide toujours pour les affaires locales, mais décide sur place et non plus de la capitale. - La décentralisation consiste à confier des compétences, et les moyens financiers, fiscaux et administratifs correspondants, à des collectivités autonomes, dotées comme l’Etat de la personnalité morale et pourvues de leurs propres organes de décision. L’Etat n’a plus de pouvoir hiérarchique, même s’il garde un pouvoir de tutelle pour contrôler la légalité des actes des collectivités territoriales. En sciences sociales, la décentralisation a une définition plus large, qui renvoie à l’idée d’un accroissement des responsabilités et de l’autonomie d’acteurs périphériques par rapport au niveau central. Une typologie établie en 1983 par la Banque mondiale et largement référencée ensuite distingue ainsi quatre formes de décentralisation : la déconcentration, la délégation, la dévolution et la privatisation

36. A - Décentralisation des systèmes de santé : des formes diverses selon les pays • Le modèle scandinave : une longue tradition de décentralisation politique à des échelles territoriales fines Les systèmes de santé scandinaves se réfèrent au modèle du service national de santé (on y retrouve les principes d’universalité et de gratuité des soins, l’offre de soins est quasi exclusivement publique), mais le financement et la gestion du système de santé sont décentralisés au niveau des comtés, collectivités territoriales proches de nos départements en taille de population desservie, voire au niveau des municipalités, comme en Finlande par exemple. Ainsi, au Danemark, les 14 conseils de comté, élus tous les quatre ans, possèdent et gèrent les hôpitaux et les centres de soins primaires, rémunèrent les professionnels de santé qui sont salariés ou sous contrat. Le financement est assuré à 87 % par des impôts locaux (impôts sur le revenu essentiellement et plus marginalement impôts fonciers). Les 13 % restants sont couverts par des dotations allouées aux comtés par le gouvernement central.

37. Les comtés sont donc responsables à la fois du financement et de la gestion des services sanitaires. Ils gèrent également d’autres services publics (enseignement secondaire, routes, environnement), et peuvent d’ailleurs opérer des arbitrages financiers entre ces différents domaines. Mais la santé représente la majeure partie de leur budget (70 %). • Au cours des années 90, des blocs de compétences importants ont été transférés des comtés aux municipalités, concernant les soins de long terme – d’abord pour les personnes âgées, puis ensuite pour les personnes handicapées et les malades mentaux. Il s’agit de responsabilités étendues, couvrant non seulement les services d’aide à domicile mais aussi le financement des institutions pour l’hébergement au long cours, y compris pour les soins de nursing. Comme pour les comtés, les municipalités financent, à travers la fiscalité locale, les services dont elles sont responsables.

38. Dans ce schéma général d’organisation des responsabilités, le rôle de l’Etat central est donc limité. Il définit les cadres et les grandes orientations. Il dispose aussi de leviers financiers, qui sont définis dans une négociation annuelle entre l’Etat, les comtés et les municipalités. Il s’agit : - du niveau maximal d’imposition ; - des critères d’allocation des dotations de l’Etat aux comtés et aux municipalités, qui couvrent une fraction du financement ; une redistribution est en effet opérée en fonction des capacités contributives des régions d’une part, des besoins d’autre part, selon une formule combinant un certain nombre de critères ; - des enveloppes fléchées : outre la dotation générale, l’Etat a en effet la possibilité d’allouer des fonds pour des objectifs précis, et ainsi d’influencer les priorités d’action régionales. Par exemple, des enveloppes spécifiques ont été allouées pour la réduction des listes d’attente pour certaines interventions chirurgicales. Des principes d’organisation et des responsabilités similaires prévalent dans les autres pays scandinaves, avec des variantes. Ainsi la décentralisation est encore plus accentuée en Norvège et surtout en Finlande, où la gestion des services de santé est décentralisée au niveau des 448 municipalités.

