Sepelvaltimotautipotilaan hoitoketju

1. Leena Meinilä 27.10.2011 Sepelvaltimotautipotilaan hoitoketju

2. Hoitoketjun syvin olemus on vastuun otto potilaan hoidon järjestämisestä. Siihen sisältyy myös lupaus tiedonkulun varmistamisesta ja yhteistyösopimusten pitämisestä. Tärkeää on, että ketjujen tietopohja nojaa kriittisesti arvioituun tutkittuun tietoon. Hoitoketjun tarkoitus

3. Sairaaloista 26:lla (62 %, N = 42) oli yhtenäinen sepelvaltimotautipotilaan hoitoketju käytössä. Hoitoketjun omaavista sairaaloista 16 (62 %) vastasi, että hoitoketjuun sisältyi sepelvaltimotautipotilaan kuntoutus. Sydänliiton kuntoutusselvitys 2007

4. Sairaaloista 88 % ja terveyskeskuksista 74% ilmoitti, että sydänpotilaiden liikunnallisessa kuntoutuksessa ilmenee puutteita. Suurimpana puutteena koettiin se, etteivät potilaat ohjaudu kuntoutuksen piiriin.

5. Fysioterapeutin ohjausta saivat kaikki sepelvaltimotautipotilaat vajaassa puolessa sairaaloista (49 %,N = 43) ja vain 7% terveyskeskuksista (N = 135). 19 % terveyskeskuksista ilmoitti, että resurssipulan vuoksi yksikään sepelvaltimotautipotilas ei saanut fysioterapeutin ohjausta. Fysioterapeutin ohjaus

6. 2006 julkaistussa väitöskirjassa tarkasteltiin sydäninfarktipotilaiden hoitoprosesseja yli organisaatiorajojen ja havaittiin, että hoidon etenemisen ja ohjauksen suurimmat puutteet kohdistuvat nimenomaan sairaalassaolon jälkeiseen vaiheeseen (Ruotsalainen 2006).

7. sairaalavaihe: potilasopetus ja kuntouttavat toimenpiteet sairaalassa akuuttihoitovaiheen aikana • toipumisvaihe: kuntoutumisohjelmat ensimmäisten 2-16 viikon (- 1 vuosi) aikana kotiutumisesta • ylläpitovaihe: kuntoutumisohjelmat, jotka auttavat ylläpitämään toimintakykyä loppuelämän ajan Kuntoutuksen vaiheet

8. ensisijaisesti - jos mahdollista - ehkäistä sairauden pahenemista ja parantaa ennustetta • tukea toipumista, henkistä jaksamista ja arkielämässä selviytymistä • Työ- ja toimintakyky pyritään säilyttämään niin kauan, kuin se nykyisin lääketieteellisin, psykologisin ja sosiaalipoliittisin keinoin on mahdollista. Sydänkuntoutuksen tavoitteet (Sydänliitto)

9. Kurssin tavoitteena on kuntoutujan työ- ja toimintakyvyn palauttaminen sekä useita seuraavia osatavoitteita: • Terveiden elämäntapojen ja itsehoito-ohjelmien omaksuminen. • Kivun ja sydänsairauksiin liittyvien yleisten ongelmien hallinta. • Kuntoutujan psyykkinen tukeminen sekä elämänilon, ystävien ja harrastusten löytämiseen auttaminen. • Sydänsairaudesta annetun tiedon syventäminen. • Arjessa ja työelämässä selviytymisen tukeminen. • Sairautta koskevien tietojen ja potilaan kuntoutuksen tukemiseen tarvittavien valmiuksien antaminen omaisille ja läheisille. Tavoitteet (KELA)

10. Brittiohjeissa kuntoutujien tavoitteiksi kirjattiin, että • potilaat harrastavat liikuntaa vähintään viitenä päivänä viikossa, vähintään puoli tuntia kerrallaan • eivät tupakoi • painoindeksi on alle 30 Tavoitteet (Iso-Britannia)

