Les traumatismes vertébro-médullaires

1. Les traumatismes vertébro-médullaires I.F.S.I. Saint-Egrève 28 Octobre 2009. Dr Romain CARRON Service de neurochirurgie CHRU de Grenoble.

2. Lestraumatismes vertébro-médullaires • Généralités ,épidémiologie, pré-requis anatomique et physiologique. • Classification anatomo-fonctionnelle des lésions et leur risque. • Prise en charge thérapeutique. • Rôle propre de l’infirmière

3. Epidémiologie données chiffrées en France • Données françaises imprécises. • 600 000 handicapés en France. • 1% de la population française. • 40 000 personnes ( para ou tétraplégiques). • Tétraplégiques (50% des blessés médullaires – 700 nouveaux cas an).

4. Epidémiologie • Incidence: 1000-1300 nouveaux cas /an. • Population jeune ( 60% < 25 ans) • Masculine. • Facteurs étiologiques.

5. Épidémiologie Facteurs étiologiques • Accident de circulation (49% des cas) - voiture. - deux roues (moto). • Accidents de travail. • Sport (Ski, parapente). • Tentative de suicide. • Alcool ++.

6. Les traumatismes vertébro-médullaires dans notre région. Causes les plus fréquentes • Accident de voie publique. • Accident de sport.  Ski.  Parapente.

7. La colonne vertébrale

8. La segmentation rachidienne Rachis cervical Rachis thoracique (dorsal) Rachis lombaire

9. Le rachis cervical supérieur • Condyles occipitaux. • Atlas (C1). • Axis (C2). • Processus odontoïde (Dent de l’axis). • Disque C2-C3.

10. Le rachis cervical supérieur • Condyles occipitaux. • Atlas (C1). • Axis (C2). • Processus odontoïde (Dent de l’axis). • Disque C2-C3.

11. Le rachis cervical inférieur • C3 à C7. • Vertèbre cervicale « type ». • Largeur relative du canal rachidien.

12. Le rachis thoracique • 12 vertèbres dorsales (T1-T12). • Étroitesse du canal vertébral ++. • Grill costal. • Gravité des atteintes thoraciques.

13. Le rachis thoracique • 12 vertèbres dorsales (T1-T12). • Étroitesse du canal vertébral ++. • Grill costal. • Gravité des atteintes thoraciques.

14. Le rachis lombaire • 5 vertèbres lombaires (L1 à L5) • Charnière dorso-lombaire. • Zone de prédilection • Fracture de L1.

15. Le rachis lombaire • 5 vertèbres lombaires (L1 à L5) • Charnière dorso-lombaire. • Zone de prédilection • Fracture de L1.

16. Le segment mobile rachidien • Eléments de cohésion disco-ligamentaires entre chaque niveau vertébral. • Notion d’instabilité.

17. Les éléments disco-ligamentaires de cohésion intervertébrale • Ligament vertébral commun antérieur et postérieur. • Longitudinal ventral et dorsal • Ligament jaunes • Ligaments inter-épineux • Ligaments supra-épineux.

18. Le canal vertébral • Le contenu • La moelle (De C1 à L2) • Les racines de la queue-de-cheval • (L2 à S2)

19. Croissance différentielle moelle et colonne vertébrale

20. Niveaux médullaire et rachidiens • Décalage entre le niveau d’atteinte de la moelle et la vertèbre fracturée. • Cas d’une fracture de T8. • Paraplégie T10.

21. Le contenu du canal vertébralÉléments neuro-méningés

22. Le contenu du canal vertébralÉléments neuro-méningés

23. Physiologie médullaire • Voies de la motricité. • Voies de la sensibilité. • Fonction végétative (système sympathique). • Fonctions génito- sphinctériennes • Fonctions respiratoires. • Innervation du diaphragme (nerf phrénique (C4).

24. Principales voies sensitivomotrices de la moelle

25. Classification anatomo-fonctionnelle des traumatismes vertébro-médullaires. •  Lésions disco-ligamentaires. •  Lésions disco-corporéales. •  Lésions mixtes.

26. Lésions disco-ligamentaires • Atteinte des moyens d’union ligamentaires inter-vertébraux. (SMR) • Pas de tendance spontanée à la cicatrisation. • Instabilité rachidienne. • Neuro-agressivité. • Type prédominant au niveau cervical.

27. Lésions disco-ligamentaires • Entorses graves. • Luxation uni ou bi-latérale. • Fracture/luxation. • Instabilité.

28. Les lésions disco-corporéales • Lésion intéressant le corps vertébral. • 3 stades (gravité croissante). • Simple tassement à l’éclatement vertébral (« burst » fracture) • Région dorso-lombaire.

