I FATTORI DI RISCHIO PREOPERATORIO E INTRAOPERATORIO Giovanni D’Ambrosio

1. I FATTORI DI RISCHIO PREOPERATORIO E INTRAOPERATORIOGiovanni D’Ambrosio Anatomia Chirurgica e Corso di Operazioni sull’Addome Centro Benedetto Acquarone 19 Marzo 2005

2. IL RISCHIO PREOPERATORIO La valutazione preoperatoria e la preparazione all’intervento sono passaggi centrali nel percorso chirurgico in grado di incidere : • Sui tempi di recupero • Sulle complicanze • Sui risultati immediati e a distanza • Sulle sequele • Sulla vita stessa del paziente

3. Il percorso preoperatorio: TIMING CHIRURGICO La morbilità e la mortalità operatorie sono legate al “livello” delle procedure e alla “abilità” del chirurgo Individuare e correggere i fattori di rischio chirurgico è la premessa indispensabile al successo della terapia

4. ASA I – Nessun disturbo organico, fisiologico, biochimico o psichiatrico • ASA II – Paziente con lievi malattie sistemiche che non esitano in limitazioni funzionali. (Es. ipertensione ben controllata, diabete mellito non complicato) • ASA III – Paziente con malattie sistemiche gravi che risultano in compromissione funzionale. (Es. diabete mellito con complicazioni vascolari,pregresso infarto del miocardio, ipertensione non controllata) • ASA IV – Malattia sistemica grave che determina un costante pericolo di vita. (Es. insufficienza cardiaca congestizia, angina instabile) • ASA V – Paziente moribondo, che si ritiene non possa sopravvivere né con, né senza intervento. (Es. aneurisma aortico in rottura, emorragia cerebrale con pressione intracranica elevata) • ASA VI – Paziente con morte cerebrale dichiarata, i cui organi vengono prelevati per il trapianto. • E – Necessità di intervento in emergenza. (Es. ASA I E paziente sano operato per appendicectomia d’urgenza) ASA SCORE (American Society Anestesiologists)

5. Fattori che influenzano il rischio della procedura chirurgica • Età > 70 anni • Stato fisico globale • Intervento in elezione vs. intervento d’urgenza • Numero e tipo di malattie associate • Diatesi emorragica personale o familiare • Allergia a farmaci e in particolare ad anestetici o trattamenti farmacologici in atto • Stato nutrizionale • Rischio tromboembolico • Rischio respiratorio • Rischio cardiocircolatorio

6. Esame emocromocitometrico • Proteine dell’infiammazione: PCR, VES • Assetto coagulativo • Prove di funzionalità epatica e renale • Marcatori dell’epatite • ECG ed ecocardiogramma al fine di definire la dinamica cardiaca • Rx torace e prove di funzionalità respiratoria PROTOCOLLO PREOPERATORIO STANDARD

7. Screening e strategie preventive delle infezioni batteriche • Staffilococco: 20% della popol. Portatore sano, 60% è portatore intermittente. Fosse nasali. Sono responsabili del 35% delle infezioni del sito operatorio (ISO) in cardiochirurgia e ortopedia. • RACCOMANDAZIONI: Screening nasale al personale e al paziente da operare se il tasso dei ISO>2%. Si raccomanda l’uso della MUPIROCINA. • Portatore sano Staphilococcus Aureus Meticillino Resistente(SARM): lo si ritrova nel 50% delle ISO. I fattori di rischio sono le rianimazioni, riabilitazioni, lungodegenze, lesioni cutanee croniche • RACCOMANDAZIONI: screening nasale nei pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico o ortopedico provenienti da rianimazione o lungodegenze o con lesioni cutanee croniche • Altri batteri: il 60% dei casi di ISO sono dovute ad altri batteri; tra essi i multiresistenti sono il 3% L’INFEZIONE BATTERICA SENZA RAPPORTO CON L’INDICAZIONE OPERATORIA DEVE INDURRE A DIFFERIRE L’INTERVENTO SE NON URGENTE. SE L’INTERVENTO CONTRIBUISCE AL TRATTAMENTO DELL’INFEZIONE, DEVE ESSERE PRECEDUTO DALL’ANTIBIOTICOTERAPIA. SE IL PAZIENTE PROVIENE DA UNA STRUTTURA A FORTE PREVALENZA DI BATTERI METICILLINO RESISTENTI E’ RACCOMANDATO LO SCREENING PER EVIDENZIARE I PORTATORI SANI Consensus Conference, Societè Francaise d’Higiene Hospitaliere, Parigi 5 marzo 2004