11. HYVÄ FYSIOTERAPIAKÄYTÄNTÖ – suositus, julkaistu 5.10.2011 Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus

12. Liikuntapainotteiset sydänkuntoutusohjelmat vähentävät ennenaikaista kokonaiskuolleisuutta noin 20 % enemmän ja sydänkuolleisuutta noin 30 % enemmän verrattuna tavanomaiseen sepelvaltimotautipotilaan jatkohoitoon. • Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus aloitetaan nopeasti jo sairaalavaiheessa. • Säännöllinen kestävyysliikunta ja lihasvoimaharjoittelu ovat keskeinen osa sepelvaltimotautipotilaan kuntoutusta sekä toipilasvaiheessa että kunnon ylläpitovaiheessa läpi elämän. • Liikunnallinen sydänkuntoutus voidaan toteuttaa joko avo- tai laitoskuntoutuksena. • Ikääntyneet sydänpotilaat (yli 75-vuotiaat) hyötyvät liikunnallisesta sydänkuntoutuksesta samalla tavoin kuin nuoremmat potilaat. • Naiset hyötyvät liikunnallisesta sydänkuntoutuksesta samalla tavoin kuin miehet. • Sepelvaltimotaudin lääkehoito ei vaikuta olennaisesti liikunnallisen kuntoutuksen toteuttamiseen. Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus-suosituksen keskeiset viestit

13. Konkreettiset tavoitteet?

14. Sepelvaltimotautipotilaan liikuntaohjaus Pohjois-Savossa- on kehitettykin mutta kehitettävää riittää…

15. Sairaalavaiheen liikunnan ohjaus (KYS)

16. Perustiedot liikunnasta sydäntapahtuman jälkeen palvelusopimus osastojen kanssa, erillistä lähetettä ei tarvita 6 min kävelytesti ennen kotiutumista henkilökohtaiset liikuntaohjeet toipumisajalle, kirjallinen ohje ja liikuntapäiväkirja ohjaus tk:n kuntoneuvolaan/ Kuopiolaisilla jatko-ohjaus tai varhaiskuntoutusryhmä KYSissä Sairaalavaiheen fysioterapia

17. Toipumisvaihe, sairaalavaiheen jälkeinen liikunnallinen kuntoutus akuutin sepelvaltimotapahtuman jälkeen • Kuopiossa • KYSin sydänkuntoutusryhmä tai • Liikuntaohjaus- ja seurantakäynti (1-2) KYSin fysiatrian osastolla (suorituskykyarvio, tavoitteet, liikuntaohjelma, seuranta) • Muualla kuin Kuopiossa tk:n omahoitaja ja fysioterapeutti neuvovat • terveyskeskuksen kuntoneuvola- ja seurantakäynnit

18. Toipumisvaiheen jälkeinen liikunnallinen kuntoutus • Kuopiossa • Sydänpiirin ja –yhdistysten liikuntaryhmät ja sopeutumisvalmennus • Pohjois-Savon Sydänpiiri 017-2611834 • kaupungin erityisliikunnan ja kansalaisopiston ryhmät • vapaa-ajan keskuksen liikunnanohjaaja 044-7182501 tai 044-7182511 • seniorikortti 63-vuotiaille ja vanhemmille sekä kaikille eläkeläisille • Kuopion uimahalli 017-182522 • kuntosalin starttikurssi • Kuopion uimahalli 017-182522 • tk:n TULPPA-ryhmä • Harjulan sydänhoitaja 044-7181091 • KELAn kuntoutus ; Harjulan sydänhoitaja auttaa tarvittaessa • KELA 020 635 7211 • Corus-fit-sydänkuntoutus, OMT-keskus, SV3-lähetteellä • OMT-keskus 017 265 7700 • Vesijuoksuryhmä (Kuopion tk), aloittaa tammikuun 2012 alussa • sydänhoitaja Riitta Heikkinen 044 7181091

19. huoli sydänsairaudesta • asennoituminen sairautta kohtaan: jos sydänsairaus tuntui hallitsevan elämää, koettiin voimakkaammin kuntoutustarvetta • rentoutumisen vaikeus • sairauden aiheuttama luopuminen itselle tärkeistä asioista • diabetes ja muut sairaudet • ne, jotka jo aikoivat muuttaa elintapojaan terveellisemmäksi, kokivat suurempaa kuntoutustarvetta • ne, jotka kokivat sydänsairauden estävän raskaampia kotitöitä, kokivat suurempaa kuntoutustarvetta • suurempi tarve kuntoutukseen oli niillä, jotka eivät rajoittaneet elämäänsäsydänoireiden pelossa kuin niillä, jotka yrittivät elää varovaisesti Kuntoutumistarvetta lisää (Ojala 2006)