29. Les lésions disco-corporéalesde gravité croissante

30. Les lésions disco-corporéalesles risques • Fragment intra-canalaire. • Compression des éléments neuro-méningés. • Neuro- agressivité.

31. Les lésions mixtes • Association des deux types précédents. • Gravité souvent majeure. • Traitement chirurgical.

32. Prise en charge thérapeutique • Pré-hospitalière (SAMU/ SMUR) • Tout blessé suspect de traumatisme vertébro-médullaire doit être mobilisé avec précaution. • (Lésion rachidienne potentiellement instable, aggravation neurologique possible) • Collier cervical rigide. • Mobilisation en bloc. • Respect axe tête- cou- tronc. • Pas de mobilisation intempestive.

33. Prise en charge thérapeutique • Examen clinique - Général ( Crâne, Thorax, Abdomen, membres)  Recherche de lésions associés. - Paramètres hémodynamiques, respiratoires. - Spécifique : neurologique. • Troubles de conscience : « Tout malade comateux est un traumatisé vertébro-médullaire jusqu’à preuve du contraire ». Mobilisation en bloc( Matelas coquille).

34. Examen neurologique • Analyse de la motricité (des 4 membres). • Déficit moteur (complet ou incomplet, intensité, niveau ). • Analyse de la sensibilité. • Déficit complet ou incomplet (modalités sensitives concernées). • Fonctions sphinctériennes. • Examen périnéal ( anesthésie en selle, béance anale au toucher rectal).

35. Synthèse de l’examen neurologique • 2 cas de figures • Examen neurologique NORMAL . • Existence de troubles neurologiques.

36. Cas du patient déficitaire • 2 cas de figure. • Déficit complet ou incomplet. • Niveau lésionnel . • Risques spécifiques . • Fiche d’évaluation neurologique. • Grande prudence pronostique initiale.

37. Définitions utiles • Paraplégie : Déficit moteur des deux membres inférieurs. • Tétraplégie : Déficit moteur intéressant les 4 membres. • Complète : Abolition de toute motricité volontaire ou de toute sensibilité conscience sous- lésionnelle. • Incomplète : Persistance d’une motricité ou d’une zone de sensibilité sous lésionnelle.

38. Les dermatomes, indicateurs du niveau lésionnel médullaire

39. Niveau lésionnel des lésions médullaires hautes

40. Risques spécifiques • Phase aiguë : choc spinal • Troubles neurovégétatifs (dysfonction du système sympathique). • Vasoplégie ,collapsus cardiovasculaire, bradycardie (lésion médullaire haute) • Insuffisance respiratoire aiguë (lésion au dessus de C4). • Rétention urinaire.

41. Fiche d’évaluation neurologique • Score ASIA. • Motricité et sensibilité détaillée des quatre membres. • Examen périnéal. • Troubles sphinctériens. • Valeur médico-légale.

42. Cas du patient non déficitaire • Options thérapeutiques. • Douleurs rachidiennes. • Déformations. • Troubles de la statique rachidienne. • Instabilité ou non.

43. Examens complémentaires • Radiographies standards • Face, profil, ¾ • Niveau cervical • Niveau dorso-lombaire • Scanner rachidien

44. Scanner du rachis

45. Modalités thérapeutiques • Traitement orthopédique non chirurgical. • Traitement chirurgical.

46. Traitement orthopédique • Fonctionnel, symptomatique. • Immobilisation par collier cervical souple, rigide. • Minerve moulée 3 appuis. • Corset. • Halo.

47. Finalités du traitement chirurgical • Fixation (ostéosynthèse). • Décompression neuro-méningée (laminectomie). • Correction des troubles de la statique rachidienne.

48. Choix du traitement • En urgence ou non. • Instabilité de la lésion traumatique. • Existence de signes neurologiques. • Troubles importants de la statique du rachis. • Terrain • Contexte clinique (lésions associées).

49. Exemples de traitement chirurgical Cas d’une luxation cervicale C5-C6 - Accident de voie publique - Lésion disco-ligamentaire sévère. - Luxation cervicale avec accrochage articulaire bilatéral C5-C6. Traitement - Réduction sous anesthésie. - Abord cervical antérieur • Dissectomie + greffe. • Ostéosynthèse C5-C6 .

50. Luxation cervicale bilatérale C5-C6 avant et après traitement (Dr Ashraf) Pré-opératoire Post-opératoire