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Stefano Micocci

Stefano Micocci. Spunti di discussione . FAscicolo Sanitario elettronico Personale: definizioni Contesto di riferimento: la rete SOLE Esperienze internazionali e attività di standardizzazione Cosa contiene il FASP Chi utilizza il FASP Punti aperti Possibili evoluzioni.

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Presentation Transcript

  1. Stefano Micocci

  2. Spunti di discussione • FAscicolo Sanitario elettronico Personale: definizioni • Contesto di riferimento: la rete SOLE • Esperienze internazionali e attività di standardizzazione • Cosa contiene il FASP • Chi utilizza il FASP • Punti aperti • Possibili evoluzioni

  3. FAscicolo Sanitario elettronico Personale: definizioni • EMR (Electronic Medical Record) – E’ un insieme di indici agli eventi clinici di un paziente circoscritti ad un particolare ambito sanitario (esempio presidio ospedaliero o azienda sanitaria). EMR è orientato al professionista clinico. • EHR (Electronic Health Record) – E’ un insieme di indici agli eventi clinici di un paziente estesi a tutta la vita sanitaria del paziente stesso senza la limitazione ad un dominio di aziende. Le aziende che decidono di condividere il contenuto dei loro EMR aziendali lo fanno su base volontaria concordando politiche comuni di condivisione dei dati. I dati e le modalità di accesso all’EHR sono orientati non solo al professionista ma anche al cittadino (aggregazione patient-centric dei dati).

  4. Definizione di FASP o Fse “Progetto Mattoni SSN Realizzazione del Patient File:Principi generali sul FascicoloSanitario Personale, Ministero della Salute, 11/07/2007 EHR (Electronic Health Record) – E’ un insieme di indici agli eventi clinici di un paziente estesi a tutta la vita sanitaria del paziente stesso senza la limitazione ad un dominio di aziende. Il FAscicolo Sanitario Personale è un EHR che raccogliere ed organizza informazioni cliniche rilevanti del paziente. Informazioni rilevanti per chi?

  5. La Rete SOLE come infrastruttura abilitante per la realizzazione del FaSP

  6. Stato SOLE al 15 Aprile 2859/3219 MMG - 89% 3122 su 3797 MMG/PLS attivati (82%) 17 su 17 AZIENDE collegate 263/578 PLS - 46% Di cui 200 in Rete orizzontale >17 milioni DOCUMENTI in rete nel sistema (prenotazioni, prescrizioni, referti, ricoveri, dimissioni) 3,5 milioni di CITTADINI interessati (gestiti elettronicamente dai medici di famiglia e dalle aziende)

  7. Obiettivo SOLE al 31 Dicembre 3058/3219 MMG - 95% 3607 su 3797 MMG/PLS attivati (95%) 17 su 17 AZIENDE collegate 549/578 PLS - 95% Di cui 1700 in Rete orizzontale >30 milioni DOCUMENTI in rete nel sistema (prenotazioni, prescrizioni, referti, ricoveri, dimissioni) Di cui 50 sperimentano il PatientSummary Di cui un bacino d’utenza coinvolto >4,0 milioni di CITTADINI interessati (gestiti elettronicamente dai medici di famiglia e dalle aziende)

  8. Asl Asl Asl Asl AO Asl Asl Asl Asl AO Asl AO Asl AO La Rete SOLE SOLE – Nodo Regionale IREC FASP PC 249 168 FE 324 233 PR 359 257 RA 336 273 Asl AO IRCCS MO 627 550 R E 416 386 IM11697 BO 748 636 Asl SOLE e i sistemi informativi aziendali FO 176 132 Dominio dei MMG/PLS nelle aziende CE 179 136 RN 267 229 Nuclei di Cure Primarie attivati in rete orizzontale N MMG/PLS convenzionati N MMG/PLS attivati SOLE

