Årsmøteseminar for Faggruppen NOR 06.-07.mars 2008

1. Årsmøteseminar for Faggruppen NOR06.-07.mars 2008 FYSIOTERAPI I PALLIASJON Tone-Lise Frantzen spesialfysioterapeut Sunniva klinikk for lindrende behandling HDS og Kompetansesenter i lindrende behandling Helseregion Vest

2. HVA ER PALLIASJON? • WHOs definisjon av palliasjon: • Aktiv behandling, pleie og omsorg av pasienter med en inkurabel sykdom og kort forventet levetid. • Lindring av pasientens fysiske smerter og andre plagsomme symptomer, samt tiltak rettet mot psykiske, sosiale og åndelige / eksistensielle problemer, må være sentrale. • Målet med all behandling, pleie og omsorg er å gi pasienten og hans familie best mulig livskvalitet.

3. VIKTIGE OFFENTLIGE DOKUMENTER • NOU 1999:2 Livshjelp • Standard for palliasjon, NFPM, 2004. • Nasjonal strategi for kreftområdet 2006-2009. • Nasjonalt handlingsprogram i palliasjon, 2007.

4. LIVSKVALITET OG HÅP • Livskvalitet • Livskvalitet er subjektivt – ulike faktorer viktig for ulike mennesker. • Undersøkelser viser at vedlikehold av fysisk funksjon og smertelindring er viktige faktorer for opplevelse av livskvalitet hos svært mange. • Håp • Håp er både en grunnleggende holdning og håp for fremtiden. • Hva når det ikke lenger er håp om å bli frisk? • Finne nye håp og nye mål. • Det skaper håp og mening og få møtt viktige behov. • Stimulere pasientens egne iboende ressurser – håpsfremmende. • ”Å bli møtt” som menneske og person - kanskje det mest håpsfremmende? • Den palliative fasen kan ofte være en meningsfull tid.

5. Palliasjon og hospicefilosofien • Palliasjon bygger på hospicefilosofien (grunnlagt av Cicely Saunders) • Viktige elementer er: • Helhetlig menneskesyn • Forståelse av at smerte er et sammensatt fenomen. (”Total pain”) • Helhetlig tilnærming med lindring og bedret livskvalitet som mål. • Palliasjon forutsetter tverrfaglighet. • Palliative team skal være tverrfaglige • Palliative avdelinger skal ha tverrfaglig bemanning • Bruk av palliativ takst krever en tverrfaglig tilbud

6. FLERFAGLIGHET ER IKKE TVERRFAGLIGHET

7. MODELL FOR TVERRFAGLIG SAMARBEID • Tverrfaglige møter med hele teamet. • Et helhetlig fokus • Utarbeide felles plan for pasienten / tverrfaglige tiltaksskjema • Bør ”møte” alle pasientene.

8. TVERRFAGLIG SAMARBEID • Palliasjon er per definisjon helhetlig og tverrfaglig. • Vi trenger hverandres kunnskap og kjennskap til pasienten. • Skjer raske endringer – viktig å være oppdatert. • Teamet må ha felles målsetting. • Viktig å være tydelige med hva vi kan tilby. • Ulike muligheter for tverrfaglig samarbeid på ulike avdelinger og arbeidsplasser. • Kan vi som fysioterapeuter bidra til bedret samhandling?

10. HVA ER SPESIELT FOR FYSIOTERAPI I PALLIASJON? • Behandling / tiltak? • Målsetting og fokus. • Etiske problemstillinger blir sentrale. • Utfordringer i forhold til kommunikasjon. • Følelsesmessige utfordringer. • Kompetanse og kunnskap om symptomer ved langtkommet sykdom. • TRENGER TRYGGHET FOR Å FORMIDLE TRYGGHET.

11. HVOR MØTER VI DE PALLIATIVE PASIENTENE? • I 1.linjetjenesten • Hjemme og i sykehjem • I privat praksis • På sykehus – ulike avdelinger • Ulike ”kulturer”, ulik prioritering • På palliative enheter og team i både 1., 2. og 3. linjetjenesten.

