Caso clínico: Adenopatía Axilar de Primario Desconocido

1. Caso clínico:Adenopatía Axilar de Primario Desconocido Dra. Migdania Martínez Madrigal Dra. Cavazos Saman Claudia Dr. Donaldo Lizama Ojeda México DF, 29.05.08

2. Espacio piramidal Vértice Canal cérvico-axilar Piso Fascia axilar Anterior M. Pectorales. Posterior M. Subescapular, redondo mayor, dorsal ancho Medial M. Serrato anterior Lateral Corredera bicipital Límites de Axila Anatomía Clínica E. Healey 1era Edición Nyhus. Mastery of Surgery . 3era ed. 2000. 605-615. Skandalakis. Comp. Anatomicas. 2da Ed. 1984. 37-49

3. Músculo Subescapular M. Redondo mayor M. Dorsal ancho M. Serrato anterior Anatomía Clínica E. Healey 1era Edición Anatomía Humana H. Rouviere 10. Edición

4. Grupos Ganglionares Anatomistas: 5 Cirujanos : 6 5. Subclaviculares 6. Interpectorales 1. G. vena axilar 4. Centrales 2. Mamarios externos 3. Escapulares Anatomía Clínica E. Healey 1era Edición Nyhus. Mastery of Surgery . 3era ed. 2000. 605-615. Skandalakis. Comp. Anatomicas. 2da Ed. 1984. 37-49 ‘’’’

5. Niveles ganglionares I • Flujo linfático. • Plexos • Vías Accesorias • Transpectoral • Retropectoral • Localización de lesión. • Mamaria Interna • G. Central y lateral. • NIVEL I: Lateral: • Mamaria externa, grupo axilar y escapular • NIVEL II: Posterior: • Grupo central y subclavicular • NIVEL III: Superior: • Grupo subclavicular CSE/ MT = A Medial= MI Central/Subareolar=BD Stanley P I Asian Journal of Surgery 27 (4) oct 2004 The Breast Kirby, 3er Ed.

6. Primera porción Torácica suprema Segunda porción Tronco toracoacromial Torácica lateral Tercera porción Circunfleja humeral anterior Circunfleja humeral posterior Subescapular Arteria Axilar Anatomía Clínica E. Healey 1era Edición Nyhus. Mastery of Surgery . 3era ed. 2000. 605-615. Skandalakis. Comp. Anatomicas. 2da Ed. 1984. 37-49

7. Plexo braquial: Unión de las raíces nerviosas espinales: C5, C6, C7,C8 Y T1. Inervación Anatomía Clínica E. Healey 1era Edición Nyhus. Mastery of Surgery . 3era ed. 2000. 605-615. Skandalakis. Comp. Anatomicas. 2da Ed. 1984. 37-49

8. Nervio Toracodorsal Origen: Cordón posterior plexo braquial. Inerva: m. dorsal ancho. Debilidad en la abducción con rotación del hombro. Anatomía Clínica E. Healey 1era Edición Nyhus. Mastery of Surgery . 3era ed. 2000. 605-615. Skandalakis. Comp. Anatomicas. 2da Ed. 1984. 37-49

9. Nervio torácico largo Origen: C5,C6,C7. Inerva: músculo serrato. Trauma o lesión: Escapula alada. Nervio intercostobraquial Fusión de la rama cutánea lateral 2do nervio intercostal. Inervación sensitiva axila y cara superomedial brazo. Anatomía Clínica E. Healey 1era Edición Nyhus. Mastery of Surgery . 3era ed. 2000. 605-615. Skandalakis. Comp. Anatomicas. 2da Ed. 1984. 37-49

10. Definición de primario no conocido Presencia de enfermedad de origen metastásico confirmada por histología, en la cual el origen anatómico no se identifica durante interrogatorio y exploración física. NCCN, Occult Primary, 2008 Critical Reviews in Oncology and Hematology.2005;54: 243-250

11. Epidemiología • Representa 3 – 10% de los diagnósticos por cáncer. • 6ta década de la vida. • Estados Unidos, 2007: 32,100 casos 559,650 total. Greco FA, De Vita 2001:2537-2560 CA Cancer J Clin 2007;57;43-66