  9. I nodi della Rete SOLE CITT Portali (SOLE, AV, ASL) MS MF Cittadino Collegamento Interregionale Medico di famiglia/specialista FASP RER FASP ALTRA REGIONE ASL AUSL/AO/IRCCS/Priv-Conv Nucleo Cure Primarie AO Dipartimentale PRIV Concentratori MS NCP c.c.osp MS Documenti personali PRIV Repository ASL AO ASL CITT NCP NCP CITT NCP MF MF MF MF MF NCP NCP NCP AO NCP Reti Orizzontali I dati sono concentrati nelle reti verticali e orizzontali Il FASP è un concentratore logico. PRIV

  10. Indice Regionale degli Eventi Clinici – IREC Tutto ciò che è gestito dalla Rete SOLE, ogni evento clinico, è ‘indicizzato’ nell’Indice Regionale Eventi Clinici (IREC). Tutti gli eventi clinici del cittadino, assistito in Emilia-Romagna che ha dato il consenso al proprio MMG/PLS, sono indicizzati (per mezzo di puntatori) nell’IREC. I dati associati agli eventi (es. referti) risiedono presso l’azienda sanitaria e/o ospedaliera che li ha prodotti e i puntatori servono per poterli reperire. Dal punto di vista tecnologico: • Si ispira al profilo IHE (IntegratedhealthcareEnterprise)/XDS • Si realizza mediante l’utilizzo del registryebXML

  11. Dalla Rete SOLE al FASP SOLE è una rete regionale che mette in relazione: • Aziende sanitarie e ospedaliere; • Il territorio (MMG/PLS) • La Regione (nodo regionale) SOLE è un’infrastruttura abilitante per la realizzazione del FASP perché: • presso tutte le aziende è presente il sistema SOLE che espone i documenti clinici prodotti dall’azienda e che entrano nel ciclo SOLE • leinformazioni in SOLE sono codificate dal punto di vista sintattico e semantico in modo uniforme seguendo standard di riferimento (HL7, CDA) permettendo la comprensione del dato anche a livello sovra aziendale • l’architettura SOLE realizza integrazione mediante la cooperazione applicativa fra le diverse aziende sanitarie ed ospedaliere della RER • un Nodo della Rete indicizza le informazioni in SOLE (l’IREC)

  12. Dall'IREC al FASP L’IREC per realizzare il FASP deve essere: • Accessibile (non solo dagli MMG/PLS) • Completo • Organizzato

  13. Cosa contiene il FASP

  14. Il FASP:la storia clinica del paziente IL FASP contiene non solo l’indice degli eventi clinici ma la storia clinica del paziente , identifica informazioni rilevanti a seconda del contesto e organizza i documenti clinici in esso contenuti Cosa può collezionare: • Referti del paziente (tutti, non solo quelli prodotti da prescrizione degli MMG/PLS) • Lettera di dimissione • Prescrizioni • Immagini cliniche • Patient Summary • Cartelle cliniche ospedaliere

  15. Il FASP colleziona documenti clinici provenienti da reti verticali (Aziende), reti orizzontali (NCP) FASP Presentazione: dal dato all’informazione »Cartelle cliniche »PSum »REF »LDim »Immagini Cartella clinica Patient Sumamry Documenti clinici Reti orizzontali Reti verticali

  16. Consistenza FASP Invalidità civile Presa in carico servizi sociali Visite specialistiche Accessi personale sanitario/ospedaliero Intervento Indagini Cliniche Esami sangue Visita ortopedica Esame radiologico Esami sangue MMG 2 Vaccinazioni MMG 1 PLS 1 anno 10 anni 16 anni 24 anni 48 anni 70anni Età assistito

  17. Le reti producono i dati personali di sanità – salute e alimentano il FASP Cittadino ASL/AO Reti Verticali (SIO) Dato clinico specialistico Documenti Clinici Rete SOLE Patient Summary medici di famiglia NCP MMG/PLS Reti Orizzontali Dato clinico di base FaSP