39. L’Espagne et l’Italie : des expériences de régionalisation récentes Par rapport aux pays scandinaves, qui ont derrière eux trente ans de recul d’un système complètement décentralisé (à la fois du point de vue de la gestion et du financement) à un niveau de plus en plus local, les processus de décentralisation à l’œuvre en Espagne et en Italie présentent plus de familiarité avec les schémas de fonctionnement évoqués dans le débat français, tant par le niveau territorial concerné – la région – que par le découplage opéré entre gestion régionale et financement national (du moins jusqu’à récemment). Le processus de décentralisation y a été progressif. Dans les deux cas, il a été lancé en parallèle au basculement d’un système d’assurances sociales vers un système national de santé. L’Espagne : la difficile conciliation du financement centralisé et de la gestion décentralisée L’Espagne est passée, à partir de 1978, d’un système d’assurances sociales assez centralisé dans sa gestion à un système national de santé géré par des communautés autonomes.

40. Le processus de dévolution a cependant été progressif. De 1981 à 1994, 7 communautés autonomes (les régions) se sont vu confier, l’une après l’autre, la pleine responsabilité de la gestion des services de santé, la première étant la Catalogne. Pour les 10 autres, les services de santé sont restés gérés de manière centralisée par une structure nationale, l’INSALUD, jusqu’en 2002, date à laquelle le processus de dévolution a été étendu. Désormais, les 17 régions espagnoles seront responsables de la gestion des services de santé. Le système de santé espagnol a donc été marqué, pendant vingt ans, par une situation hybride, mélange de décentralisation et de déconcentration, appelé « fédéralisme asymétrique », qui a rendu la situation complexe et posé des problèmes spécifiques à cette période de transition. Un autre trait caractéristique de la régionalisation espagnole est que, contrairement à ce qui s’est passé dans les pays scandinaves, la décentralisation de la gestion aux 7 communautés autonomes ne s’est pas accompagnée d’une décentralisation du financement. • Jusqu’à 2002, l’essentiel des dépenses publiques de santé a été couvert par des dotations allouées aux régions à partir d’un budget national, progressivement fiscalisé. Les financements additionnels par la fiscalité régionale restaient limités (9 % du total des dépenses à la fin des années 90).

41. Cette combinaison d’un financement centralisé et d’une délégation de responsabilité pour la gestion du système correspond à des schémas évoqués en France (accroissement des marges de manœuvre régionales dans la gestion du système, avec une implication plus forte des élus, dans le cadre d’enveloppes financières allouées par le niveau national). Il est donc intéressant d’analyser les difficultés rencontrées par le processus de régionalisation espagnol. Trois éléments peuvent être notés : − La difficulté de trouver un consensus sur des règles de péréquation financière entre les communautés autonomes. Le passage prévu de dotations historiques à des dotations ajustées en fonction des critères de besoins a été repoussé à plusieurs reprises. Il est vrai que les modalités financières du transfert de compétences n’ont pas été définies au départ de manière uniforme, mais ont fait l’objet d’une suite de négociations bilatérales sur les conditions d’entrée dans le processus des 7 communautés autonomes, conditions qui ont été différentes d’une communauté à l’autre. Ce n’est que depuis 1994 qu’une négociation globale a lieu, impliquant l’Etat national et les 7 communautés au sein d’un conseil interterritorial.

42. − La coordination entre les régions, pour garantir un égal accès à des services de même qualité sur l’ensemble du territoire national, et permettre la circulation des patients entre régions, est un autre problème récurrent. De l’avis général, les premiers instruments de cette coordination (planification conjointe par l’Etat et les communautés par exemple) n’ont pas fonctionné. Le débat est encore ouvert, comme en témoigne un projet de réforme débattu au Parlement en 2003, qui propose une définition nationale des services couverts, des niveaux de qualité attendus, des carrières des professionnels, etc. - Le découplage entre responsabilité de la gestion du système et responsabilité du financement a été générateur de conflits entre le centre et les régions qui ont, face à leurs déficits, systématiquement argué qu’elles étaient sous-financées. Il faut noter que les déficits chroniques de l’INSALUD (partie du système restant gérée de manière centralisée), toujours comblés a posteriori par le gouvernement, n’ont guère favorisé la responsabilisation financière des communautés autonomes qui ont obtenu en conséquence les mêmes compensations budgétaires.

