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A cura di: Giovanni Passalacqua (coordinatore), Ilaria Baiardini, M.Beatrice Bilò,

AGGIORNAMENTO ITALIA 2008. A cura di: Giovanni Passalacqua (coordinatore), Ilaria Baiardini, M.Beatrice Bilò, Floriano Bonifazi, Sergio Bonini, Marina Braga, G.Walter Canonica, Antonio Caviglia, Enrico Compalati, Nunzio Crimi, Mariangiola Crivellaro, Mario Di Gioacchino,

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Presentation Transcript

  1. AGGIORNAMENTO ITALIA 2008 A cura di: Giovanni Passalacqua (coordinatore), Ilaria Baiardini, M.Beatrice Bilò, Floriano Bonifazi, Sergio Bonini, Marina Braga, G.Walter Canonica, Antonio Caviglia, Enrico Compalati, Nunzio Crimi, Mariangiola Crivellaro, Mario Di Gioacchino, Alessandro Fiocchi, Luigi Fontana, Matteo Gelardi, Claudia Gramiccioni, Cristoforo Incorvaia, Giovanni Invernizzi, Massimo Landi, Gualtiero Leo, Carlo Lombardi, Roberto Marasso, Giorgio Marenco, Manlio Milanese, Gianna Moscato, Angelo Naddeo, Angelo Passaleva, Luca Perfetti, Erminia Ridolo, Giovanni Rolla, Giovanni A. Rossi, Gianenrico Senna, Marzia Simoni, Andrea Siracusa, Cosimo Tarantino, Massimo Triggiani, Marzio Uberti. Ferrara, 5 Marzo 2008

  2. Le ragioni per creare linee guida per la gestione della rinite allergica La rinite allergica è un problema sanitario globale che colpiscedal 5 al 35 % della popolazione La sua prevalenza è in aumento. Pur non essendo una malattia grave, la riniteinfluisce sulla vita sociale ed altera le prestazioni scolastiche e lavorative . I costi socio sanitarisono rilevanti. E’ stato dimostrato che la divulgazione e l’applicazione delle linee guida sono in grado di migliorare la gestione dei pazienti.

  3. ARIA: Gli aggiornamenti disponibili PUBBLICAZIONE Allergy, 2006; 61: 1086 Allergy 2005; 60: 524 JACI 2006; 117: 1054 Allergy 2006; 61 Allergy 2006; 61: 681 JACI 2007; 119: 881 Allergy, 2007 Allergy 2008; 63 (suppl 83) • ARGOMENTO • - Farmacoterapia • Controllo ambientale • Medicine alternative • Ruolo delle IgE • ARIA in athletes • Immunoterapia • Asma e rinite • Documento ARIA 08 RESPONSABILE J.Bousquet A.Custovic G. Passalacqua J. Bousquet S. Bonini G. Passalacqua S. Durham A. Cruz J Bousquet

  4. DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAZIONE CLINICA E DIAGNOSTICA IMPATTO SULLA QoL TRATTAMENTO IMPATTO SULL’ASMA

  5. RINITE ALLERGICA: Patologia della mucosa nasale indotta da una infiammazione IgE mediata conseguente all’esposizione allergenica. E’ caratterizzata clinicamente da: rinorrea, starnuti, prurito e ostruzione, reversibili spontaneamente o in seguito a terapia • DIAGNOSI DIFFERENZIALE • Condizioni che possono dare • sintomi di rinite • Poliposi • Alterazioni meccaniche • (deviazione setto, ipertrofia turbinati, • corpi estranei) • Tumori (Benigni/maligni) • Granulomatosi • (Wegener, sarcoidosi, infezione) • Discinesie ciliari • Fibrosi cistica • Rinoliquorrea • CLASSIFICAZIONE • DELLA RINITE • Allergica • (intermittente/persistente) • Infettiva • (batterica/virale/altri) • Occupazionale • (allergica e non allergica) • Da farmaci • Ormonale • Idiopatica • Altre • (NARES, atrofica, da cibi, da irritanti)

  6. Starnuti, lacrimazione, tosse, prurito, pomfi anafilassi… LA REAZIONE IgE: FASE IMMEDIATA Legame allergene IgE B Mastocita istamina Recettore H1 Contrazione m. liscio Permeabilità Vasodilatazione Stimolazione term.nervose

  7. Mast cell Fattori materni Allattamento Infezioni Flora intestinale Esposizione PATTERN GENETICO ATOPIA TH2 IL-10 IFN Treg eos Th1 IL-4 IL-5 IL-3 IL-13 NORMALE DIFESA CONTRO PATOGENI