12. DEN PALLIATIVE PASIENTEN • Den palliative fasen - defineres ofte som opp til de siste 9-12mnd. Kan vare flere år. • Preges av stor symptombyrde. • Følgende trekk vil ofte prege den palliative pasienten: • Tiltagende redusert fysisk funksjon som følge av sykdom, av behandling og av immobilisering knyttet til sykdom og behandling. • Nedsatt allmenntilstand. • Ulike symptomer som smerte, dyspne, trøtthet, kvalme, angst og nedstemthet.

13. DEN PALLIATIVE PASIENTEN • Andre trekk: • Muskulære spenninger som følge av angst og usikkerhet knyttet til sykdommen, og som følge av smerte, funksjonstap og et endret bevegelsesmønster. • Et endret selvbilde og dårlig kroppskontakt. Sitat: ”Kroppen er blitt min fiende”. • Andre spesielle problemstillinger som skjelettmetastaser, truende tverrsnittslesjon, DVT, lymfødem/ødemer, nevrologiske symptomer med mer.

14. MÅL FOR FYSIOTERAPI • HOVEDMÅL: BEST MULIG LIVSKVALITET. • Fokus på ”dagen i dag” og nær fremtid. • Styrke håpet og bekrefte personen. • NB: Livskvalitet er subjektivt! • NB: Hvert enkelt menneske er unikt og hver situasjon er unik. • ”Hva er viktig for deg nå?

15. DELMÅL • Ivareta størst mulig grad av selvstendighet og funksjon. • Forebygge komplikasjoner som følge av immobilitet. • Fremme viktige kroppsfunksjoner. • Forebygge og lindre smerte og andre symptomer. • Bidra til et bedret kroppsbilde og en bedret kroppskontakt. • Fremme psykisk velvære. • Gi gode opplevelser og positive input i dagen.

16. DET GODE MØTET • Med respekt og varhet – på pasientens premisser. • Med empati og evne til å være nær uten å overta den andres lidelse. • Med trygghet og faglig kompetanse. Vi er først og fremst fysioterapeuter. • Vær deg selv, vær et medmenneske, vær tilgjengelig. • Se hele mennesket! • Ikke treng deg på og ikke forvent åpenhet. • Tåle å ta imot, tåle å ikke ha svar, men bekrefte lidelsen. • Ikke lettvinte svar og forklaringer eller ”falske” oppmuntringer, ikke for tidlig trøst. • Dikt: ”Ikke fortell meg”

17. KARTLEGGING OG UNDERSØKELSE • Bakgrunnsinformasjon • Om sykdom, pågående og tidligere behandling, bivirkninger, evt kontraindikasjoner, psykososiale forhold, prognose og sykdomsfase m.m. Evt ESAS. • Samtalen • Tilstrekkelig tid til samtale! • Hvor er pasienten? - ”Hva er viktig for deg nå?” • Hva er pasientens opplevde problemer? • Få inntrykk av motivasjon og ressurser.

18. KARTLEGGING OG UNDERSØKELSE • Undersøkelsen: • Generelt: • Undersøkelsen bør være minst mulig belastende for pasienten • Vurdere nøye hvilke undersøkelser som er nødvendige og hensiktsmessige. • ”Hvilke konsekvenser får evt. funn?” • Aktuelle undersøkelser: • Generell funksjon - Identifisere pasientens funksjonsnivå og forflytningsevne, årsakene til nedsatt funksjon og pasientens funksjonelle behov. WHO/ECOG, evt EFAT. • Smertekartlegging. • Lungefunksjon / pust. • Ødemer? • Andre spesielle funksjonsundersøkelser etter behov (muskelstyrke, bevegelighet, balanse, avspenningsevne, nevrologisk funksjon) • Andre symptomer som angst, kognitiv svikt, kvalme og fatigue. • Kartlegging av hjelpemidler og av hjelpemiddelbehov.

19. ESAS-skjema

20. MÅLSETTING • Mål for behandling baserer seg på undersøkelse, kartlegging og samtale med pasienten. • Mål må settes i samarbeid med pasient og pårørende. • Tiden er kostbar for pasienten og valgene må være hans / hennes • Konkrete mål knyttet til livsutfoldelse kan være motiverende. • Ha realistiske mål i forhold til sykdomsfase. Ærlig kommunikasjon. • Felles mål og strategi med resten av behandlingsteamet. • Mål må tilpasses og endres hele tiden, krever fleksibilitet.

