TRAUMATISMES CRANIENS

TRAUMATISMES CRANIENS Marc DOUCET, DCEM 4 Service de Neuroradiologie, Pr MEDER Trimestre Octobre - Décembre 2005

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) INTRODUCTION Chèr(e)s Collègues Externes, Voici un petit exposé qui, je l’espère, à défaut de vous être agréable vous sera bien utile. Il s’agit de vous présenter une partie de la question n° 201 du programme de l’ECN (qui concerne la prise en charge des polytraumatisés), très intéressante d ’ailleurs puisqu’elle parlera de Neurologie et aussi de Radiologie... Cause fréquente de mortalité et de handicap permanent physique et cognitif. La moitié d’entre eux sont dus à des accidents de la circulation. Les traumatismes crâniens graves sont souvent associés à des lésions osseuses, à des lésions viscérales, qu’il faut rechercher systématiquement. En effet, chez l ’adulte l’hémorragie intracrânienne n’entraîne jamais d ’anémie aiguë : un tableau d’hémorragie interne signifie donc l’existence d ’une lésion hémorragique associée. Certaines lésions cérébrales peuvent rapidement mettre en jeu le pronostic vital, et doivent par conséquent être dépistées à temps.

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) PRESENTATION DE L’EXPOSE : LA PATHOLOGIE : HEMATOMES INTRACRANIENS (A VOUS DE DEVINER !!!) FRACTURES DE LA BASE DU CRANE : COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES Contusion des nerfs crâniens Brèches ostéo-méningées Fistule carotido-caverneuse SEQUELLES DES TRAUMATISMES CRANIENS Déficits neurologiques Troubles intellectuels et psychiques Troubles vasculaires Syndrome subjectif des traumatisés du crâne

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) PRESENTATION DE L’EXPOSE : CONDUITE A TENIR : A LA PHASE AIGUE D’UN TRAUMATISME Gestes urgents initiaux Interrogatoire Examen physique Examens complémentaires Prise en charge thérapeutique

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) Je vous propose dans un premier temps 4 cas cliniques, afin de vous présenter les diverses pathologies (et de vous faire réfléchir un peu, en effet c’est bien connu que les Externes s ’endorment en salle de Staff !!) Ensuite viendra une partie sur la prise en charge du patient.

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) PRESENTATION DE L’EXPOSE : LA PATHOLOGIE : HEMATOMES INTRACRANIENS (A VOUS DE DEVINER !!!) FRACTURES DE LA BASE DU CRANE : COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES Contusion des nerfs crâniens Brèches ostéo-méningées Fistule carotido-caverneuse SEQUELLES DES TRAUMATISMES CRANIENS Déficits neurologiques Troubles intellectuels et psychiques Troubles vasculaires Syndrome subjectif des traumatisés du crâne

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) CAS CLINIQUE n° 1

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) LE truc à ne pas faire !!! ENONCE : Pour fêter l’obtention de son permis de conduire, Julie, 19 ans, s’est fait offrir une voiture par ses parents. Malheureusement, le pire à advenir finit par advenir… Elle heurte un arbre, et semble aussitôt perdre connaissance. Un témoin de l ’accident affirme avoir vu la tête de la jeune violemment secouée… Il n’y avait pas d’airbag dans la voiture ; heureusement que Julie avait pris soin de mettre sa ceinture de sécurité. De garde au SAMU, vous arrivez sur les lieux de l ’accident.

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) C’est juste pour mettre la pression :) 1/ De quoi faut-il s’occuper en premier ? Que faîtes-vous ? • Vous avez répondu autre chose que le rachis ? ? Dans ce cas : 0 à la question sur 10 points !!! Soit : 10 x (-20) = -200 places à l ’ECN !!! PERDU !!! Et encore heureux qu’il n ’y ait plus de 0 aux dossiers, seulement aux questions !!!

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) • Voilà pourquoi il fallait répondre en 1er : • Totalité du rachis maintenu en extension+++ • (rachis en traction douce dans l ’axe du corps) • minerve • matelas NB : Ici, il ne s’agit pas du rachis de cette jeune patiente. Vous pouvez d’ailleurs constater des lésions d’arthrose, avec ostéophytes. Aïe !!!