8. Screening e strategie preventive delle infezioni batteriche • Screening e strategie preventive preoperatorie delle infezioni virali (HIV, HBV, HCV):la trasmissione dei tre virus avviene per esposizione accidentale al sangue (AES). • Raccomandazioni: la condotta da tenere in caso di AES deve essere affissa in tutte le sale operatorie. • Le precauzioni standard devono essere applicate da tutto il personale curante e per tutte le procedure invasive. • La vaccinazione antiepatite B è obbligatoria per tutto il personale sanitario. Dopo la vaccinazione è raccomandato il controllo del titolo anticorpale che deve essere superiore a 10UI/L. • In caso di AES è raccomandato di sottoporre il paziente alla determinazione degli anticorpi contro HCV e HIV dopo aver ottenuto il suo consenso. In caso di AES che metta in pericolo il sanitario e che richieda terapia anti-retrovirale, la determinazione degli anticorpi contro HCV e HIV in un paziente che non possa fornire il proprio consenso (anestesia generale) è accettabile. Non è raccomandato lo screening sistematico di professionisti sanitari per il rischio HIV e HCV. Consensus Conference, Societè Francaise d’Higiene Hospitaliere, Parigi 5 marzo 2004

9. Screening e strategie preventive delle infezioni batteriche • Screening e strategie preventive preoperatorie delle carenze nutrizionali: la morbilità postoperatoria, e in particolare le complicanze infettive, è più elevata nei pazienti denutriti. La nutrizione parenterale standard preoperatoria da sola non consente di ridurre il rischio infettivo. L’integrazione enterale di immuno- nutrimenti potrebbe ridurre il rischio infettivo di tutti i pazienti. • Raccomandazione : non è raccomandata la somministrazione di sola nutrizione parenterale standard nel preoperatorio. In chirurgia oncologica digestiva un’integrazione postoperatoria comprendente degli immuno- nutrimenti può essere proposta a tutti i pazienti. E’ raccomandato di mantenere la glicemia inferiore a 120g/l durante il periodo postoperatorio Consensus Conference, Societè Francaise d’Higiene Hospitaliere, Parigi 5 marzo 2004

10. Nel preoperatorio, quali misure di igiene, di disinfezione cutaneo-mucosa e di decontaminazione risultano efficaci per limitare il rischio infettivo? • Le infezioni del sito operatorio sono spesso di origine endogena, cioè i microrganismi responsabili dell’infezione provengono dal paziente stesso. • La pelle ospita numerosi microrganismi e possiede una flora resistente e una flora transitoria. I batteri di questa flora, penetrati nell’organismo in occasione di un atto chirurgico o esplorazione invasiva, possono provocare infezioni . Questa flora cutanea non può esser soppressa totalmente, ma può esser ridotta in occasione della preparazione cutaneo- mucosa. Consensus Conference, Societè Francaise d’Higiene Hospitaliere, Parigi 5 marzo 2004

11. Igiene e pulizia preoperatoria che deve tenere il paziente (1) • IGIENE ORALE: sono disponibili pochi dati al di fuori della chirurgia orale. Raccomandazioni: La pulizia dei denti è necessaria per tutti gli operati e rientra nel quadro dell’igiene di base. In cardiochirurgia e in chirurgia orale è fortemente raccomandato di praticare degli sciacqui orali con prodotti antisettici nel pre e post operatorio. • DOCCIA (CAPELLI COMPRESI) : il beneficio della toilette preoperatoria è indiscutibile, non esistono prove della superiorità della soluzione saponosa antisettica in confronto con un sapone neutro. La toilette preoperatoria diviene oggetto di un protocollo di informazione del paziente e verifica della qualità di realizzazione. Raccomandazione:è fortemente raccomandato di effettuare almeno una doccia preoperatoria con soluzione saponosa antisettica. E’ raccomandato di eliminare gli orecchini, gli anelli, i piercing prima dell’intervento. • TENUTA DEL PAZIENTE: non esiste in letteratura alcun elemento in merito. Raccomandazione : è raccomandato che il paziente sia abbigliato con una veste in microfibra. • PREPARAZIONE COLICA: nella chirurgia colorettale, la preparazione meccanica del colon non sembra efficace nella prevenzione del rischio infettivo. Raccomandazioni: in chirurgia colorettale si raccomanda di non eseguire la preparazione meccanica del colon. Consensus Conference, Societè Francaise d’Higiene Hospitaliere, Parigi 5 marzo 2004

