Stefano Miceli Sopo

2. A.A.A. Ancora Allergia Alimentare?E non se ne può più!Scegli la 1, la 2 o la 3?Casi clinici interattivi a risposta multipla Stefano Miceli Sopo

3. Cosa faremo adessoal termine di una lunga e faticosa giornata • Ci divertiremo, naturalmente ! • Ci divertiremo a votare sulla possibile gestione di bambini con storie compatibili con il sospetto di allergia alimentare • Storie assolutamente comuni a cui è stato affiancato il risultato dei test allergometrici cutanei a lettura immediata (più semplicemente, prick test) • Dopo la brillante presentazione del Maestro Giovanni Cavagni di quel di Parma, sarà tutto molto semplice

4. La prima è prestata • E non fa parte del gioco vero e proprio • Serve solo a dimostrare • Se mai ce ne fosse bisogno • Che il mondo è bello perché è vario

5. La quotidianità di Alberto da Genova - 1 Little Tatcher è, malgrado il nome, un maschietto di madre inglese e padre italiano, entrambi con rinocongiuntivite allergica da aeroallergeni Il bimbo ha assunto fino all'età di 3 mesi e mezzo latte materno A quel punto la madre, per esigenze lavorative, ha provato a dare un pasto con farina lattea LT ne ha assunto svogliatamente 10-15 cc A breve distanza sono comparse manifestazioni cutanee limitate al volto e al collo di tipo orticarioide, lieve edema palpebrale Il tutto si è risolto entro 40 minuti

6. La quotidianità di Alberto da Genova - 2 Ovviamente la mamma ha ripreso un allattamento esclusivo al seno e i genitori mi hanno posto il problema Ho eseguito un prick test per latte (con l’ alimento naturale) spiegando che se fosse stato negativo avrei escluso l'allergia IgE-mediata da proteine del latte e se fosse stato positivo, in presenza della sintomatologia riferita, avremmo dovuto eliminare il latte Il test è risultato positivo al latte con un pomfo di 4 mm x 7 mm (diametro medio = 5,5 mm)

7. La quotidianità di Alberto da Genova - 3 Ora cosa faccio? Pensavo, ovviamente di convincere la mamma a continuare con l'allattamento (la madre mangia latte e latticini e questo non ha causato alcun problema al bambino) al 6° mese ripetere l'esame e, se positivo, ritardare l'introduzione del latte e passare all'anno a consulenza allergologica per una valutazione specialistica ed eventuale test di provocazione orale (TPO)

8. Favorevoli 2 e mezzo Contrari 8 e mezzo TPO subito !!

9. Otto e mezzo, delle ragioni • “Ma cos’ altro vuoi che sia se non una allergia al latte vaccino ?” • protestano gli assertori dell’ inutilità del TPO-subito per LT • “La reazione è accaduta subito dopo aver preso la farina lattea, il prick test è intensamente positivo !” • e sottolineano che il bimbo, perdipiù • E’ un lattante • e potrebbe darsi il caso che • proprio per la sua tenera età • non abbia potuto esprimere chiaramente tutti i suoi malesseri • magari, oltre all’ orticaria, aveva anche prurito al naso • Di LT non ne abbiamo saputo più nulla, ed è trascorso almeno un anno • Delle storie che seguono, invece, il finale lo saprete subito dopo aver votato

10. Caris, 9 mesi - 1 • All’ età di 5 mesi ha ingerito per la sua prima volta latte vaccino (formulato, un biberon da circa 150 ml) • Ha subito vomitato e dopo circa 30 minuti ha presentato orticaria diffusa al volto e al tronco • E’ stata ricoverata in osservazione presso un ospedale di Roma, dove è stato eseguito il dosaggio delle IgE sieriche specifiche per proteine del latte vaccino, risultate positive a basso-medio titolo • Da allora evita le proteine del latte vaccino e viene per sapere come deve proseguire • Il padre, collateralmente, soffre di rinite primaverile

11. Caris, 9 mesi - 2 • Prick test • Latte vaccino (alimento naturale) = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm) • Caseina = negativo • Beta-lattoglobulina = positivo (diametro medio del pomfo 3 mm) • Lattoalbumina = negativo • Controllo negativo = negativo • Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm) • Facciamo il TPO ? • Cioè una prima reintroduzione dell’ alimento in ambiente adeguatamente attrezzato a fronteggiare le emergenze • Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ? • Continuiamo la dieta ?

