Aktualitások a gyomor sebészetében

1. Aktualitások a gyomor sebészetében Vereczkei András PTE AOK Sebészeti Klinika

2. Primer gyomor lymphoma, high grade • A lymphomákban általában a sebészi beavatkozások háttérebe szorultak ( exploratív laparotomia, staging, splenectomia ) • Gyomor lymphomákban eddig hivatkozási alap Fischbach 2001-ben közölt multicentrikus tanulmánya: „ A resectio az elsődlegesen választandó megoldás” • Portlock CS. Surgery does not improve survival outcomes in people with primary gastric lymphoma. Cancer Treat Rev. 2005 Feb;31(1):49-52 • Randomizált klinikai tanulmány: 1985-96 közt, 589 beteg high grade I és II stádiumú diffúz nagy B sejtes lymphoma, átl. 10 év követés • Csoportok: 1: műtét, 2: műtét és radioth., 3: műtét és chemoth., 4: chemoth. • Chemotherápia: 6x CHOP, Radiotherápia: 20 Gy has +20 Gy gyomor,

3. Primer gyomor lymphoma, high grade • A complete response rate nem különbözött: 91-93% • 10 éves átlagos utánkövetéssel a műtét és műtét+radioth. csoport szignifikánsan rosszabb lett (p<0,001) relapszus 65-67% vs 14-8%, 10 éves esemény mentes túlélés: 28-23% vs. 82-92% 10 éves átlagos túlélés: 54-53% vs. 91-96% • A műtét és műtét+radiotherápia nem ajánlott. • A chemotherápia és műtét+chemoth. nem különbözik szignifikánsan, de az eredmények a chemotherápiás csoportban jobbak • A műtét miatt több a korai és késői szövődmény, rosszabb a QoL • Műtét csak válogatott esetekre korlátozva ajánlható: perforatio, obstructio, vérzés, és ha más therápia nem alkalmazható • Saját problémák: megfelelő biopszia nyerése, biztos pathológiai diagnosis, residualis tumor kérdése

4. Primer gyomor lymphoma, MALT • Aviles A, Nambo MJ, Neri N és mtsai Mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma of the stomach: results of a controlled clinical trial. IMed Oncol. 2005;22(1):57-62. • Randomizált klinikai tanulmány: I és II stádiumú low grade MALT lymphoma ( eradikáció: H.P. +, marginális zóna B lymphoma I. st ) • 241 eset, 3 csoport: műtét (80), radiotherápia (78), chemother. (83) • 10 év utánkövetés ( 7,5 év átlagos) • Eseménymentes túlélés: műtét:52% radioth.: 52% chemoth.: 87% p<0,001 • Átlagos túlélés: műtét: 80% radioth: 75% chemoth: 87% NS • Salvage kezelésre általában jól reagálnak • Kezelés miatti halálozás nem volt, toxicitási ráta alacsony • A chemotherápia önmagában a leghatékonyabb biztonságos kezelés • Aki erre nem alkalmas annál jöhet szóba műtét, vagy radiotherápia

5. Gyomor GIST • Tryggvason G, Gislason HG, Magnusson MK, Jonasson JG Gastrointestinal stromal tumors in Iceland, 1990-2003: the icelandic GIST study, a population-based incidence and pathologic risk stratification study. Int J Cancer. 2005 Nov 1;117(2):289-93 • Incid: 1,1/100.000, 58% ffi, átl. 66 évesen, 61% gyomor 30% vékonybél (Izland 14 év anyaga) • NIH beosztás jó (méret + mitózis), 4 rizikócsoport • I csoport: < 2cm és mitózis < 5 per 50látótér • II csoport: < 5 cm és mitózis < 5 per 50látótér • III csoport: < 5 cm és mitózis < 10 per 50lt., vagy < 10 cm mit.< 5 • IV csoport: > 5cm és mitózis > 5, vagy > 10 cm, vagy mitózis > 10 • A gyomor GIST-ek 66%-a az I és II csoportba esik, ezek kivételesen adnak metastasist • A rupturált tumorok túlélése ugyanolyan mint a residuális tumorosoké