  8. Th1 B IL-4 Treg CD4 Y Y Y Y IgE Th2 IL-13 ALLERGENE ALLERGENE Y Y Y MAST IL-5 APC ECP EDX MBP Eos Istamina, PG, PAF LTs FASE IMMEDIATA iNOS TNFa NK FASE TARDIVA INFIAMMAZIONE MOLECOLE DI ADESIONE RECLUTAMENTO CELLULARE Neu

  9. DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAZIONE CLINICA E DIAGNOSTICA IMPATTO SULLA QoL TRATTAMENTO IMPATTO SULL’ASMA

  10. Lancet 2007 La prevalenza di rinite allergica continua ad aumentare, mentre quella dell’asma sembra essersi stabilizzata

  11. 40 35 30 25 20 15 10 5 0 IL 50% dei bambini avrà rinite allergica nel 2020 se il trend si mantiene 1994-95 2002 Rinite nell’anno precedenteBambini (6-7 anni) Rinite allergicanella vitaBambini (6-7 anni) Rinite nell’anno precedenteAdolescenti (13-14 anni) Rinite allergica nella vitaAdolescenti (13-14 anni) Galassi. Pediatrics. 2006; 117:34

  12. Prevalenza di rinite allergica e prescrizione di antistaminici nel database HealthSearch dei MMG: 479.217 pazienti. Probabile sottodiagnosi 5.878 NO ANTI-H1 27% dei pz con rinite allergica Prescrizione di Anti-H1 orale 88.875 18.5% 15.873 con prescrizione di anti-H1 73% dei pazienti con rinite allergica Diagnosi di Rinite Allergica 25.571 4.54% 73.002 senza rinite allergica 82% dei pazienti con prescrizione di antiH1 Mantovani G, Bettoncelli G, Cricelli C, Sessa A, Canonica GW, Passalacqua G, Allergy 2007

  13. Mi sono rivolto allo specialista perché consiglio del medico media consiglio di amici/parenti rinite non più tollerabile non so La maggioranza dei pazienti si rivolge allo specialista solo quando i sintomi diventano intollerabili Maurer et al, Allergy 2007

  14. DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAZIONE CLINICA E DIAGNOSTICA IMPATTO SULLA QoL TRATTAMENTO IMPATTO SULL’ASMA

  15. ARIA La classificazione della rinite allergica in "stagionale" e "perenne" è stata modificata in: rinite allergica"intermittente"e"persistente"

  16. Moderata-grave uno o più dei seguenti . Alterazioni del sonno . Limitazioni delle attività quotidiane . Riduzione prestazioni lavorative/scolastiche . Sintomi gravi Classificazione ARIA Intermittente . < 4 giorni/settimana . o < 4 settimane Persistente . > 4 giorni/settimana . e > 4 settimane • Lieve • Tutte le seguenti • sonno conservato • nessuna limitazione nelle attività quotidiane • normale attività lavorativa o scolastica • non sintomi fastidiosi Nei pazienti non trattati

  17. Se lo stimolo allergenico è protratto nel tempo (come nell’esposizione naturale), l’infiammazione allergica diventa cronica. L’infiammazione mucosale è in larga parte responsabile dell’ostruzione sintomi sintomi INFIAMMAZIONE Singolo stimolo Stimoli persistenti

  18. Le definizioni di persistente e intermittente NON sono sovrapponibili né intercambiabili con quelle di stagionale e perenne Rinite stagionale Rinite perenne intermittente persistente Demoly et al, Allergy 2003

  19. DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAZIONE CLINICA E DIAGNOSTICA IMPATTO SULLA QoL TRATTAMENTO IMPATTO SULL’ASMA

  20. SINTOMI TIPICI DI RINITE ALLERGICA - rinorrea acquosa - starnuti a salve - ostruzione nasale - prurito nasale - (congiuntivite) SINTOMI NON TIPICI - sintomi unilaterali - ostruzione nasale isolata - rinorrea purulenta - rinorrea posteriore isolata - dolore , anosmia - epistassi ricorrenti SUGGESTIVI PER CONGIUNTIVITE ALLERGICA - sintomi di rinite concomitante - sintomi oculari bilaterali - lacrimazione - prurito oculare - arrossamento oculare NON TIPICI DI CONGIUNTIVITE ALLERGICA - completa assenza di rinite - sintomi unilaterali - fotofobia - bruciore oculare - secchezza della congiuntiva