12. Igiene e pulizia preoperatoria che deve tenere il paziente (2) • TRATTAMENTO DELLE ZONE PELOSE: L’assenza di depilazione della zona operatoria confrontata con la depilazione della stessa si associa a un tasso di ISO minore. Se la depilazione è indispensabile, deve essere realizzata appena prima dell’intervento, ma è sconsigliabile effettuarla in sala operatoria. Raccomandazioni : è raccomandato di privilegiare la non depilazione, a condizione che non vi siano degli imperativi pre o postoperatori. Se le condizioni locali giustificano la depilazione, si raccomanda di privilegiare la tosatura o la depilazione chimica. E’ fortemente raccomandato di non eseguire la rasatura meccanica il giorno prima dell’intervento. • LA DISINFEZIONE CUTANEA E MUCOSA DEL SITO OPERATORIO: la preparazione del campo operatorio comporta una tappa di detersione mediante soluzione saponosa antisettica seguita da risciacquo con acqua sterile e poi dall’applicazione dell’antisettico appartenente alla stessa categoria del prodotto impiegato per la doccia. La preparazione del campo operatorio deve rispettare delle procedure consolidate, scritte e portate a conoscenza di tutto il personale incaricato della loro applicazione. Raccomandazioni: è fortemente raccomandato di praticare una detersione con soluzione saponosa antisettica seguita da disinfezione ampia del campo operatorio. E’ raccomandato privilegiare un antisettico alcolico. • PREPARAZIONE DEL CAMPO CHIRURGICO : l’impiego di teli di cotone non è più accettabile per la scarsa capacità di barriera, per l’assenza di sicurezza in rapporto ai liquidi biologici e per la sua importante emissione di particelle volatili. Raccomandazioni: è fortemente sconsigliato l’impiego di tessuti 100% in cotone. Consensus Conference, Societè Francaise d’Higiene Hospitaliere, Parigi 5 marzo 2004

13. Nel preoperatorio, quale organizzazione pratica mettere in atto per ridurre il rischio infettivo? (1) • INFORMAZIONE DEL PAZIENTE SUI RISCHI DI INFEZIONE E DEI MEZZI DI PREVENZIONE. Sul piano regolamentare e medico legale vi è l’obbligo di informazione sui rischi infettivi operatori. Raccomandazioni: l’informazione del paziente deve indicare che tutti gli atti invasivi comportano un rischio infettivo e che saranno impiegati tutti i mezzi per evitarne l’insorgenza sapendo che tuttavia il rischio 0 non esiste. Il medico responsabile dell’atto operatorio fornisce al paziente un’informazione che gli permetta di valutare il rapporto rischi-benefici dell’intervento. La cartella clinica deve contenere copia scritta dell’informazione rilasciata al paziente riguardante il rischio operatorio e in particolare il rischio infettivo. • ORDINE DA SEGUIRE SUL PROGRAMMA OPERATORIO : non esistono studi con riferimento alla successione degli interventi programmati in base alla classe di contaminazione di Altemeier nell’ambito della stessa sala operatoria. Raccomandazioni : conviene mettere in opera e rispettare le misure preventive delle infezioni nosocomiali, e in particolare delle ISO. Consensus Conference, Societè Francaise d’Higiene Hospitaliere, Parigi 5 marzo 2004