43. Même si les conditions propres à l’expérience espagnole peuvent expliquer une part des difficultés rencontrées, on peut penser que, plus profondément, ce découplage des responsabilités rend les tensions inévitables. Le gouvernement national est en effet seul responsable de l’équilibre des comptes publics, alors que les gouvernements régionaux sont jugés par la population uniquement sur la qualité de fonctionnement des services de santé. La réconciliation de ces deux objectifs ne va évidemment pas de soi, comme le montre l’expérience de tous les pays depuis quelques décennies. Le fait qu’au-delà des circonstances propres, ce type de partage des responsabilités soit structurellement conflictuel semble confirmé par l’expérience de l’Italie qui, à partir d’un schéma initial similaire à celui de l’Espagne, a récemment de franchi le pas d’une décentralisation plus radicale.

44. L’Italie : du modèle espagnol au fédéralisme Fiscal Comme l’Espagne, l’Italie a basculé en 1978 d’un système d’assurances sociales à un système national de santé. Celui-ci a, dans les premiers temps, fait l’objet d’une gestion conjointe par trois niveaux de gouvernement : le niveau national définissait le budget global de la santé et élaborait un plan national ; les élus régionaux (20 régions) avaient en charge la planification et la répartition des budgets entre les unités sanitaires locales USL) ; les élus locaux géraient ces dernières et avaient donc la responsabilité de la fourniture des services sanitaires. Les années 80 ont été marquées par d’importants conflits de responsabilités : dotations jugées insuffisantes par les élus régionaux et locaux, changements successifs de critères de répartition des enveloppes entre régions, déficits accumulés. On retrouve un schéma de fonctionnement similaire à celui de l’Espagne, avec les mêmes difficultés liées au partage des pouvoirs. La séparation entre la responsabilité financière centralisée et le pouvoir de dépense régional et local a été analysée comme le principal facteur de dérive des coûts. Ce schéma organisationnel a été réformé à deux reprises dans les années 90.

45. La réforme de 1992-93 a été placée sous le double signe de la concurrence et de la régionalisation. Sur le modèle inauguré par le NHS britannique, des logiques de contractualisation et de compétition entre offreurs de soins ont été promues en lieu et place de l’intégration hiérarchique prévalant antérieurement. Dans le même temps, des pouvoirs ont été transférés aux régions du niveau national, mais aussi du niveau local : les élus locaux ont perdu leurs compétences de gestion des unités sanitaires locales au profit des régions, à qui revenait désormais la responsabilité de la délivrance des soins à la population1. En corollaire, les régions étaient également investies d’une responsabilité financière, c’est-à-dire qu’elles devaient combler leurs éventuels déficits par des recettes fiscales ou des hausses de tickets modérateurs. • Les régions devenaient donc le niveau essentiel de gestion des services sanitaires. Malgré cette clarification des rôles, des déficits ont continué à s’accumuler d’année en année (14 millions d’euros de déficits cumulés en 1998). La responsabilité de ces déficits était rejetée par les régions sur l’Etat, accusé de sous-financer un panier de soins par lui-même défini. Les modalités de répartition des budgets entre régions ont également fait l’objet de débats récurrents et ont changé de nombreuses fois dans les vingt dernières années2. 1A cette occasion, le découpage territorial des USL, antérieurement calqué sur les circonscriptions électives, a été revu et leur nombre fortement diminué (de 659 avant 1992 à 228 en 1995). Les USL n’ont plus été gérées par des conseils d’administration d’élus locaux, mais par des directeurs nommés par les régions sur des critères managériaux. 2 Une capitation pondérée en fonction de l’âge, de l’état de santé et du recours aux soins a été introduite en 1997.

46. En 1999, une nouvelle étape de la régionalisation a été franchie avec la mise en place, dans le domaine sanitaire, des principes de « fédéralisme fiscal » décidés en 1997. Cette réforme met fin au principe d’un budget national redistribué entre les régions par le gouvernement central, pour aller vers un transfert de la responsabilité financière aux régions. Elle s’accompagne d’une réforme du mode de financement des dépenses de santé, qui est maintenant assuré par des impôts régionaux (impôts sur la production et, de manière plus secondaire, sur les revenus). Néanmoins, les niveaux de richesse et donc les capacités contributives des régions étant très différents, il a été prévu d’accompagner la dévolution fiscale par une redistribution substantielle. Un fonds de solidarité a donc été mis en place, auquel les régions riches contribueront et qui viendra abonder les régions dont les recettes fiscales sont insuffisantes. Une mise en oeuvre progressive du processus est programmée. A terme (2014), il est estimé que 7 régions contribueront au fonds de solidarité, tandis que toutes les autres recevront des transferts. Dans les régions les plus pauvres, ces transferts représenteront jusqu’à 40 % du budget de la santé. Ceci aura pour conséquence que ces régions auront moins d’autonomie, car elles seront dépendantes des fonds du niveau national.