12. Caris, 9 mesi - 3 • Dopo una settimana dal primo incontro Caris si ricovera in DH per effettuare il TPO (in aperto) • Ingerisce circa 170 ml di latte vaccino senza presentare reazioni avverse e se ne va

13. Gwenda, 6 mesi e mezzo - 1 • All’ età di 5 mesi ha assunto per la prima volta (dopo le assunzioni durante la degenza al nido nei primi 3 giorni di vita) latte vaccino (Mellin 2) • fino ad allora aveva assunto latte materno • A distanza di pochi minuti dal termine dell’ assunzione di circa 130 ml di latte, sono comparse “chiazze” eritematose al volto e dopo 3-4 ore ha vomitato • Non ha presentato diarrea, tosse, abbattimento • Da allora ha assunto Nutramigen per un po’, da 20 giorni latte materno, oltre al brodo vegetale

14. Gwenda, 6 mesi e mezzo - 2 • Prick test • Latte vaccino (alimento naturale) = positivo (diametro medio del pomfo 4 mm) • Caseina = negativo • Beta-lattoglobulina = positivo (diametro medio del pomfo 3 mm) • Lattoalbumina = positivo (diametro medio del pomfo 4 mm) • Controllo negativo = negativo • Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 4 mm) • Facciamo il TPO ? • Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ? • Continuiamo la dieta ?

15. Gwenda, 6 mesi e mezzo - 3 • Dopo una settimana dal primo incontro Gwenda si ricovera in DH per effettuare il TPO (in aperto) • Ingerisce circa 200 ml di latte vaccino senza presentare reazioni avverse e se ne va

16. Carmen JACI 2001, ovvero  storia suggestiva e IgE specifiche positive = … • In lattanti (età inferiore ai 12 mesi) storia di reazione di tipo immediato a seguito dell’ ingestione di latte vaccino più positività (anche a minima a dire il vero) della ricerca delle IgE specifiche relative = VPP mai superiore al 78%

17. A casa miaGli ultimi 55 bambini per cui ho emesso il sospetto di APLV IgE-mediata • Sensibilità 86,7% (68,9%- 104,5%) • Specificità 70% (55,6%-84,4%) • VPP 52 % (39,3%-64,4%) • VPN 93,3% (98,1-79,1) • RV+ 2,9 • RV- 0,19

18. Cicciolina, 6 anni - 1 All’ epoca dello svezzamento è stata notata una flessione della curva ponderale. Visto che era stata alimentata fino ad allora esclusivamente con latte materno ed era cresciuta bene, la flessione è stata attribuita al parmigiano allora introdotto. Sono state effettuate prove allergometriche risultate positive per latte vaccino (il prick con latte alimento naturale dava un risultato definito come = +++) e albume (quest’ ultima sensibilizzazione è poi scomparsa) Cicciolina ha visto eliminate le proteine del latte vaccino dalla sua dieta e ha assunto Risolac (la soia è stata sconsigliata per gli estrogeni e dell’ idrolisato spinto non se ne è parlato) da due anni assume latte di riso Scotti

19. Cicciolina, 6 anni - 2 I test allergometrici, su cute e/o sangue (in quest’ ultimo caso con metodo CARLA), per latte vaccino sono stati ripetuti annualmente e sono risultati sempre positivi Così, sempre annualmente, il latte vaccino e i suoi derivati sono stati proibiti a Cicciolina Questa gestione è stata proposta dal pediatra di famiglia e approvata dall’ allergologa dell’ Ospedale Civile di Patapunfete La bambina non ha mai presentato altri sintomi o segni compatibili con il sospetto di malattia allergica

20. Cicciolina, 6 anni - 3 Vengono quindi ripetuti i prick test Latte vaccino (alimento naturale) = positivo (diametro medio del pomfo 9 mm) Caseina = negativo Beta-lattoglobulina = positivo (diametro medio del pomfo 4 mm) Lattoalbumina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm) Controllo negativo = negativo Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 4 mm) Facciamo il TPO ? Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ? Continuiamo la dieta ?