  18. Le reti orizzontali: come si genera il Patient Summary SOLE Referti • SOLE alimenta le cartelle cliniche degli MMG/PLS con tutti i referti che transito in SOLE • Le cartelle cliniche possono essere messe in rete fra loro costituendo delle reti orizzontali • Le reti orizzontali permettono la condivisione di informazioni cliniche fra professionisti (MMG /PLS) appartenenti a un nucleo di cura (NCP) • Dal punto di vista informatico, applicativi di cartella clinica omogenei condividono una parte del contenuto informativo della cartella, comprese le informazioni che costituiscono il PatientSummary dell’assistito (documento clinico che riassume lo stato di salute del paziente) • Il PatientSummary viene redatto dall’MMG sintetizzando le informazioni in suo possesso (comprese quelle provenienti dai referti ritornati da SOLE) • Le reti orizzontali alimentano il FASPmediante la rete SOLE ACC ACC ACC Rete orizzontale Patient Summary SOLE FASP SOLE interviene all’inizio e alla fine del processo creazione e condivisione del PS

  19. Caratteristiche del Patient Summary Il Patient Summary è un documento informatico sanitario, firmatodigitalmente e contenuto nel Fascicolo Sanitario Elettronico, che riassume la storia clinica del paziente. E’ aggiornato dal MMG ogni qualvolta intervengono cambiamenti da lui ritenuti rilevanti ai fini della definizione del quadro clinico del paziente. • Contiene un set predefinito di dati clinici significativi anche per l’emergenza (emergency data set) • Può contenere i link ai referti che il MMG ritiene possano migliorare la comprensione del quadro clinico • Non può essere creato in maniera automatica

  20. Possibile struttura del Patient Summary

  21. Alimentazione del FASP in SOLE Le reti verticali alimentano l’indice del FASP con i puntatori ai referti Le reti orizzontali degli MMG/PLS alimentano il FASP con il Patient Summary Puntatore referto, metadati per Indirizzare la ricerca »Eventi clinici Cartella ricovero, Patient Summary FASP Referti, etc. Invio Documenti clinici Reti verticali Nodo Regionale SOLE Puntatore al PS, metadati per Indirizzare la ricerca Patient Summary SOLE Notifica all’MMG/PLS Invio PS Rete Orizzontale MMG/PLS

  22. Chi utilizza il FASP

  23. FASP: schematizzazione funzionale Il FASP dal punto di vista funzionale è costituito da: • Un sistema di indicizzazione; • Una logica per la ricerca del dato • Uno strato di accesso / presentazione FASP Presentazione del dato (interfaccia utente) BL per la ricerca del dato Sistema di indicizzazione ebXML DB indici

  24. Utenti del FASP: come accedere? Approccio di SOLE : i professionisti accedono ai servizi e alle informazioni veicolate dalla rete SOLE mediante gli applicativi già in uso dai professionisti clinici (ACC). Ad ogg può accedere all’IREC solo l’MMG/PLS via web Chi può accedere al FASP: • Il cittadino mediante browser • MMG/PLS mediante browser; nella pratica MMG/PLS ha tutti referti dei propri pazienti sulla sua ACC, anche quelli eseguiti su altre aziende della Regione (interoperabilità SOLE) • MS tramite applicativo di specialistica o ,se presente, l’ElettronicMedical Record (EMR); lo specialista può accedere al FASP via browser laddove non sia disponibile un applicativo dedicato Scenari meno probabili Browser FASP Presentazione del dato (interfaccia utente) Cittadino Interoperabilità SOLE Browser BL per la ricerca del dato MMG/PLS ACC MMG/PLS Sistema di indicizzazione ebXML Browser DB indici Specialista ACCS/EMR