47. Par ailleurs les régions doivent maintenant trouver elles-mêmes les ressources pour financer leurs éventuels déficits ou pour accroître la couverture maladie au-delà des standards nationaux. Les régions pauvres auront à relever les taux d’imposition plus que les régions riches, avec le risque d’une désincitation à l’installation pour les entreprises. Cette nouvelle étape franchie dans le processus de régionalisation règle donc le conflit inhérent au découplage des responsabilités entre recettes et dépenses, mais elle a pour contrepartie un risque d’inéquité accru entre régions, même si le fonds de péréquation assure à court terme une fonction de redistribution entre régions riches et pauvres.

48. B - D’autres formes de décentralisation Les expériences scandinaves, espagnole ou italienne qui viennent d’être décrites renvoient toutes à une définition stricte de dévolution de compétences à des élus territoriaux. D’autres modalités ont été tentées, dans des expériences qui partagent avec les précédentes un objectif commun : faire en sorte que toutes les décisions ne soient pas prises par le niveau national, en donnant des espaces de responsabilités à des acteurs locaux. Quelques exemples : 1 - L’Allemagne et le principe d’autogestion entre caisses et médecins Même si l’Allemagne est un Etat fédéral, la décentralisation à l’oeuvre dans le secteur de la santé ne passe pas tant par les pouvoirs des gouvernements des Länder que par un principe de négociation locale entre les acteurs – les associations de caisses d’une part, les associations de médecins d’autre part. Les mécanismes de régulation de la médecine ambulatoire notamment ont été définis dans le cadre de cette autonomie de gestion concertée. Le principe de la négociation collective décentralisée est cependant confronté, depuis une dizaine d’années, à la fois à une reprise en main étatique du secteur et aux tentatives de mettre en place une régulation plus concurrentielle

49. 2 - Le Royaume-Uni : une décentralisation professionnelle et économique avec les groupes de soins primaires La philosophie de la réforme Thatcher au début des années 90 était la décentralisation économique : substituer des relations contractuelles, assorties de mécanismes incitatifs, aux relations de contrôle hiérarchique antérieures. Cette décentralisation s’est traduite par une responsabilisation accrue et des marges d’autonomie et de négociation plus grandes des acteurs locaux (autorités sanitaires, généralistes et hôpitaux). La réforme de 1997, tout en se démarquant de la précédente, consacre le principe d’une autonomie professionnelle et économique conférée à des réseaux de professionnels locaux. Ces « groupes de soins primaires»1sont des réseaux qui regroupent les généralistes et les équipes de soins primaires intervenant sur une zone géographique donnée, couvrant en moyenne 150 000 personnes. Un rôle croissant leur a été progressivement donné dans la délivrance des soins à la population, incluant la gestion des ressources financières aussi bien que la gestion de la qualité. Il s’agit là d’une forme très différente de décentralisation, s’appuyant sur une délégation de gestion à des réseaux de professionnels – le pari étant que cette « gestion par des cliniciens» est la plus apte à faire des choix efficaces et de nature à améliorer la qualité des soins. 1 Primary care trusts

50. 3 - Le Québec : une formule hybride entre déconcentration et décentralisation Au Canada, dans les années 90, toutes les provinces, sauf une (l’Ontario), ont mis en place, de manière variable, un processus de régionalisation. Au Québec, par exemple, ce processus a tenté une voie intermédiaire entre déconcentration et décentralisation, en appuyant l’action des régies régionales sur une légitimité démocratique, avec un système de gouvernance faisant une part importante à une représentation de la population desservie et à la concertation avec toutes les parties prenantes (par des systèmes d’auditions, de consultations publiques…). La période récente marque cependant un repli de cette dynamique de «démocratie sanitaire», qui est un des aspects intéressants de la régionalisation québécoise.