21. GENERELT OM FYSIOTERAPITILTAK • Vanlige behandlingsprinsipper og metoder. Tilpasse tiltakene til den enkeltes sykdomsfase, tilstand og ønsker. • Vi behandler symptomer mer enn sykdommer. • Ta utgangspunkt i den enkeltes ressurser og også ha fokus på det friske. • Tiltakene må justeres fortløpende. • Samkjøre våre tiltak med den øvrige behandlingen. • Ivareta balansen mellom optimal funksjon, lindring og passelig hvile. • Behandlingen må oppleves meningsfull og positiv.

22. PALLIATIV REHABILITERING • WHO sier at palliasjon skal tilby et støttesystem for å hjelpe pasienten å leve så aktivt som mulig inntil døden. • Palliativ rehabilitering: Innbærer en tverrfaglig tilnærming som fokuserer på å istandsette og hjelpe pasienten til å tilpasse seg sine endrede omstendigheter slik at de kan leve et mest mulig tilfredsstillende liv. Målet er å begrense konsekvensene av utviklingen av langtkommet sykdom. • Nasjonalt handlingsprogram i palliasjon fremhever betydningen av rehabilitering og fysisk aktivitet.

23. FYSISK AKTIVITET HOS PALLIATIVE PASIENTER • Lite forskning på fysisk aktivitet og palliative pasienter. • Forskning på kreftpasienter viser positiv effekt på blant annet kvalme, fatigue, søvn, depresjon og overordnet livskvalitet. • Pilotprosjekt i Trondheim på palliative pasienter i 2003 bekrefter disse funnene, samt bedring av objektive funksjonsmål (Oldervoll 2006). • Kontrollert oppfølgingsstudie pågår i Oslo, Bergen, Trondheim og Telemark. • Det er ikke dokumentert negativ effekt av fysisk aktivitet.

24. FYSISK AKTIVITET HOS PALLIATIVE PASIENTER • MÅL: • Bedre funksjonsevnen i gode faser. • Vedlikeholde funksjon lengst mulig: • For å ha mulighet til mest mulig selvstendighet og kontroll den tiden som er igjen. • For å opprettholde mulighet til livsutfoldelse og muligheten til å kunne være hjemme. • Bevegelsesglede • Forebygge negativ effekter av immobilisering. • Bevegelse og fysisk aktivitet har mange tilleggs-gevinster: dokumentert effekt på kvalme, fatigue, søvn, depresjon m.m. • Gi lindring, gode kroppsopplevelser og bedret kroppsoppfatning.

25. SMERTE OG SMERTELINDRING • Kartlegge årsak viktig! Vil ofte være et sammensatt smertebilde. • Kartlegge smertens karakter, intensitet, varighet, variasjon, lokalisasjon, utbredelse og hva som evt forverrer og lindrer smerten. • Bruk av smertekart og VAS-skala. • Smerte er et signal - obs endringer! • Vår undersøkelse og observasjoner kan ofte gi verdifull informasjon til resten av teamet. • Vi har mange tiltak, kan påvirke smerten lokalt og generelt.

26. FORSØK PÅ KREFTPASIENTER • Studie fra USA (Ferrell-Torry m.fl., 1993) • Intervensjon: 30 min ”terapeutisk massasje”. • Resultat: signifikant bedring av: • Muskulære plager • Selvrapporterte smerter, søvnplager og grad av avspenning • Objektive mål på avspenning som blodtrykk, hjerte- og respirasjonsfrekvens. • Nyere randomisert, kontrollert studie bekrefter disse funnene. (Post-White m.fl., 2003)

27. MASSASJE I PALLIASJON • Forskning indikerer at massasje i en palliativ setting gir: • Redusert angst og depresjon • Redusert spenning • Redusert smerte • Bedret livskvalitet • (Gray R.A, 2000)

28. VIRKNINGER AV MASSASJE • Mobiliserer pasientens egne smertestillende og helbredende krefter. • Fremmer gode kroppslige prosesser. • Reduserer muskulære spenninger. • Fremmer avspenning, gir en subjektiv følelse av ro og velvære. • Gir smertelindring. • Kan gi bedret kroppskontakt og kroppsfatning, motvirker fremmedgjøring av kroppen. • Kan gi en mulighet til å åpne opp. (Obs grenser.)