6. Gyomor GIST • Heinrich MC, Corless CL. Gastric GI stromal tumors (GISTs): the role of surgery in the era of targeted therapy. J Surg Oncol. 2005 Jun 1;90(3):195-207 • A rezekció elég ha az épben történik, nycs. dissz. nem kell, 2- 5 cm-ig laparoscoppal végezhető, a ruptura kerülendő • Metastasis 13-15%-ban (máj és peritoneum), ezek resectioja önmagában a túlélést nem befolyásolja • A GIST végleges gyógyítása csak sebészi lehet, de a nem R0 resectioknál az imatinib kezelés jelentősen javít a prognozison • Javaslatok: • Kiterjedten infiltráló, vagy kiújuló esetekben az imatinib-bel történő kombináció jöhet szóba. • Vannak imatinib rezisztens esetek, ezek genetikai vizsgálattal valószínűsíthetők, és újabb kináz inhibitorok is

7. Bariátriai sebészet • A Földön 300 millió elhízott él, USA 23 millió (8 millió 40 BMI felett) • USA: gazdaság kihatása 140 milliárd dollár ( 50 milliárd egészségügyi, 5 milliárd műtéti) • A biztosítók igyekszenek limitálni a műtéti számot (2003: 120.000) • A műtéti költség 20-50 ezer dollár közt kifizetődő • A malabszorptív műtétek jelentősebb mortalitással és morbiditással járnak, de a súlyvesztés kifejezettebb (50 feletti BMI-nél előnyös) • A gastric banding egyszerűbb, gyorsabb, kevésbé rizikós de nem olcsóbb és kisebb a súlyvesztés • Vita van a kívánt súlycsökkenés mértékéről (50% EWL már elfogadható?) • A sikeres műtét után 60-70%-ban a társbetegségek megszűnnek, az orvosi megjelenés harmadára, az éves mortalitás negyedére csökken Bariatric surgery Surg Clin North Am 2005 Aug, 85(4) Salem L, Jensen CC, Flum DR. Are bariatric surgical outcomes worth their cost? A systematic review. J Am Coll Surg. 2005 Feb;200(2):270-8

8. A gyomorrák sebészetének jelen helyzete az USA-ban • Kiváló rákregiszter, a kórházak 80%-a résztvevő • Az előfordulás csökken, a keveset operáló kórházak (15vs63/év) és sebészek (2 vs 12/év) eredménye szignifikánsan rosszabb • A total gastrectomia nem előnyösebb a reszekcióknál (R0 esetek) • A módosított D2 nycs. disszekció az eredményeket javította • Korrekt staginghez és prognózishoz 15 nycs. eltávolítás kell (18%!!) • Előrehaladott esetekben (+ nycs > 6) az érintett reszekciós szél nem prognosztikai tényező • Az elhúzódó NG és hasi drain ill.a nutricionális támogatás az eredményeken nem javít • A postop. chemoradiatio standard eljárássá vált (SWOG 9008/Int01116) Brennan MF. Current status of surgery for gastric cancer: a review. Gastric Cancer. 2005;8(2):64-70 Hundahl SA, Wanebo HJ. Gastric cancer treatment in the United States and the pursuit of quality. Eur J Surg Oncol. 2005 Aug;31(6):605-15

9. A gyomor részleges eltávolítása utáni rekonstrukciónál is a Roux-en-Y kacs adja a legjobb eredményt. • A lépeltávolítás szignifikánsan növeli a tumoros és általános mortalitást (kuratív), a propagatio 94%-ban nem volt igazolható • A sentinel nycs. biopszia T1 gyomorrák esetén kiforrott technika • Az izotóp és vitális festés kombinációja ajánlható • A sentinel biopszia határozza meg a műtéti ellátást • Japánban 2 multicentrikus vizsgálat folyik az eredmények igazolására • Cholecystectomia előtt végzett rutin OGD során 6,4% gyomorfekély, 4,5% duodenális fekély, 5,1% gyomorpolyp, 0,1%rák igazolódott. Kötelezően ajánlják 30 év felett Park DJ, Lee HJ, Kim HH és mtsai Predictors of operative morbidity and mortality in gastric cancer surgery. Br J Surg. 2005 Sep;92(9):1099-102. Fatouros M, Roukos DH, Lorenz M és mtsai Impact of spleen preservation in patients with gastric cancer. Anticancer Res. 2005 Jul-Aug;25(4):3023-30. Kitagawa Y, Fujii H, Kumai K és mtsai Recent advances in sentinel node navigation for gastric cancer: a paradigm shift of surgical management. J Surg Oncol. 2005 Jun 1;90(3):147-51; Sosada K, Zurawinski W, Piecuch J és mtsai Gastroduodenoscopy: a routine examination of 2,800 patients before laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2005 Aug;19(8):1103-8.