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) Un examen rapide montre que Julie ne présente pas de lésion rachidienne, ni viscérale. 2/ Il va de soi que vous évaluez ensuite le score de Glasgow… Rappelez les différents items d’évaluation de ce score, ainsi que leur cotation. Ouverture Réponse Réponse des yeux verbale motrice

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) Un examen rapide montre que Julie ne présente pas de lésion rachidienne, ni viscérale. 2/ Il va de soi que vous évaluez ensuite le score de Glasgow… Rappelez les différents items d’évaluation de ce score, ainsi que leur cotation. Ouverture Réponse Réponse des yeux verbale motrice 1nulle nulle nulle 2à la douleur incompréhensible (grogne) extension (décérébration) 3au bruit / sur ordre mots flexion (décortication) 4spontanée confuse (désorientée) retrait à la douleur 5orientée orientée (chasse le stimulus) 6 obéit à un ordre oral Ainsi, le score de Glasgow va des valeurs 3 à 15 A l ’ECN, on peut très bien demander de calculer un score de Glasgow, à partir des différents éléments cliniques donnés !!!

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) Le score de Glasgow est évalué à 8. 3/ Vers quelle catégorie étiologique vous orientez-vous ? • Traumatisme crânien • avec ou sans fracture des os du crâne 4/ Quel est l’examen paraclinique qui vous permettra d’établir le diagnostic lésionnel ? • Scanner cérébral sans injection NB : Il s’agit bien d’établir le « diagnostic lésionnel », puisque le diagnostic est déjà fait : traumatisme crânien.

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) La patiente est transférée en milieu neurochirurgical. Vous demandez l’examen suivant (bel examen, d’ailleurs !) Voici le résultat : 5/ a) Quel est cet examen ? b) Que vous montre-t-il ? c) Quel est le diagnostic ? • a) Scanner cérébral sans injection b)Hyperdensité - en croissant de lune (= signe direct) -spontanément - localisation : étendue, hémisphérique droite + interhémisphérique avec important effet de masse : compression du ventricule latéral droit, engagement (= signe indirect) c) Hématome sous-dural aigu

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) Quelques petits commentaires sur cette image très intéressante… Importance de l’engagement Ventricule droit comprimé, non visible Ventricule gauche dilaté, par obstacle à l’écoulement du LCR

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) A préciser sur une copie ! 7/ Quel est votre traitement ? • En urgence en milieu neurochirurgical (La patiente y est déjà) Evacuation de la collection sanguine (par réalisation d’un volet crânien ou par trous de trépan, selon le choix du chirurgien) Profitez-en, y ’en aura pas à l’ECN, juste des points bonus dans des questions non bonus !!! Question BONUS : Où se situe la collection sanguine ? • Entre la dure-mère et l’arachnoïde (d’où l’aspect en croissant de lune, car l’arachnoïde se décolle facilement de la dure-mère, d’où l’extension rapide de la lésion)

HEMATOME SOUS-DURAL AIGU Un p’tit schéma pour la route... • Cerveau projeté • de ce côté • Contusion et HSD aigu 2 1 Côté du choc NB : Cet accident fait donc suite à une contusion.

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) ENONCE : Suite à une rixe à la sortie d’un bar, un homme de 48 ans se présente aux urgences où vous êtes interne de garde. Il est 2 H du matin (mais vous êtes tout de même très alerte après un bon café !). L’incident a eu lieu vers minuit. Le patient a été frappé à la tête par un homme armé d’un bâton, alors qu’il tournait le dos à son agresseur. Suite à la douleur initiale, il n’a pas présenté de douleur particulière, de perte de connaissance, et était parfaitement lucide ; il est rentré directement à son domicile. Il a constaté cependant une plaie du scalp, douloureuse. Il s’est plaint de céphalées persistantes malgré la prise de paracétamol. Sa femme l’amène aux urgences.

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) Le score de Glasgow est évalué à 12. Par ailleurs, le bilan lésionnel ne retrouve qu’une plaie du scalp. Il se plaint de plus en plus de céphalées, ses propos sont peu cohérents, il est difficilement interrogeable. La tension artérielle et le pouls sont stables. 1/ Quel examen faîtes-vous en urgence pour orienter le diagnostic lésionnel ? • Scanner cérébral en urgence sans injection

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) Eh oui, la réponse est souvent contenue dans les questions suivantes : LISEZ BIEN TOUT L ’ENONCE AVANT DE REPONDRE !!! Un scanner cérébral sans injection vous montre ceci : 3/ a) Que vous montre-t-il ? b) Quel est le diagnostic ? • a)Hyperdensité - en lentille biconvexe -spontanément - localisation : pariétale droite b) Hématome extra-dural Collection sanguine entre la dure-mère et l’os (d’où l’aspect en lentille biconvexe, car la dure-mère est adhérente à l’os, donc difficilement décollable) NB : Elle est due à la déchirure d’une artère méningée moyenne.

