Avaliação da Função Renal

1. Avaliação da Função Renal

2. Investigação da função renal Funções do rim: • Regulação do balanço de água, eletrólitos e equilíbrio ácido-básico • Excreção dos produtos do metabolismo de proteínas e ácidos nucléicos: uréia, creatinina, ácido úrico, sulfato e fosfato • Produção de hormônios: renina, calcitriol, eritropoetina.

4. Testes da função glomerular • Filtrado glomerular (ultrafiltrado): composição do plasma sem proteínas (140 mL/min). • Taxa de filtração glomerular: fluxo sanguíneo renal e pressão normais • Queda na FG: destruição dos néfrons ou restrição de suprimento sanguíneo renal, retenção de excretas (uréia e creatinina).

5. Avaliação da Função Renal • Creatinina • Uréia • Ph urinário • Densidade/Osmolaridade • Proteinúria • Glicosúria • Sedimento urinário

7. Creatinina • A capacidade dos rins de filtrar o plasma nos glomérulos pode ser avaliada medindo-se a depuração de creatinina, que se aproxima da taxa de filtração glomerular. • A concentração de creatinina no soro é um índice insensível da função renal, porque ela pode elevar-se só quando a FG tenha caído para 50% do normal. Quando encontra-se creatinina sérica anormal, as mudanças na concentração refletem mudanças na FG.

8. Creatinina • O valor da creatinina sérica está relacionado à produção endógena, e esta é proporcional à massa muscular, à dieta e ao ritmo de filtração glomerular. • Valores de referência: - Crianças até 12 anos: 0,2 a 0,6 mg/mL - Mulheres: 0,5 a 1,1 mg/mL - Homens: 0,6 a 1,3 mg/mL

9. Ureia • A concentração de ureia do soro não é útil como medida da FG. A ingestão de proteínas da dieta e sangramento gastrintestinal podem afetar a concentração de uréia sérica. • A ureia é reabsorvida pelos túbulos renais e essa reabsorção aumenta com taxas de fluxo de urina baixas. • A ureia oferece importante informação sobre o grau de catabolismo proteico.

10. Valores de referência • Dosagem de uréia sérica • Adultos : 10 a 20 mg/dL (elevado em idosos) • Crianças: 5 a 18 mg/dL • Diferencia entre azotemia ou uremia pré-renal e renal Pré-renal: uréia tem maior aumento que a creatinina

11. pH urinário • A urina colhida pela manhã e em jejum deve ser ácida, com pH  que 6,5. • Durante o dia, sobretudo após as refeições, podemos encontrar amostras com pH neutro ou alcalino. • Urina com pH persistentemente neutro ou alcalino denota defeito tubular de acidificação.

12. Função tubular renal • Teste de carga de ácido: • Usado no diagnóstico da acidose metabólica que surge de uma secreção diminuída de H+ • Formação de urina ácida: secreção de H+ e produção de amônia. • Adminstração de cloreto de amônio, urina coletada nas 8 horas seguintes • pH de pelo menos 1 amostra deve ser menor que 5,3.

13. Função tubular renal Capilar Peritubular Célula TP Luz Tubular H+

14. TÚBULO CONTORCIDO PROXIMAL Função tubular renal na acidose pHsangue SECREÇÃO DENH3/NH4+ Na+ 2x 2HCO3- a.c. + 2x Cl Acidose metabólica pHsangue 2 NH3/NH4+ 2 NH3 amônia/íon amônio

15. Função tubular renal • Significado clínico do pH urinário: normal entre 5 e 8 • Acidose respiratória ou metabólica • Alcalose respiratória ou metabólica • Anormalidade na secreção ou reabsorção de ácido e bases pelos túbulos renais • Precipitação de cristais ou cálculos urinários • Determinação de amostras insatisfatórias (acima de 9)

16. Função tubular renal • Reabsorção tubular: garante a reabsorção de água, sódio, glicose, aminoácidos • Investigação da função tubular de reabsorção de água: Medida da osmolalidade na urina e plasma: razão entre 1 e 3, quando < 1,0 túbulos não reabsorvem água. • Teste de privação de água: privação de água por 24 horas e medida da osmolalidades de todos os espécimens durante o 2º periodo de 12h

17. Função tubular renal • Teste de privação de água: • Osmolalidade > 700 mmol/Kg • Razão osmolalidade urina: plasma > 2,0 Diabetes insipidus entre 0,2 e 0,7 Teste deve ser interrompido: perda de peso exceder 3Kg, + de 3L forem vertidos Administração de DDAVP (análogo do AVP) produz urina concentrada (> 700 mmol/Kg), se os receptores não responderem a DDAVP (Diabetes insipidus nefrogênico).