  25. Accesso al FASP via web Recupero Ptr. al documento Via WEB Recupero Documento Via WEB Puntatore al PS, metadati Patient Summary SOLE »Cartella clinica Accesso mediante Portale SOLE Reti orizzontali »PatientSummary »Referti MMG/PLS FASP Nodo Regionale Referti SOLE Cartella clinica Reti verticali

  26. Come qualificarsi? • Smart card/CIE • Bisogna prevedere i costi della carta e della firma; • Bisogna approntare il processo di distribuzione della carta (RA) • La CA provvede alla manutenzione delle credenziali ( scadenza, verifica, rinnovo) • Username/password: rilasciate come? • On line: grado di sicurezza basso: l’associazione identità fisica, identità digitale non è verificata: grado di sicurezza non adeguata • Off-line con credenziali rilasciate mediante due canali distributivi non correlati • Off line con credenziali rilasciati da operatore: l’associazione identità fisica e digitale viene verificata dall’operatore; da prevedere processo organizzativo per rilascio delle credenziali • Bisogna approntare il processo di distribuzione delle credenziali • L’Identity provider (chi rilascia le credenziali) deve provvedere alla sua manutenzione

  27. Esperienze internazionali e attività di standardizzazione

  28. Progetto europeo epSOS e IPSE http://www.epsos.eu/about-epsos/purpose-of-epsos.html) Obiettivi • Definizione del dataset del Patient summary identificando il minimo dataset da condividere tra gli stati membri • Definizione del dataset della ePrescriprion • Idetificazione dei requisitidi accesso alle informazioni tenedo conto delle necessità dei vari attori del sistema (cittadini , professionisti clinici, ecc..) • Identificazione dei requisiti di sicurezza • Implementazione di un Pilota • Selezionare e utilizzare standard

  29. Attività di standardizzazione • International Standards Organization ISO TC/215 • European Standards Organisation, health Informatics Technical Committee CEN /TC 251: ENv13606 (part 1 -5) • HL7 v3 CDA • IHE (Integrating Health care Enterprise): IHE Patient care Coordination Framework (PCC-TF) • Open EHR foundation: definisce un framework comune per lo sviluppo di sistemi EHR.Non è uno standard ma un’iniziativa per stimolare l’implementazione di standard EHR CEN , ISO e HL7 Processo di Armonizzazione ISO-CEN-HL7 agreement

  30. Schema di armonizzazione

  31. Alcuni riferimenti agli standard • HL7 – OMG (HSSP), Retrieve, Locate and Update (RLUS) Service, Version 1.0.4, Joint Final OMG Submission, September 2008 health/2008-09-01 (http://hssp.wikispaces.com/) • IHE, Patient Care Coordination (PCC), Technical Framework Volume I, Revision 4.0, Final Text, October 10, 2008 (http://www.ihe.net) • openEHR foundation: http://www.openehr.org • EuropeanStandardsOrganisation, healthInformaticsTechnicalCommittee CEN/TC 251: http://www.centc251.org • ISO/TC 215 • WG HL7It-CDA-PS: http://groups.google.it/group/hl7italia-cda-ps?pli=1

  32. Punti di attenzione

  33. Punti di attenzione • Come qualificarsi? • Quali sono i vincoli della normativa per la protezione dei dati personali? • Quando si può costituire un FASP? • Quali sono le finalità del FASP e quali informazioni può contenere? • Chi può accedere al FASP e quando? • L’IREC indicizza documenti, il FASP li organizza: come organizzare i dati?

  34. Definizione di FSE e Dossier SanitarioLinee guida intema di fascicolo sanitario elettronico e di dossier sanitario – 5 marzo 2009 • Il Garante prende atto della mancanza nella normativa, sia di livello primario che secondario, di una definizione di Fascicolo Sanitario Elettronico e di Dossier Sanitario • Si parla di dossier sanitario qualora lo strumento sia costituito presso un organismo sanitario in qualità di unico titolare del trattamento (es., ospedale o clinica privata) al cui interno operino più professionisti. • Si intende per Fse il fascicolo formato con riferimento a dati sanitari originati da diversi titolari del trattamento operanti più frequentemente, ma non esclusivamente, in un medesimo ambito territoriale (es., azienda sanitaria, laboratorio clinico privato operanti nella medesima regione o area vasta). • I dossier sanitari possono anche costituire, ad esempio, l'insieme di informazioni sanitarie detenute dai singoli titolari coinvolti in una iniziativa di Fse regionale.