  21. Alcune domande rilevanti per orientare la diagnosi Qual è il disturbo principale? (starnuti, prurito, rinorrea, congestione, congiuntivite) Ti è mai stata diagnosticata da un medico la rinite allergica o l’asma? Da quanto tempo hai i sintomi? Hai sempre i sintomi o vanno e vengono? Hai notato qualcosa che scatena/peggiora i disturbi (stare fuori, vicinanza con animali, ambiente lavorativo)? La secrezione nasale è acquosa? Hai dolore facciale o alle orecchie? Hai problemi di congiuntivite? Hai famigliari con problemi di allergia? Che farmaci usi/hai usato? ARIA, Allergy 2008

  22. Recentemente è stato proposto di quantificare la gravità dei sintomi su una scala visuo-analogica (VAS) da 0 a 10. Tale valutazione correla in maniera soddisfacente con le definizioni ARIA Bousquet PJ et al. Allergy 2007

  23. Rinorrea acquosa/starnuti Allergia poco probabile Può trattarsi di rinite allergica SI NO + + Rinite allergica verosimile Rinorrea posteriore Ostruzione + + Stagionalità Considera rinosinusite Dolore/ ostruzione + Rinite allergica molto probabile Sintomi oculari Conferma diagnosi con Endoscopia o TC Conferma diagnosi con Prick test o IgE specifiche

  24. Principi diagnostici delle malattie IgE-mediate Cute Skin test Dosaggio delle IgE specifiche nel siero Sangue Rilascio istamina Attivazione basofili Challenge specifico nasale, bronchiale congiuntivale Mucosa

  25. INDAGINI ESSENZIALI • Anamnesi • Rinoscopia anteriore • Skin prick test (prima scelta) • Dosaggio IgE specifiche • INDAGINI SPECIALISTICHE • Rinometria anteriore • Rinomanometria • Olfattometria • INDAGINI AGGIUNTIVE • Citologia nasale • da scraping o brushing o lavaggio • Endoscopia (flessibile o rigida) • Test di provocazione nasale/ • congiuntivale • Spirometria • Microbiologia

  26. Indicazioni al test di provocazione nasale • 1. Challenge con allergeni: • quando esistono discrepanze tra la storia clinica e i risultati dei test diagnostici • per la diagnosi di rinite professionale • per la scelta dell’allergene per l’ITS • 2. Aspirina-Lisina: la provocazione nasale è suggerita come sostituto del challenge orale. Tuttavia se il test nasale è negativo, la provocazione orale è comunque necessaria • 3. Reattività aspecifica. I test aspecifici (istamina, metacolina, capsaicina, aria fredda) non sono necessari nella pratica di routine, ma possono essere utili a scopi di ricerca.

  27. LE PROCEDURE DIAGNOSTICHE DISPONIBILI PER LA DIAGNOSI DI REAZIONE IgE-MEDIATA TEST AGGIUNTIVI E/O PER LA DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE Endoscopia nasale Funzione mucociliare Funzione olfattoria Tomografia computerizzata Rinometria acustica Rinomanometria Challenge aspecifici Ossido nitrico nasale Dosaggio mediatori (lavaggio nasale, condensato esalato, siero, escreato) Citologia (nasale, congiuntivale, escreato) Skin test IgE sieriche Test attivazione basofili Challenge nasale specifico Ricerca IgE nasali

  28. I PAZIENTI CON RINITE PERSISTENTE DEVONO SEMPRE ESSERE INDAGATI PER L’EVENTUALE PRESENZA DI ASMA Anamnesi Esame obiettivo Se positivi o suggestivi Spirometria normale ostruzione TEST DI REVERSIBILITA’ TEST DI PROVOCAZIONE ASPECIFICA

  29. Oltre il 50% dei pazienti con diagnosi di rinite persistente non allergica (skin test e CAP-RAST negativi), risponde al challenge nasale specifico. Si ipotizza la produzione locale di IgE che non sono dosabili a livello sistemico Local IgE production and positive nasal provocation test in patients with persistent nonallergic rhinitis. Rondon et al, JACI 2007

  30. PRINCIPALI COMORBILITA’ ASMA CONGIUNTIVITE RINITE ALLERGICA RINOSINUSITE OTITE DISTURBI DEL SONNO

  31. RINOSINUSITE (E POLIPOSI): Patologia infiammatoria del naso e seni paranasali. ALMENO DUE DI: Ostruzione nasale Rinorrea ant. o post. Ipo-anosmia Dolore facciale E EVIDENZA ENDOSCOPICA DI: - poliposi - scolo purulento dal meato medio - edema mucosale nel meato medio E/O EVIDENZA TC di - poliposi, - interessamento sinusale od ostio- meatale Fokkens et al, Allergy 2007