21. Cicciolina, 6 anni - 4 Faccio il TPO, a causa della positività dei prick Non sono così coraggioso E poi sono amico di Giorgio Longo Cicciolina ingerì 200 ml di latte vaccino senza presentare reazioni avverse e visse felice e contenta Continuando a crescere regolarmente nei mesi successivi

22. Orazio, 6 anni e ½ - 1 All’ età di 9 mesi ingerì meno di un cucchiaino di tuorlo d’ uovo crudo (chissà perché ?) e comparvero pomfi di orticaria sparsi per tutta la superficie corporea, tosse, non abbattimento, non vomito, non diarrea, non pallore L’ episodio si risolse in circa 2 ore. L’ uovo fu eliminato dalla dieta del bambino e tempo dopo furono effettuati test allergometrici per uovo risultati intensamente positivi Intorno all’ anno e mezzo presentò tosse, angioedema e pomfi ed eritema al viso e alle braccia in occasione della preparazione nella stanza di una frittata, senza che il bambino avesse ingerito uovo L’ episodio si risolse a seguito della somministrazione di antistaminico Due anni fa presentò pomfi di orticaria mentre stava in una stanza di un appartamento e in un’ altra stanza si stava cucinando adoperando uova

23. Orazio, 6 anni e ½ - 2 Si effettuano prick test Miscela di albume e tuorlo d’ uovo crudi (alimento naturale) = positivo (diametro medio del pomfo 9 mm) Albume d’ uovo cotto (alimento naturale, uovo sodo) = negativo Tuorlo d’ uovo cotto (alimento naturale, uovo sodo) = negativo Albume d’ uovo = positivo (diametro medio del pomfo 6 mm) Tuorlo d’ uovo = positivo (diametro medio del pomfo 4 mm) Controllo negativo = negativo Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 4 mm)

24. Orazio, 6 anni e ½ - 3 Facciamo il TPO ? Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ? Continuiamo la dieta ?

25. Orazio, 6 anni e ½ - 4 Alle 9.30 inizia il TPO con uovo cotto Alle 11.20 Orazio termina di ingerire un intero uovo ben cotto, non ha presentato reazioni avverse e continua a non presentarne ancora per 1 ora Conclusioni: “Può inserire l’ uovo ben cotto nella sua dieta liberamente, in modalità e misura adeguate alla sua età e alle sue abitudini alimentari” “Deve continuare ad evitare di ingerire l’ uovo crudo e gli alimenti che lo contengono, almeno fino a quando non verrà effettuato un TPO con questo alimento” Dopo circa 1 anno ha ripetuto il prick test con uovo crudo = 8 mm, ha effettuato il TPO con lo stesso alimento, è risultato tollerante

26. Taldeitali, 13 mesi - 1 Taldeitali è stato ricoverato per una intensa reazione orticarioide a seguito della apparentemente prima introduzione di uovo intero miscelato con minestrina avvenuta tre mesi prima dell’ incontro con me Durante il ricovero è stato eseguito il dosaggio delle IgE sieriche specifiche per uovo risultate pari a 0.64 kU/L In regime ambulatoriale è stato poi eseguito prick test conestratto commerciale di albume d’ uovo che è risultato negativo

27. Taldeitali, 13 mesi - 2 Prick test con uovo di gallina (alimento naturale) Miscela di albume e tuorlo crudi = positivo (diametro medio del pomfo = 12 mm) Albume cotto = positivo (diametro medio del pomfo = 8 mm) Tuorlo cotto = negativo Controllo negativo = negativo Istamina = positivo (diametro medio del pomfo = 5 mm) Facciamo il TPO ? Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ? Continuiamo la dieta ?

28. Taldeitali, 13 mesi - 3 Facciamo il TPO Inizia TPO con uovo cotto (sotto forma di un uovo sodo intero miscelato a minestrina in brodo di pollo che mangia abitualmente e tollera) Taldeitali ingerisce un intero uovo sodo senza presentare reazioni avverse

29. Abramo, 13 mesi – 1Storia Vecchia A 11 mesi ha assunto senza reazioni avverse uno-due cucchiaini di tuorlo d’ uovo cotto nella minestrina Dopo alcuni giorni ha quindi assunto un uovo intero cotto strapazzato al tegamino. A 10 minuti circa dal termine dell’ ingestione ha manifestato prurito generalizzato, pomfi orticariodi al collo, al tronco, e agli arti superiori. Ha manifestato anche prurito oculare. E’ stato somministrato del Bentelan e del Tinset A distanza di circa 1 ora e mezza ha vomitato ripetutamente, Abramo è stato visitato dalla guardia medica che non ha aggiunto altri provvedimenti oltre a quelli già presi. La mattina dopo ha presentato un aumento del numero delle evacuazioni con feci di consistenza normale, protrattosi per una settimana. Intorno ai 6 mesi di vita era iniziata una lieve dermatite atopica alle pieghe. Mangia la carne di pollo e tacchino senza problemi

30. Abramo, 13 mesi – 2Storia Vecchia Vengono effettuati i prick test Miscela di albume e tuorlo d’ uovo crudi (alimento naturale) = positivo (diametro medio del pomfo 6 mm) Albume d’ uovo cotto (alimento naturale) = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm) Tuorlo d’ uovo cotto (alimento naturale) = negativo Albume d’ uovo = positivo (diametro medio del pomfo 3 mm) Tuorlo d’ uovo = negativo Controllo negativo = negativo Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 4 mm)

31. Abramo, 13 mesi – 3Storia Vecchia Facciamo il TPO ? Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ? Continuiamo la dieta ?