20. sairaalavaihe: onko ohjaus systemaattista? jääkö osa potilaista ohjauksen ulkopuolelle ja tarvitsevatko edes kaikki ohjausta? tarvitsevatko elektiiviset pallolaajennuspotilaat liikuntaohjausta? sujuuko viikonloppuna kotiutuvien potilaiden jatko-ohjauksen järjestäminen? miten estetään ketjun katkeaminen sairaalavaiheen jälkeen? mistä riittävät resurssit? miten tehostetaan tiedonkulkua? millainen kirjallinen materiaali toipumisvaiheen harjoittelua tukemaan? mikä fysioterapian minimitaso (määrä, sisältö)? Miten varmistetaan hoitokejun katkeamattomuus?

21. toipumisvaihe: mitä tietoja potilaasta tarvitaan ennen ohjausta? kauanko potilas tarvitsee ohjausta? tarvitaanko konkreettisempia tavoitteita ja mitä ne ovat? tarvitaanko testauksia ja millaisia ja missä vaiheessa? tarvitseeko fysioterapeutti työnohjausta ja keneltä? miten järjestää varhaiskuntoutusryhmä jos potilaita on vähän? kenelle varhaiskuntoutuksen järjestäminen kuuluu? miten oikeasti tukea potilaan kuntoutumista kotiympäristössä? miten läheiset huomioidaan? miten hyödyntää olemassa olevia resursseja? miten huomioida yksilöllisyys ohjauksessa?

22. 1. Sydänpotilaiden hoitoketjut perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä tulisi selkeyttää. Niihin tulisi sisällyttää eri organisaatioiden välinen työnjako, lähetekäytäntö, potilasohjaus ja kuntoutus. Sydänliiton teesit

23. 2. Sydänpotilaiden kuntoutusta ja sekundaaripreventiivistä ohjausta tulee lisätä etenkin perusterveydenhuollossa. Tätä varten tulisi ottaa käyttöön tavoitteellinen työote ja tulosten seuranta sekä kehittää uudenlaisia ammattirakenteeltaan kevyitä kuntoutusmalleja ja -käytänteitä, jotka on mahdollista toteuttaa ilman suuria virkalisäyksiä.

24. 3. Potilasohjausta tulee kehittää niin, että se vastaa sisällöltään ja ajoitukseltaan nykyistä paremmin potilaiden tarpeisiin. Potilasohjauksen painopiste tulisi siirtää kotonaoloaikaan. Ohjauksen tehostamiseksi ja yhtenäistämiseksi olisi hyödyllistä käyttää ohjausrunkoja ja -malleja.

25. 4. Potilaan itsehoitoympäristöä tulisi kehittää niin, että se käsittäisi myös sähköisen tiedonsaannin ja verkkopohjaisia vuorovaikutteisia ohjausmenetelmiä.

26. 5. Erityisesti perusterveydenhuollossa työskentelevien lääkäreiden, sairaan- ja terveydenhoitajien sekä fysioterapeuttien tietämystä sydänkuntoutuksesta on tarpeen lisätä ja heidän koulutukseensa tulisi sisällyttää sydänkuntoutuksen aihealueita.

27. 6. Potilaiden kuntoutuksen tarpeen arviointiin olisi hyödyllistä kehittää käyttökelpoinen ja yksinkertainen mittari, jota voitaisiin käyttää kuntoutukseen ohjaamisen tukena.

28. Miten kohdentaa käytettävissä olevat resurssit niin, että saatu hyöty olisi mahdollisimman suuri? • Miten potilaan siirtymistä kuntoutusjärjestelmissä voisi helpottaa? Miten varmistaa hoitoketjun katkeamattomuus? • Yksilöllisyyden huomioiminen, tarvitaanko vaihtoehtoja ja millaisia? • Tarvitaanko konkreettisia tavoitteita? Kuinka konkreettisia? Mittarit? Pohdittavaa