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) 4/ Quel est votre prise en charge ? - Pour l’hématome extra-dural : Prise en charge neurochirurgicale en urgence Au bloc opératoire, sous anesthésie générale Volet crânien centré sur la lésion Evacuation de l’hématome Hémostase de l’artère méningée moyenne Exploration, nettoyage et suture durale aux berges du volet Suspension durale en fin d’intervention Drainage Traitement anti-oedémateux Le volet crânien permet une fixation de la dure-mère (ou « suspension durale »), contrairement aux trous de trépan. EH OUI !!! Fallait surtout pas l ’oublier !!! Sinon +@G#¤$ !!! - Pour la plaie du scalp : Nettoyage, parage économe, suture de la plaie du scalp Antibiothérapie, IV, bactéricide, 7 jours, en l’absence d’allergie SAT, VAT si besoin - Et puis les mesures communes... Surveillance : efficacité et tolérance du traitement blablabla, blablabla... Genre de « tiroir »à connaître sur le bout des doigts...

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) 5/ Que vous évoque cette image ? Aspect post-opératoire du volet Air • Scanner cérébral sans injection avec fenêtre osseuse +++ montrant la vue post-opératoire (suite à réalisation du volet)

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) HEMATOME EXTRADURAL C’est bien, vous vous en êtes bien tiré(e)s. Alors vous avez le droit à une p’tite récompense : YOUPI !!! une autre belle image (d’un autre patient), avec une belle embarure !!! On dit : « Merci Monsieur » pour la belle image ! :)

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) HEMATOME EXTRADURAL Deux schémas… Hématome extradural avec embarrure et collection sanguine sous-cutanée

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) HEMATOME EXTRADURAL N ’oubliez pas lerisque d’engagement par effet de masse !!! +++ 1 1 = sous-falcoriel 2 = central = diencéphalique 3 = hippocampique = temporal 4 = amygdalien 2 3 4

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) ENONCE : En ce beau jour, Monsieur A., qui fêtait tout juste ses 60 ans avec ses amis dans un bar, vous est amené aux urgences. Déjà ce jour il se plaignait à ses amis de céphalées, qui apparemment seraient devenues une habitude depuis quelques jours. Sa famille le trouve également ralenti depuis quelques temps, parfois même il semble « comme ailleurs ». Suite à l’interrogatoire du patient et des proches, vous finissez par comprendre que depuis une semaine se sont installées des céphalées, avec nausées et vomissements. Le patient semble distrait depuis ce temps, il lui est arrivé de ne pas retrouver le chemin vers son domicile. La vigilance est parfois altérée. Il lui est arrivé de faire une brève crise convulsive, il y a 2 jours. Vous arrivez à lui faire avouer une consommation d’alcool « quelque peu importante » selon lui… Il est sous traitement anticoagulant par AVK au long cours, pour une prothèse mécanique de la valve mitrale. A l’examen clinique, Glasgow à 13, vous remarquez un élargissement du polygone de sustentation, et une marche indécise. Le bilan biologique ne retrouve rien de particulier, en dehors d’une alcoolémie à 0,8 g/L.

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) 1/ Quel syndrome vous est évoqué devant l’altération de la vigilance de ce patient ? Comment caractérisez-vous ce syndrome ? => Syndrome confusionnel devant : altération de la vigilance + désorientation temporo-spatiale mode de survenue brutal ou rapidement progressif Contrairement au syndrome démentiel d’apparition progressive +++ 2/ Dans ce contexte, quel syndrome vous est évoqué devant les céphalées ? Quels sont les autres signes de ce syndrome retouvés dans cette observation ? => Hypertension intra-crânienne Autres signes retrouvés : nausées et vomissements 3/ Quel examen faîtes-vous en urgence pour orienter le diagnostic lésionnel ? • Scanner cérébral en urgence sans injection

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) 4/ Un scanner cérébral sans injection vous montre ceci : Qu’en déduisez-vous ? => Hypodensité - en croissant de lune -spontanément - localisation : frontopariétale bilatérale Hématome sous-dural chronique