29. ULIKE MASSASJETEKNIKKER SOM ER AKTUELLE TIL PALLIATIVE PASIENTER • Eksempler: • Strykninger • Fotmassasje / ansiktsmassasje • Terapeutisk touch • Tradisjonell lokal massasje • Teknikker fra BK og lignende • Lymfedrenasje • Teknikker som stimulerer muskler og vev.

30. SMERTELINDRENDE TILTAK • Avspenning • Ulike teknikker med vekt på å gi slipp, slippe pusten til, kjenne tyngde. Kan gi lindring og redskap for opplevelse av mestring. • Evt kombinere med musikk, fantasireiser og annet. • Varme / is • Obs på nedsatt sensibilitet, atrofisk hud eller bestrålt hud. • Ikke fare for spredning av kreft pga varme. • Sengeleie / gode hvilestillinger i både sittende og liggende. • Viktig lindrende tiltak, spesielt i sluttfasen. • Ha tilgang på nok puter, evt spesial-støtteputer. • Lette dyner. • God madrass, god stol. • Veilede pårørende og pleiepersonale.

31. SMERTELINDRENDE TILTAK • Bevegelse som smertelindring og smerteforebygging • ved pareser / paralyser • ved sengeleie pga nedsatt allmenntilstand, kvalme mm. • TENS • må prøves ut og kunne følges opp • må ikke bli for belastende • Hjelpemidler for å forebygge og lindre smerter: • ortoser, skinner, ganghjelpemidler, rullestol med mer, f eks ved skjelettmetastaser.

32. NOEN SPØRSMÅL • HVORDAN PRIORITERER VI PALLIATIVE PASIENTER? • Kommer de nederst på prioriteringslisten? • (Min erfaring er at det er svært ulik prioritering av denne gruppen) • HVEM BESTEMMER NÅR FYSIOTERAPI ER RELEVANT? • Kjenner de andre godt nok til hva vi kan bidra med? • NÅR AVSLUTTER VI? • Når det ikke lenger er aktuelt med ”trening”? • ”Nå er pasienten for dårlig for fysioterapi” - Kan vi tilby noe annet? • Avslutte i rett tid. Alltid på pasientens premisser!

33. Hvor står palliasjon i Norge i dag? • Regionale kompetansesentre i lindrende behandling. Nettsider. • Opprettelse av palliative team, enheter, prosjekter. www.pallreg.no. • Opprettelse av nettverk. • Organisasjoner innen palliasjon (NPF, NFPM, EAPC). Omsorg. • Forskning. • Ny nordisk lærebok i palliasjon. Kaasa, 2007. • Videreutdanninger.

34. NETTVERK • Fysio- og ergoterapinettverk i kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde. Startet 10.mai 2007. • Koordineringsgruppe. Kontaktpersoner. Nettverkssamlinger. • Bilde fra oppstartssamlingen fra Helse Bergens internettside:

35. FYSIOTERAPEUTER I PALLIASJON • Det trengs kompetente og engasjerte fysioterapeuter på alle nivå. Kompetanseoppbygging. • Bidra til å bevare/fremme det tverrfaglige aspektet. Kan vi bidra til mer tverrfaglighet i kommunehelsetjenesten og ved sykehusavdelinger? • Fysioterapeuter bør være representert i palliative team og ved palliative avdelinger. • Det er et mål å få fysioterapeuter ved alle de regionale kompetansesentrene. • Bedre samhandling ml 1., 2. og 3.linjetjenesten. • Videreutvikling av fysioterapeut-nettverk. • Forskning?

36. NETTADRESSER • Kompetansesenter i lindrende behandling Helseregion Vest www.helse-bergen.no/avd/lindrendebehandling Her ligger også linker til de andre regionale kompetansesentrene. • Fysio- og ergoterapinettverk for kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde www.helse-bergen.no/avd/lindrendebehandling/nettverk_av_ fysio_ergoterapeuter • Norsk Palliativ forening www.palliativ.org • Nasjonal strategi for kreftområdet 2006-2009 www.regjeringen.no/nb/dep/hod/tema/Sykehus/Nasj_strat_kreftomr.html?id=115233 • Nasjonalt handlingsprogram i palliasjon. http://www.helsebiblioteket.no/Retningslinjer/Kreftsykdommer