12. Total casos Diagnosticados 110,094- 100% Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas, 2003 Rizo, Cancerología 2 (2007): 203-287

13. Primarios que originan adenopatía axilar Metástasis ganglionar ↑ del diafragma: Pulmón, páncreas, colon, mama y próstata. 50% de las pacientes que se presentan metástasis axilar, su origen es mama. • Pulmón 15% • Mama 13% • Colon – Recto 6% • Riñón 5% • Estómago 4% • Ovario 3% • Hígado 3% • Esófago 3% • Próstata 3% • Sarcoma 2% • Melanoma 2% • Linfoma 2% The Breast (2006) 15, 259-262 Gauri, Diagnostic Strategies for Unknown Primay Cancer: ACS Marc 2004 Neumann KH, Nystrom JS: Metastatic cancer of unknown origin.Semin Oncol 9 (4): 427-34, 2002

14. Biología Tumoral • Alteración en el 70% de los pacientes. • 25% - cromosoma: 1-12. • Bcl– 2 – 40% • p53 - 53% • Sobreexpresión: • Myc – 96%: pulmón, leucemia, estómago. • Ras - 92%: pulmón, ovario, colon, páncreas. • Her2/neu – 65%: mama. • Cromosoma 1 y 12 Brazo corto. • Bcl – 2 • p53 Ann Oncology 2003,14: 191-196 Gauri, Diagnostic Strategies for Unknown Primay Cancer: ACS Marc 2004 Critical Reviews in Oncology and Hematology.2005;54: 243-250

15. EXP-53900 S.O.A.M 34 años Conocida: 29.09.05 Servicio: TM AHF: (-) . APNP: (-). Originaria: D.F Residente: Edo.de Méx. Escolaridad: Sec. Religión: católica. Ocupación de: Ama de casa Ficha de identificación

16. Padecimiento Actual: Autodetección nódulo axilar izquierda acude medico finc se realiza biopsia en agosto del 2005. RHP FINC: ganglio linfático con metástasis: carcinoma poco diferenciado.

17. Exploración física K 100. Zona linfoportadoras (-). Mamas de pequeño volumen con 2 cicatrices en región axilar, induración por debajo de ellas, resto y contralateral negativo. Resto sin datos patológicos.

18. Diagnóstico: Adenopatía axilar izquierda en estudio.

19. Mujeres: Exploración mamaria. Exploración pélvica. Hombres: Examen prostático. Exploración rectal. Evaluación inicial • Exámenes: • BHC, PFH, QS, ES, EGO. • Radiografía de tórax. • TAC tórax y abdomen. Sintomatología: • Endoscopia • Mastografía/ RM/US mamario/ RH. NCCN, Occult Primary, 2008, Annals of Oncology 19 (Supplement 2): 106-107, 2008, Gauri, Diagnostic Strategies for Unknown Primay Cancer: ACS Marc 2004

20. Diagnóstico Histológico: • Adenocarcinoma. • Carcinoma de células escamosas. • Tumores neuroendocrinos. NCCN, Occult Primary, 2008, Annals of Oncology 19 (Supplement 2): 106-107, 2008 Critical Reviews in Oncology and Hematology.2005;54: 243-250 Gauri, Diagnostic Strategies for Unknown Primay Cancer: ACS Marc 2004

21. Revisión de laminillas y bloques de parafina. 3.10.2005 IC: 5-8849 6 laminillas y 2 bloques de parafina.

24. IC05-0884 Referido: Ca de mama, carcinoma poco diferenciado. Diagnóstico: Carcinoma indiferenciado metastásico en ganglio linfático referido de región axilar.

25. MASTOGRAFIA Y US MAMARIO: Mamas mixta Ganglio denso en axila izquierda de aspecto sospechoso. TT: normal. Laboratorio Ca 15.3 - 23UI Tumores Mamarios • Idx: carcinoma poco diferenciado. • Primario en estudio • Se solicita: • PET CT tórax y abdomen • RM de mama.