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) 5/ Quels sont les facteurs favorisant retrouvés dans l’énoncé ? • Age avancé Ethylisme chronique Traitement anticoagulant 6/ Pourquoi l’épanchement est-il hypodense ? • Parce qu’il s’agit de l’évolution de la densité sanguine (cf suite)

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) 7/ Quels sont les possibilités de traitement ? • Chirurgical : Evacuation (trous de trépan ou volet crânien) • Médical : Corticoïdes et bonne hydratation Antiépileptique (en cas de convulsions) Pas ici car l’épanchement est trop important

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) HEMATOME SOUS-DURAL CHRONIQUE Voyons voir si vous êtes capables d’anticiper… Que vous évoque cette image ? Zone (presque) isodense Correspond à du sang, mélangé à du liquide céphalorachidien C’est un hématome sous-dural en cours de chronicisation Notons également l’importance de l’engagement et de la compression ventriculaire C’est ICI que ça se passe !!!

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) HEMATOME SOUS-DURAL CHRONIQUE Soit l’évolution chronologique d’un hématome sous-dural (pour un autre patient) : 15 jours 2 mois HYPERDENSE ISODENSE HYPODENSE (sang) (sang, phase chronique)

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) CAS n° 4

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) Juste pour vous montrer une image… HEMATOME INTRACEREBRAL => Hypodensité - intraparenchymateuse -spontanément - hétérogène et mal limitée, au sein de zones hypodenses Hématome intraparenchymateux

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) HEMATOMES INTRACRANIENS Hématome extra-dural Hématome sous-dural aigu Hématome sous-dural chronique Hématome intra-cérébral FRACTURES DE LA BASE DU CRANE : COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES Contusion des nerfs crâniens Brèches ostéo-méningées Fistule carotido-caverneuse SEQUELLES DES TRAUMATISMES CRANIENS Déficits neurologiques Troubles intellectuels et psychiques Troubles vasculaires Syndrome subjectif des traumatisés du crâne

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) FRACTURES DE LA BASE DU CRANE : COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES Lésions axonales diffuses scanner sans injection :hyperdensité si hémorragies > 1mm sinon : nécessité de l’IRM Contusion des nerfs crâniens lame criblée de l ’ethmoïde => I sphénoïde => II fente sphénoïdale => III, IV, VI rocher => V, VI et/ou VII, VIII étage postérieur => IX, X, XI, XII Brèches ostéo-méningées fractures ouvertes de la base du crâne, avec déchirure des méninges clinique : rhinorrhée cérébrospinale radiologie : pneumatocèle intracrânienne évolution : fermeture spontanée ou complications : méningite purulente, abcès du cerveau Anévrysmes traumatiques Fistule carotido-caverneuse secondaire à une fracture du sphénoïde avec lacération de la carotide interne intracaverneuse clinique : exophtalmie pulsatile, douleur orbitaire, paralysie oculomotrice (VI) surtout), baisse de l’acuité visuelle, souffle intracrânien évolution : traitement chirurgical ou embolisation de la fistule / guérison spontanée (5 à 10% des cas)

BRECHE OSTEOMENINGEE pneumatocèle

Z’êtes paumés ??? Alors voici de quoi vous rafraîchir la mémoire...

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) TABLEAU RECAPITULATIF Type Mode évolutif Scanner cérébral Traitement de l’hématome le plus fréquent HEMATOME aigu hyperdensité spontanée évacuation EXTRA-DURAL troubles de conscience en lentille biconvexe en urgence retardés (IL : qq heures) + effet de masse par volet crânien puis aggravation rapide +/- lésions osseuses HEMATOME aigu hyperdensité spontanée évacuation SOUS-DURAL troubles de conscience en croissant de lune en urgence AIGU présents d’emblée + effet de masse par volet crânien sans IL + lésions associées ou trous de trépan aggravation rapide du parenchyme cérébral HEMATOME signes cliniques retardés hypodensité / isodensité évacuation SOUS-DURAL de quelques semaines extra-parenchymateuse en urgence CHRONIQUE HTIC progressive à bords parallèles par trou de trépan + effet de masse si retentissement clinique pas de lésions associéeset/ou effet de masse important HEMATOME aigu hyperdensité spontanée évacuation INTRA- troubles de conscience intraparenchymateuse recommandée CEREBRAL et/ou déficit focal mal limitée au sein par volet crânien d’emblée sans IL de plages hypodenses si retentissement clinique stables + effet de masse et/ou effet de masse important