  35. Finalità del FSE e del Dossier Sanitario Linee guida intema di Fascicolo Sanitario Elettronico e di Dossier Sanitario – 5 marzo 2009 • Le finalità che possono essere perseguite attraverso la costituzione del Fse o del dossier possono essere ricondotte esclusivamente a finalità di cura dell'interessato, quindi solo alla prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione dell'interessato medesimo. • Qualora attraverso il Fse o il dossier si intendano perseguire anche talune finalità amministrativestrettamente connesse all'erogazione della prestazione sanitaria richiesta dall'interessato (es. prenotazione e pagamento di una prestazione), tali strumenti dovrebbero essere strutturati in modo tale che i dati amministrativi siano separati dalle informazioni sanitarie, prevedendo profili diversi di abilitazione degli aventi accesso agli stessi in funzione della differente tipologia di operazioni ad essi consentite.

  36. Costituzione del FSE e del Dossier Sanitario Linee guida intema di Fascicolo Sanitario Elettronico e di Dossier Sanitario – 5 marzo 2009 • La facoltatività rileva sotto un duplice profilo: • Organismo sanitario:inesistenza di una norma che obblighi gli organismi sanitari a costituire un Fse o un dossier; • Interessato: all'interessato dovrebbe essere consentito di scegliere, in piena libertà, se far costituire o meno un Fse/dossier con le informazioni sanitarie che lo riguardano, garantendogli anche la possibilità che i dati sanitari restino disponibili solo al professionista o organismo sanitario che li ha redatti, senza la loro necessaria inclusione in tali strumenti (principio di autodeterminazione, art. 75 e ss. Codice in materia di protezione dei dati personali); • l'interessato che non desideri che sia costituito un Fse/dossierdovrebbe poter accedere comunque alle prestazioni del Servizio sanitario nazionale e non avere conseguenze negative sulla possibilità di usufruire di prestazioni mediche;

  37. Quali dati popolano il Fse/DossierLinee guida intema di Fascicolo Sanitario Elettronico e di Dossier Sanitario – 5 marzo 2009 • Dovrebbe essere garantita la possibilità di non far confluire in esso alcune informazioni sanitarie relative a singoli eventi clinici • L’oscuramento, sempre revocabile nel tempo, dovrebbe avvenire con modalità tali da garantire che, almeno in prima battuta, tutti (o alcuni) soggetti abilitati all'accesso non possano venire automaticamente (anche temporaneamente) a conoscenza del fatto che l'interessato ha effettuato tale scelta ("oscuramento dell'oscuramento"). • Eventi clinici precedenti alla costituzione del FSE/Dossier: il titolare del trattamento che intenda istituire il Fse/dossier anche con informazioni sanitarie relative a eventi clinici precedenti alla sua costituzione (es. referti relativi a prestazioni mediche pregresse) dovrebbe essere autorizzato preventivamente dall'interessato, lasciando libero quest'ultimo di esercitare la facoltà di "oscuramento”