32. Abramo, 13 mesi – 4Storia Vecchia Io non l’ ho suggerito “Abramo è affetto da allergia IgE-mediata alle proteine dell’ uovo, l’ episodio di luglio è definibile come di anafilassi di grado moderato. Abramo deve evitare rigorosamente qualunque tipo d’ uovo sotto qualsivoglia forma Tra un anno potrà essere verificata la possibile acquisizione della tolleranza con un Test di Provocazione Orale con uovo da effettuare in ospedale Consiglio di tenere con sé l’ adrenalina autoiniettabile (Fast-Jekt Junior), vengono fornite le istruzioni scritte per la sua somministrazione. Il vaccino antimorbillo può essere regolarmente praticato con le normali precauzioni che devono essere prese per qualunque vaccino e per qualunque bambino”

33. Il TPO Le Linee Guida AAAAI e ACAAI, le più recenti, del 2006 Ci dicono quando si può evitare Guardate l’ ovale Che è comunque un bel vedere Storia di anafilassi e IgE specifiche positive = dieta di eliminazione

34. Cosa è definibile ANAFILASSI Il particolare “chiave” sta nel fatto che almeno due organi devono essere coinvolti la cute e/o le mucose e un altro Questo nel 2003

35. Nel 2006La Rivoluzione di Ugo

36. Nel 2007 la Contro Rivoluzione di Antonella

37. Insomma … • Adesso servono, oltre l’ interessamento cutaneo e/o mucoso • Quello respiratorio • e/o quello cardiovascolare • Che poi l’ anafilassi possa anche essere lieve • Ce lo diranno i posteri

38. Pino e il pinolo, 9 anni Da sempre dermatite atopica, di entità lieve. A 4 anni, nel mese di Giugno, ha ingerito pinoli e poi un gelato; a distanza di 10 minuti dall’ ingestione ha presentato edema delle labbra, tosse e asma; il pinolo non è stato mai più ingerito Prick test Pinolo (alimento naturale) = positivo (diametro medio del pomfo 8 mm) Controllo negativo = negativo Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm) E’ passato tanto tempo, gli dico che, con calma, un TPO lo farei Della storia naturale dell’ allergia al pinolo non si sa gran chè

39. Il TPO Le Linee Guida AAAAI e ACAAI, le più recenti, del 2006 Ci dicono che si dovrebbe rifare Guardate il rettangolo blu

40. Pino e il pinolo, 9 anni e 10 mesi Circa un mese fa ha accidentalmente mangiato una piccola quantità di pinolo, contenuto in una torta, e ha accusato malessere generale, abbattimento, prurito e sensazione di ostruzione alla gola L’ episodio è compatibile con la diagnosi di anafilassi, e questo sarebbe il suo secondo episodio di anafilassi da pinolo Si ritiene necessario suggerire di portare sempre con sé l’ adrenalina autoiniettabile (Fast-Jekt, Paolo pesa 40 kg), anche a scuola Si fornisce un pre-stampato con adeguate istruzioni per l’ uso tratto dalla Rivista di Immunologia ed Allergologia Pediatrica

41. Alfio - 1 Intorno al 2° e 3° mese di vita Alfio ha presentato vomito a distanza di circa 2 ore dopo aver ingerito il latte artificiale in due occasioni. Il vomito si è accompagnato a pallore e spossatezza A causa di uno di questi episodi ha effettuato delle prove allergometriche (di cui non è stato rilasciata certificazione) ed è stato detto ai genitori che Alfio era allergico al latte e doveva assumere il Pregomin Per prudenza, i genitori non hanno ancora somministrato neanche uovo né pesce Circa 25 giorni prima della visita nel nostro ambulatorio di allergologia pediatrica ha ingerito un pezzetto di biscotto Plasmon e ha vomitato dopo circa 3 ore Alfio ha anche effettuato un trattamento con omeprazolo per malattia da Reflusso Gastro-Esofageo