  32. Disturbi del sonno: studio DREAMS • 591 pazienti con • rinite allergica • 83% trattati • 502 controlli • Insonnia secondo Leger et al (2000) 45 40 35 30 25 % subjects 20 15 10 controlli 5 Lieve interm. 0 Grave interm. insonnia insonnia sleep apnea grave Lieve persist. syndrome Grave persist. Leger et al, JACI 2003

  33. ADULTI BAMBINI 51 49 49 48 % DI PAZIENTI CHE RIPORTANO EFFETTI DELLA RINITE SUL SONNO 50 26 21 20 17 20 10 10 Nessun fastidio per Il partner Nessun eEffetto sul sonno Disturba Il tuo partner Ti impedisce di prendere sonno Rende difficile addormentarsi Ti sveglia La notte Carah B. Santos et al, AAAI 2006

  34. Comorbilità • La congiuntivite allergica è una comorbilità frequente nella rinite allergica. • Le altre forme di congiuntivite (es. primaverile o kerato- • congiuntivite) non sono associate a reazione IgE mediata • Sebbene i seni paranasali possano essere coinvolti nel corso di reazione allergica, il ruolo dell’allergia come determinante della rinosinusite cronica non è chiarito. • Il ruolo dell’allergia come fattore di rischio per l’otite media non è noto. • La tosse cronica può essere causata anche da rinite allergica e rinosinusite.

  35. DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAZIONE CLINICA E DIAGNOSTICA IMPATTO SULLA QoL TRATTAMENTO IMPATTO SULL’ASMA

  36. La rinite allergica: • - Aumenta il rischio di sviluppare asma • E’ causa di sensibili costi sociosanitari diretti ed indiretti • Altera significativamente la qualità della vita (QoL) dei soggetti che ne soffrono. • Riduce la performance scolastica e lavorativa • Condiziona l’apprendimento • Peggiora la qualità/quantità del sonno • La valutazione della Qualità della Vita è un importante parametro complementare alla clinica e alle misure funzionali per la valutazione della gravità e dell’eventuale effetto delle terapie

  37. QoL: Questionari per la rinite

  38. 100 90 80 Lieve interm. 70 Grave interm. 60 Lieve persist. 50 Grave persist 40 30 20 10 0 sonno Attività quotidiane Lavoro La gravità più che la durata dei sintomi influisce sulla qualità di vita. Bousquet, JACI 2006

  39. DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAZIONE CLINICA E DIAGNOSTICA IMPATTO SULLA QoL TRATTAMENTO IMPATTO SULL’ASMA

  40. Allontanamento dell’allergene indicato quando possibile • Immunoterapia • efficacia • prescrizione specialistica • può modificare la • storia naturale • Farmacoterapia • sicurezza • efficacia • facilità di somministrazione costi Educazione del paziente Sempre indicata

  41. Ia risultati da meta-analisi o da più studi randomizzati e controllati Ib risultati da almeno uno studio controllato e randomizzato II risultati da almeno uno studio controllato ma non randomizzato III risultati da studi descrittivi, studi di confronto e studi caso-controllo IV pareri ed opinioni di gruppi di esperti, o esperienze cliniche o case reports Categorie di prova sperimentale Forza della raccomandazione A basata su dati di categoria I B basata direttamente su dati di categoria II o estrapolata da dati di categoria I C basata direttamente su dati di categoria III o estrapolata da dati di categoria II D basata direttamente su dati di categoria IV Shekelle et al, BMJ 1999

  42. Le misure intese a ridurre la concentrazione ambientale di allergene indoor (acari e animali domestici) andrebbero sempre applicate, nonostante le evidenze sperimentali attualmente disponibili rimangano controverse(C). Infatti, sebbene molte delle misure igieniche siano in grado di ridurre la concentrazione ambientale di allergeni, poche di esse da sole hanno un effetto clinico sui sintomi. Al momento, la misura più efficace dal punto di vista clinico è l’utilizzo di fodere impermeabili (A). I filtri HEPA possono ridurre i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor (B) L’utilizzo di materassi in lattice non costituisce un vantaggio rispetto ai materiali tradizionali. PREVENZIONE AMBIENTALE Custovic & Gerth van Wijck, Allergy 2005