  38. Accesso al FSE e al Dossier Sanitario Linee guida intema di Fascicolo Sanitario Elettronico e di Dossier Sanitario – 5 marzo 2009 • L’accesso al titolare del trattamento: dovrebbero essere previsti momenti distinti in cui l'interessato possa esprimere la propria volontà, attraverso un consenso di carattere generale per la costituzione del Fse e di consensi specifici ai fini della sua consultazione o meno da parte dei singoli titolari del trattamento (es. medico di medicina generale, pediatra di libera scelta, farmacista, medico ospedaliero). • L’accesso dell’interessato: l'abilitazioneall'accesso deve essere consentita all'interessato nel rispetto delle cautele previste dall'art. 84 del Codice, secondo cui gli esercenti le professioni sanitarie e gli organismi sanitari possono comunicare all'interessato informazioni inerenti al suo stato di salute (es. referti, esiti di consulti medici) per il tramite di un medico -individuato dallo stesso interessato o dal titolare- o di un esercente le professioni sanitarie, che nello svolgimento dei propri compiti intrattiene rapporti diretti con il paziente.

  39. Come catalogare i documenti clinici? • L’organizzazione dei documenti appartenenti ad un assistito avviene mediante l’identificazione di attributi che caratterizzano il documento. • Criterio cronologico: data di refertazione • Criterio geografico: secondo l’Azienda e la struttura erogante (STS11) • Come classificare un documento dal punto di vista clinico? • Secondo il tipo di disciplina che lo produce (tabella discipline ASA- SDO). Ad oggi SOLE prevede se le seguenti macro categorie: • Laboratorio (Lab) • Radiologia (Rad) • Pronto soccorso (PS) • Specialistica (SPS) • Lettera dimissione (LED) • Secondo patologia riscontrata codifica ICD9CM (molto particolareggiata) • Secondo quesito diagnostico (non esiste una codifica): nell’operatività alcune cartelle permettono di inserire nel campo quesito diagnostico anche la codifica ICD9CM • Potrebbe essere utile una funzionalità di ricerca full text sul contenuto del referto e/o sul contenuto della prescrizione?

  40. Possibili evoluzioni

  41. Possibili evoluzioni del FASP • Realizzazione di un sistema che integra servizi, informazioni e dati clinci per il cittadino: Personal Health Record (PHR) • Realizzazione del Fascicolo socio sanitario personale e integrazione del dato clinico di base con il dato sociale di base • Realizzazione di meccanismi di interazione fra gli attori del sistema (MMG/PLS, Medici specialisti, Cittadini, Operatori di rete) • Realizzazione di uno strumento per il cittadino che consenta la condivisione delle esperienze (social network)

  42. Browser Personal Health Record Accesso mediante Portale SOLE Presentazione del dato (dato  informazione) Dati non popolati in automatico dalla Strutture eroganti o dati non considerati fondamentali (es. certificato Idoneità sportiva, esame di controllo della vista) FASP Dati popolati dal Cittadino Sono da considerare nel FASP? Servizi/ Informazioni Utili Dati condivisi Dati oscurati Autorizzazione Access control – modulo a livello applicativo Profilo di accesso (Autorizzazione) Autenticazione Identity Management- modulo a livello infrastruttura Autenticazione Id. Provider FEdeRA

  43. Informazioni utili al cittadino

  44. Il Fascicolo Socio Sanitario Cittadino ASL/AO Reti Verticali (SIO) Dato clinico specialistico Documenti Clinici Rete SOLE Patient Summary medici di famiglia NCP MMG/PLS Reti Orizzontali Dato clinico di base FaSP Fascicolo Socio Sanitario Dato sociale di base operatori sociali Rete Sociale (SISS) ASP, RSA, ecc. hub & spoke e-Services Cup Web e-Care Telemedicina telediagnosi BtoB Telemedicina teleassistenza home care BtoC

  45. Grafo di reti e-Health “aperte” ai cittadini e interazioni fra attori6 tipi di interazioni tra MMG/PLS, Medici specialisti, Cittadini, Operatori di rete Nodi-professionisti dell’organizzazione sanitaria estesa Nodi-professionisti dell’organizzazione sanitaria Hub di rete dotato di autonomia operativa (nodo-operatore di rete) Nodi-cittadini

  46. apriamo la discussione …

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