42. Alfio - 2 I risultati dei prick test: Soia (estratto commerciale) = negativo Carne bovina cruda (alimento naturale) = negativo Carne bovina cotta (alimento naturale) = negativo Latte vaccino (alimento naturale) = negativo Caseina = negativo Beta-lattoglobulina = negativo Lattoalbumina = negativo Miscela di albume e tuorlo d’ uovo di gallina crudi (alimento naturale) = negativo Merluzzo (estratto commerciale) = negativo Controllo negativo = negativo Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm)

43. Alfio - 3 Facciamo il TPO ? Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ? Continuiamo la dieta ?

44. Antilia - 1 All’età di 9 mesi dopo circa 1-2 ore dalla prima ingestione di uovo (un cucchiaino di uovo sodo), Antilia ha presentato vomito ripetuto Prima di questo episodio la bimba non aveva mai assunto le proteine dell’uovo neanche in piccolissime quantità (biscotti, etc) Dopo circa un mese e mezzo è stato eseguito un secondo tentativo offrendo ad Antilia un cucchiaino di uovo cotto In questa occasione è comparso, immediatamente dopo, vomito ripetuto ed incoercibile che ha condotto la bimba al ricovero per disidratazione Alla dimissione veniva consigliata una dieta priva di uovo, pollo, tacchino, pesce Attualmente Antilia assume senza problemi latte e derivati e la carne di coniglio, manzo, agnello

45. Antilia - 2 Presso il nostro ambulatorio vengono effettuati alcuni prick test con alimenti naturali (salvo ove diversamente specificato) Merluzzo crudo = negativo Merluzzo cotto = negativo Pollo crudo = negativo Pollo cotto = negativo Miscela di albume e tuorlo di uovo di gallina crudi = negativo Albume di uovo di gallina cotto = negativo Tuorlo di uovo di gallina cotto = negativo Albume di uovo di gallina (estratto commerciale) = negativo Tuorlo di uovo di gallina (estratto commerciale) = negativo Controllo negativo = negativo Istamina = positivo (diametro del pomfo = 5 mm)

46. Antilia - 3 Facciamo il TPO ? Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ? Continuiamo la dieta ?

47. Alfio - 4 All’ età di 1 anno circa Alfio si ricovera in DH per effettuare il suo primo Test di Provocazione Orale (TPO) con latte vaccino A distanza di circa 1 ora dal termine dell’ ingestione di 50 ml di latte vaccino ed un vasetto da 80 grammi di yogurt (e di circa 2 ore dal suo inizio), il bambino presenta pallore, sudorazione e vomito ripetuto Dopo 1 anno circa di dieta rigorosa ripete il TPO Il risultato dei prick test è invariato, cioè negativo Alfio si rifiuta decisamente di assumere il latte vaccino, lo yogurt o una miscela di Pregomin (che abitualmente assume) con latte vaccino. Assume solamente circa mezzo ovetto Kinder A distanza di 1 ora e mezzo circa presenta sudorazione, pallore, abbattimento delle condizioni generali, vomito ripetuto. Pressione arteriosa = 109/65 mmH

48. Antilia - 4 Dopo 2 mesi viene effettuato un TPO con uovo crudo di gallina I prick test, ripetuti, sono risultati nuovamente negativi A circa 1 ora dal termine dell’ ingestione per intero dell’ uovo, Antilia vomita ripetutamente, presenta pallore del volto e iporeattività (pressione arteriosa = 100/67 mmHg, frequenza cardiaca = 120 battiti/minuto) Il TPO viene dichiarato positivo e confermato il sospetto diagnostico di Enterocolite Allergica da uovo di gallina, emesso in occasione della visita ambulatoriale L’ episodio è stato di una certa gravità

49. Santuzza, 3 anni - 1 Da 3 mesi presenta reazioni avverse a seguito dell’ ingestione di proteine del latte vaccino I sintomi si presentano a distanza di 2-6 ore e sono caratterizzati da vomito, diarrea, difficoltà respiratorie, gonfiore al volto Non è accaduto che negli ultimi 3 mesi abbia ingerito del latte vaccino o alimento che lo contenevano senza presentare disturbi Le IgE specifiche sieriche per latte vaccino sono risultate positive (circa 2 kU)

50. Santuzza, 3 anni - 2 Prick test Latte vaccino (alimento naturale) = negativo Caseina = negativo Beta-lattoglobulina = negativo Lattoalbumina = negativo Controllo negativo = negativo Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm) Facciamo il TPO ? Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ? Continuiamo la dieta ?