18. Proteinúria • Valores de referência: Normal: 100mg/L • Para diagnóstico de lesões glomerulares: proteínas de alto peso molecular como a albumina • Para diagnóstico de lesões tubulares: proteínas de baixo peso molecular como a beta-2 microglobulina, proteína transportadora de retinol (RBP), lisozima, etc...

19. Valores de referência • Dosagem de proteína urinária • Proteinúria em 24 h < 150mg/dia • Patológico > 500 mg/dL • Nem sempre proteinúria é sinônimo de doença glomerular, pode ser decorrente de lesão glomerular, lesão tubular, excesso de determinadas proteínas • alteração de membrana basal causa peda seletiva de albumina (nefropatia diabética)

20. Tipos de proteinúrias

21. Função tubular renal • Proteinúria específica: • 2-microglobulina e 1-microglobulina são proteínas filtradas e reabsorvidas, indicam lesão tubular

22. Função tubular renal • Proteinúria específica: • Proteína de Bence-Jones • Proteinúria decorrente do aumento dos níveis séricos de proteína em pessoas com mieloma múltiplo. • Proteína de Bence-Jones coagula entre 40 e 60 oC e solubiliza em 100 oC

23. Significado clínico da proteinúria: • Lesão da membrana glomerular: amiloidose, distúrbios do complexo imune • Comprometimento da reabsorção tubular • Mieloma múltiplo • Nefropatia diabética • Pré-eclâmpsia • Proteinúria ostostática

24. Glicosúria • A presença de glicose na urina quando a glicose plasmática está normal geralmente reflete incapacidade dos túbulos de reter a glicose por lesão tubular específica. • Limiar renal de reabsorção da glicose 300mg/mL.

25. Sedimento Urinário: Hemáceas • Valor de referência: < 10 000/mL • Hematúrias sem alterações dismórficas geralmente estão associadas a lesão do trato urinário por anomalias vasculares, cálculos, tumores ou infecções. • Hematúria com alterações dismórficas: origem glomerular e necessita maiores investigações para diagnóstico de anormalidades como hemólise intravascular ou da lesão muscular.

26. Sedimento urinário: Leucócitos • Valor de referência : < 10 000/ mL • Valores mais altos são indicativos de inflamação no TU. • Na maioria dos casos a causa da inflamação é infecciosa e têm-se a tendência a confundir leucocitúria com a presença de infecção urinária. • Dentre as causas de leucocitúria estéril podemos citar a infecção por clamídia, cálculo renal, glomerulonefrite proliferativa e difusa, rejeição de enxerto, nefrite túbulo intersticial, febre em crianças e os processos inflamatórios pélvicos.

27. Cálculos renais • Os cálculos provocam muita dor e são causa comum de obstrução do trato urinário. • A análise química dos cálculos renais é importante na investigação de como eles se formam. Os tipos de cálculos incluem: • Oxalato de cálcio; • Fosfato de cálcio; • Magnésio e amônia; • Ácido úrico; • Cistina.

28. Função Tubular Renal: Métodos de Estudo • Analisam a função do órgão como um todo: • Clearance – Usado na clínica. • Estudam os mecanismos de transporte tubular: • Micropunção ou Microperfusão tubular • Túbulo isolado • Cultura de células • Patch clamp • Biologia Molecular

29. Clearance ou Depuração Plasmática • A depuração de uma substância é definida como a quantidade de sangue ou plasma completamente liberada desta substância, por unidade de tempo, através da filtração renal. • O teste de depuração da creatinina é realizado com medição da creatinina ou outra substância em uma amostra de urina colhida em um tempo estabelecido e também em uma amostra de sangue colhida no período de colheita da amostra de urina.