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) HEMATOMES INTRACRANIENS Hématome extra-dural Hématome sous-dural aigu Hématome sous-dural chronique Hématome intra-cérébral FRACTURES DE LA BASE DU CRANE : COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES Contusion des nerfs crâniens Brèches ostéo-méningées Fistule carotido-caverneuse SEQUELLES DES TRAUMATISMES CRANIENS Déficits neurologiques Troubles intellectuels et psychiques Epilepsie post-traumatique Troubles vasculaires Syndrome subjectif des traumatisés du crâne

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) SEQUELLES DES TRAUMATISMES CRANIENS Déficits neurologiques séquellaires déficit moteur troubles de l ’équilibre aphasie atteinte des paires crâniennes Troubles psychiques et intellectuels séquellaires doivent faire rechercher une hydrocéphalie à pression normale Epilepsie post-traumatique débute souvent dans la 1ère année, et presque toujours dans les 3 ans Troubles vasculaires fistule carotido-caverneuse thrombose carotidienne Syndrome subjectif des traumatisés du crâne peut prendre la forme d ’une véritable névrose post-traumatique

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) CONDUITE A TENIR : A LA PHASE AIGUE D’UN TRAUMATISME Gestes urgents initiaux Interrogatoire Examen physique Examens complémentaires Prise en charge thérapeutique

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) GESTES URGENTS INITIAUX sur les lieux de l ’accident Protéger les lieux Déplacements et transports du blessé : totalité du rachis maintenu en extension+++ (rachis en traction douce dans l ’axe du corps) minerve matelas

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) INTERROGATOIRE Antécédents : terrain particulier traitement pris (anticoagulants…) Anamnèse : circonstances de l ’accident, heure du traumatisme notion de perte de connaissance initiale +++ notion de nausées ou vomissements notion de crise d’épilepsie précoce recherche de lésions associées en fonction de la plainte du patient +++

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) EXAMEN PHYSIQUE En premier : rechercher des lésions viscérales, dont le traitement est une urgence absolue +++ C’EST LA PRIORITE ABSOLUE +++ • - Examen pulmonaire : • observer la respiration • auscultation pulmonaire • recherche d’un volet costal, d’un hémothorax, d’un pneumothorax… • Examen cardiovasculaire : • auscultation cardiaque • stopper une hémorragie abondante • surveillance régulière de l’état hémodynamique • Examen abdominal : • palpation abdominale • Examen orthopédique : • recherche de fracture importante (fracture ouverte du fémur…)

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) EXAMEN PHYSIQUE Une fois l’urgence absolue écartée : Examen clinique neurologique :répété toutes les 10 minutes, consigné par écrit +++ score de Glasgow motricité sensibilité réflexes photomoteurs paires crâniennes toucher rectal : recherche une béance anale (syndrome sous-lésionnel) « Tout traumatisé crânien grave comporte un traumatisme cervical médullaire jusqu ’à preuve du contraire » encore une fois J’insiste ! Complété d’un Examen maxilofacial : plaies, embarrures, ouvertures crâniennes fuite de LCR (rhinorrhée cérébrospinale) hémorragies (otorragie, épistaxis…), hématome

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) EXAMENS COMPLEMENTAIRES Biologie : groupe sanguin, rhésus, RAI NFS, plaquettes TP, TCA ionogramme sanguin urée, créatinine, glycémie gaz du sang artériel alcoolémie (si suspicion d’intoxication alcoolique aiguë) Imagerie : Radiographie du crâne : systématique recherche en particulier des fractures, et en particulier une fracture sur le trajet de l ’artère méningée moyenne Scanner cérébral sans injection Indications en urgence à la phase aiguë : - troubles de la conscience non liés à une intoxication évidente - signe déficitaire focal - trait de fracture visible sur les radios du crâne Recherche : - hématome intracrânien - contusion cérébrale oedémateuse et/ou hémorragique - effet de masse, signes d ’engagement cérébral - fracture osseuse (fenêtres osseuses) Hématome extra-dural

TRAUMATISMES CRANIENS (Q°201) PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE CAT en fonction du score de Glasgow : Trauma crânien bénin : Glasgow >= 13 Trauma crânien moyen : 9 <= Glasgow <= 13 Trauma crânien grave : COMA, Glasgow <= 8

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