26. K: 90 PET CT FINC: Revisión Incan: Enfermedad a nivel mediastinal y axilar bilateral. Se solicita Inmunohistoquímica. 8.11.05 OM

27. IC05-0884Panel de Inmunohistoquímica

28. Origen epitelial de la neoplasia. No se confirma Linfoma y Melanoma Quimioterapia

29. Esquemas basados en Cisplatino • Respuesta: 53 -63%. • Respuesta completas : 12-26%. Seminars in Oncology, Vol 30,N6(December) 2003: 740-48 J Clin Oncol 2005; 23:8636-8645 J Clin Oncol 2006; 24:5506 NCCN, Occult Primary, 2008

30. Adenocarcinomas • Paclitaxel + Carboplatino con o sin Etopósido. • Carcinoma de células escamosas • Basado: Platino. • 5 Fluoracilo + Cisplatino. • Tumores neuroendocrinos • Placlitaxel + Carboplatino + Etopósido Seminars in Oncology, Vol 30,N6(December) 2003: 740-48 J Clin Oncol 2005; 23:8636-8645 J Clin Oncol 2006; 24:5506 NCCN, Occult Primary, 2008

31. Se propone QT: Cisplatino Paclitaxel 5FU.

32. 5.12.05 • 21.11.05 – 13.02.06 QT • CDDP Y PACLITAXEL 4 CICLOS • Se solicita TAC al finalizar QT. • OM • Toxicidad neurológica • neuropatía sensitiva • Hematológica ( neutropenia grado 3).

34. TAC TORAX ABDOMINOPELVICA Parénquima pulmonar, mediastino , región axilar, hígado, bazo, riñones, páncreas, vía biliar intra y extrahepática sin alteración. Hueco pélvico: neoformación dependiente del cérvix, origina obstrucción: hematometra y/ piometra. Crecimiento ganglionar en cadenas obturadoras, afectación probable a parametrio derecho. Pb. Cáncer de Cérvix Etapa Clínica II B.

35. Por hallazgos: Valoración por ginecología y PET. 13.03.06 Ginecología: EF: Zonas linfoportadoras negativas, mamas y abdomen sin alteraciones. Vulva, vagina y el cérvix normal. Útero AVF 7 cm, anexos no palpables, parametrios libres. Colposcopia satisfactoria normal. Pap.- Negativo. 22 de marzo 2006 PET Pequeña zona de captación anormal en ganglio axilar izquierdo con SUV máx. de 1.2 (no compatible con malignidad). Resto sin alteraciones.

36. 28.06.2006 BH recuperada.Sin evidencia de actividad tumoral, se inicia vigilancia. Cita en 3 meses con laboratorios.

37. Seguimiento de Primario no conocido Interrogatorio y exploración física • < 18 meses: • Cada 2 0 3 meses. • > 18 meses: • Cada 3 0 4 meses. • Exámenes: En base a los síntomas. NCCN, Occult Primary, 2008 Annals of Oncology 19 (Supplement 2): 106-107, 2008

38. 22.08.06 Oncológica Médica. Acude comourgenciapor presentar adenopatía axilar izquierda,acompañada de dolor. Exploración física: K: 90 EF: Adenopatía axilar izquierda de 4 cm dura, móvil. Se solicita Tac de Tórax, mastografía y Us mamario.

40. TAC Toraco- abdominal Se identifica adenopatía axilar izquierda, no se identificaba en el estudio previo que mide aprox. 32x28 mm de diámetro. Mastografía y us: adenopatía axilar. Laboratorios: Ca 15.3 – 88 UI. 25.09.06

41. CC MLO

42. 25.09.06 TM Recurrencia. Se solicita RM de mama.

45. RM 25.09.06 • Posterior al contraste se identifica lesión en el cuadrante inferior-interno de la mama derecha que muestra curva tipo 2. • Región axilar izquierda: ganglio de 22mm, con curva tipo 3.

46. Disección radical de axila izquierda ya que no hay evidencia de lesiones en mama. TM 16.10.06 DRA izquierda: Hallazgos: Conglomerado de 5 cm y múltiples ganglios sospechosos de AT.

47. IC06-09798Descripción macroscópica Producto de disección radical de axila izquierda: - Se recibe un fragmento de tejido adiposo que mide 6.5 x 6.0 x 2.5 cm., a la disección se encontró conglomerado ganglionar de aspecto tumoral que mide 3.5 x 3.0 x 2.0 cm., al corte hay nódulo blanco amarillento, duro; en el resto se disecan diez ganglios linfáticos de consistencia normal.