30. Clearance ou Depuração Plasmática • Cx = volume de plasma depurado da substância x em unidade de tempo = ml/min

31. Cx = relação entre a quantidade de x excretada na urina e a concentração de x no plasma. • Sendo: • Ux = concentração de x na urina • V = fluxo urinário • Px = concentração de x no plasma • Cx = Ux V = mg/ml ml/min = ml/min Px mg/ml

32. Ritmo de Filtração Glomerular • Endógeno: • Clearance de creatinina • - Cistatina C • Exógeno: • Inulina • - Iohexol

33. Valores do Clearance: 1) Substância x não é filtrada no rim (não reabsorvida nem secretada) • Cx = 0 Exemplo: maioria das proteínas

35. Cinulina= RFG ml/min Valores do Clearance: 2) Substância é filtrada, mas não reabsorvida nem secretada. • Carga Excretada de x = Carga Filtrada de x Ux  V = Px  RFG • RFG = Ux  V/ Px • Cx = RFG (ritmo de filtração de glomerular) Exemplo: inulina

36. 600 PAH C (ml/min) inulina 120 glicose 0 P (mg/%) Cinulina= RFG ml/min Valores do Clearance:

37. Depuração plasmática da Inulina 1 ml de plasma 1 mg de Inulina 1 mg de Inulina/1 ml de plasma INULINA

38. Depuração plasmática da Inulina 1 ml de plasma 1 mg de Inulina 1 mg de Inulina/1 ml de plasma INULINA

39. Depuração plasmática da Inulina 1 ml de plasma 1 mg de Inulina 1 mg de Inulina/1 ml de plasma INULINA

40. Depuração plasmática da Inulina 1 ml de plasma 1 mg de Inulina 1 mg de Inulina/1 ml de plasma INULINA

41. Depuração plasmática da Inulina 1 ml de plasma 1 mg de Inulina 1 mg de Inulina/1 ml de plasma INULINA 1 ml de plasma foi depurado de 1 mg de Inulina

42. Depuração plasmática da Inulina 1 ml de plasma 1 mg de Inulina 1 mg de Inulina/1 ml de plasma INULINA 1 ml de plasma foi depurado de 1 mg de Inulina Uinu=125mg/ml e Vurin=1ml/min

43. Depuração plasmática da Inulina 1 ml de plasma 1 mg de Inulina 1 mg de Inulina/1 ml de plasma INULINA 1 ml de plasma foi depurado de 1 mg de Inulina Uinul x V Cinul = Pinul 125mg/ml x 1ml/min Cinul = 1mg/ml Cinul = 125 ml/min Uinu=125mg/ml e Vurin=1ml/min

44. Ccreatinina = RFG (em clínica) Creatinina • Substância exógena • Metabólito do músculo esquelético • Secretada no túbulo renal

45. Depuração da Creatinina Calcular a depuração: U mg/dL Volume 24 h (mL) Mililitros de plasma depurados por minuto = ------------- x ------------------------- S mg/dL 1440 minutos onde • U = creatinina na urina (mg/dL) • S = creatinina no soro (mg/dL) • Volume 24 h = volume urinário de 24 horas Exemplo: • Creatinina na urina: 62 mg/dL • Creatinina no soro: 1,37 mg/dL • Volume de 24 horas: 1872 mL 62 mg/dL X 1872 mL • Depuração da creatinina = ------------------------------------- = 58,8 mL/minuto 1,37 mg/dL X 1440 minutos • Depuração corrigida = Depuração sem correção x 1,73/Superfície corporal do paciente

46. Clearance de creatinina Fórmula de Cockcroft DW and Gault MH

47. Depuração da Creatinina Valores de referência (mL/minuto/1,73m2) Mulheres Homens Idade (anos) Média Intervalo Média Intervalo 20 - 30 107 81 - 134 117 88 -146 30 - 40 102 75 - 128 110 82 - 140 40 – 50 96 69 - 122 104 75 - 133 50 - 60 90 64 - 116 97 68 - 126 60 - 70 84 58 - 110 90 61 - 120 70 - 80 78 52 - 105 84 55 - 113

48. Valores do Clearance: 3) Substância x após ser filtrada é reabsorvida a) totalmente reabsorvida • Cx = 0 Exemplo: glicose (em indivíduos normais) b)parcialmente reabsorvida • Cx / Cin < 1 indica: substância x é reabsorvida (ou sua reabsorção > sua secreção) Exemplo: sódio

49. 600 PAH inulina C (ml/min) 120 glicose 0 P (mg/%) Valores do Clearance:

50. Valores do Clearance: 4) Substância x além de ser filtrada é secretada • Cx / Cin >1 • Quando x é totalmente secretada, a excreção urinária será igual à concentração de substância que chega à artéria renal. Carga Excretada de x = Px  FPR Ux  V = Px  FPR Exemplo: Para-Amino-Hipurato de sódio