  43. LIVELLI DI EVIDENZA DELL’EFFICACIA DI ALCUNE MISURE DI PREVENZIONE Custovic, Allergy 2005

  44. Prevenzione terziaria • La maggior parte delle misure per il controllo degli allergeni indoor non è in grado da sola di dare un beneficio clinico rilevante nella rinite e asma. • Le procedure standard di prevenzione terziaria non sono raccomandate come misura di salute pubblica. • L’allontanamento degli animali domestici è comunque raccomandato nei pazienti sensibilizzati e che hanno sintomi. • Nei soggetti sensibilizzati ad agenti occupazionali è raccomandato l’allontanamento ove possibile, e comunque l’adozione di misure per ridurre l’esposizione

  45. Terapia farmacologica RACCOMANDAZIONI GENERALI • Nel trattamento della rinite allergica occorre tenere conto della severità e durata dei sintomi, delle preferenze del paziente, dell’efficacia e dei costi dei trattamenti disponibili. • Si consiglia sempre una strategia di trattamento “a gradini”, basata sulla severità e durata del disturbo. • Il trattamento deve essere personalizzato per ogni singolo paziente. • Non tutti i pazienti con rinite moderata/severa raggiungono il controllo dei sintomi, nonostante la terapia ottimale. ARIA, Allergy 2008

  46. Terapia farmacologica RACCOMANDAZIONI GENERALI • Gli antistaminici orali o topici di seconda generazione sono raccomandati per il trattamento della rinite e della congiuntivite in adulti e bambini • Gli antistaminici di prima generazione non sono raccomandati, qualora siano disponibili molecole di seconda generazione. • Gli antistaminici topici sono raccomandati per il trattamento della congiuntivite allergica • Gli steroidi nasali sono raccomandati per il trattamento della rinite allergica in adulti e bambini. Sono i farmaci più efficaci nella rinite allergica. ARIA, Allergy 2008

  47. Terapia farmacologica RACCOMANDAZIONI GENERALI • Gli steroidi intramuscolari depot e quelli orali non devono essere utilizzati per periodi lunghi per motivi di sicurezza. • I cromoni possono essere usati per il trattamento della rinite e della congiuntivite allergica, ma la loro efficacia è modesta. • Gli antileucotrienici sono efficaci nella rinite allergica associata all’asma. • L’ipratropio può essere utilizzato per trattare la rinorrea, se questa è importante. • I decongestionanti topici possono essere usati, solo per brevi periodi, se l’ostruzione nasale è molto severa. • I decongestionanti orali (anche in associazione con antistaminici) possono essere usati nell’adulto, ma gli effetti collaterali sono frequenti. ARIA, Allergy 2008

  48. TRATTAMENTI FARMACOLOGICI Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea, starnuti e prurito. Alcuni di essi possiedono attività antinfiammatorie ed agiscono in parte anche sull’ostruzione. I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ ostruzione. Il massimo effetto richiede 24-48 ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore circa. Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002; Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003; Hore, Clin Exp Allergy 2005 Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000; Denkewicz, JACI 2003 I nuovi corticosteroidi nasali hanno mostrato di poter migliorare anche gli eventuali sintomi oculari concomitanti. Kaiser et al. J ACI. 2007;119. Published online April 6, 2007; Bielory et al. J Allergy Clin Immunol. 2007; 119 (Suppl S):S61. Abstract 237. .

  49. RINITE STAGIONALE RINITE PERENNE** FARMACO ADULTI BAMBINI ADULTI BAMBINI Antistaminico orale A A A A Antistaminico nasale A A A A Antistaminico oculare A A B B Steroide nasale A A A A Steroide orale A B B B Steroide i.m. A B B B Cromone nasale A A A B Cromone oculare A A B B NAAGA oculare B C C C Decongestionante nasale C C* C C* Decongestionante orale A Decongestionante orale + antiH1 A B* B* B* Anticolinergico A A FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI PER ALCUNI FARMACI ARIA update 2008; Allergy 2008 * > 12 ANNI ** Generalmente studi < 4 settimane

  50. ANTILEUCOTRIENICI Possono essere utilizzati nel trattamento della rinite quando coesistono i sintomi di asma bronchiale (A). Nella rinite gli antileucotrienici hanno efficacia inferiore agli steroidi topici (A). Come farmaci aggiuntivi possono incrementare il beneficio ottenuto con la terapia standard (antistaminici e/o steroidi topici) (B). Il profilo di sicurezza sembra essere ottimale. Il rapporto costo/beneficio deve essere considerato caso per caso

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