14. Nel preoperatorio, quale organizzazione pratica mettere in atto per ridurre il rischio infettivo? (2) • LA RISPONDENZA A REQUISITI DI QUALITÀ IN SALA OPERATORIA: i requisiti di qualità prevedono la registrazione di tutte le misure di lotta contro le infezioni, il che permette di ottenere la prova del buon svolgimento delle attività chirurgiche e consente l’analisi delle eventuali disfunzioni. Nell’ambito della garanzia della qualità queste misure devono essere periodicamente rivalutate per migliorare la pratica clinica. I protocolli scritti, datati e convalidati sono dei supporti indispensabili per l’evoluzione delle metodiche nell’ambito del raggiungimento degli obiettivi di qualità. Raccomandazioni: è raccomandata la messa in atto delle procedure relative agli obiettivi di qualità per i punti seguenti. La programmazione delle liste operatorie, l’antibioticoprofilassi, la preparazione cutanea dell’operando, l’identificazione dei medici che intervengono, gli elementi costitutivi dello Score ASA, durata dell’intervento, classe di contaminazione, i materiali e dispositivi medici impiegati e in particolare gli impianti, le procedure di pulizia, la cronologia degli eventi. Consensus Conference, Societè Francaise d’Higiene Hospitaliere, Parigi 5 marzo 2004

15. IL RISCHIO INTRAOPERATORIO ANALISI DI 2 VARIABILI L’AMBIENTE CHIRURGICO IL PAZIENTE E LA SUA PATOLOGIA

16. N° Casi % Malattia Errore chirurgico Anestesia 6325 1428 385 1 0,23 0,06 In un’indagine condotta da Beecher su 559548 pazienti operati:

17. INTERVENTO ANNI ’40 % mortalità ANNI ’80 % mortalità Derivazioni bilio-dig. 16% 4% Tiroidectomia x tossic. 8% 1% Ulcera peptica perfor. 41% 9,5% Occlusione intestinale 37% 0,9% Cancro esofago 55% 18% Resezione gastrica 4% 0,9% L’entità del rischio, con il miglioramento tecnologico e con il miglioramento della qualità dell’assistenza, è diminuito negli ultimi 40 anni:

18. L’AMBIENTE CHIRURGICO Recentemente le analisi sulla mortalità operatoria sono diventate più frequenti soprattutto grazie alla diffusione dei sistemi di accreditamento delle strutture ospedaliere

19. Età del chirurgo Tipo di chirurgia N° casi % complicazioni > 50 Colon 79 21,9 < 50 Colon 158 41,8 > 50 Pancreas 16 0 < 50 Pancreas 72 50 L’esperienza specifica dell’ambiente chirurgico e soprattutto L’ESPERIENZA DELL’OPERATORE hanno un ruolo preminente sui risultati

20. Tecnica corretta (evitando improprie trazioni, manovre traumatizzanti, ematomi) • Rispetto della sterilità • Rispetto della vascolarizzazione Prevenzione di suppurazioni, deiscenze

21. TECNICA DELLE SUTURE A parità di impermeabilità e tenuta, la sutura più fisiologica e con minore incidenza di complicanze è quella monostrato a punti staccati sottili, preferibilmente extramucosa ed invertente sui visceri addominali o non invertente sul bronco o sulla via biliare

22. DRENAGGI • Rischi connessi a decubiti su organi parenchimatosi, su vasi e su anastomosi • Sono un’ottima spia di eventuali complicanze e, se gestiti adeguatamente, possono evitare reinterventi

23. EMOSTASI • Evita il formarsi di ematomi extramurali che, suppurati, si fanno strada attraverso la rima anastomotica che è il luogo di minore resistenza

24. E… ANCORA: • STRUMENTARIO CHIRURGICO: è’ fondamentale per ottimizzare il lavoro e semplificare le manovre • Impiego intraoperatorio di MEZZI DIAGNOSTICI A FIBRE OTTICHE (esofago-gastroscopi, coledocoscopi, colonscopi) • VIDEOLAPAROCHIRURGIA • POSIZIONE DEL PAZIENTE SUL LETTO OPERATORIO • BISTURI ELETTRICO: è una potenziale fonte di inconvenienti che vanno dalle lesioni di ustioni al rischio di esplosioni, se impiegato su visceri occlusi distesi da gas, oppure può indurre necrosi, fistole, ematomi

25. Il rischio di dimenticanza di garze, tamponi, pezze laparotomiche, ferri nella cavità addominale deve essere evitato con metodi rigorosi di controllo: • Scheda di accesso alla sala operatoria • Scheda di intervento • Scheda di uscita dalla sala operatoria

27. LINEE GUIDA – SALA OPERATORIA • Contenitori metallici a norma per ogni intervento • Ogni contenitore deve essere contraddistinto da un numero e deve essere accompagnato da un foglio su cui è scritto: • Quali ferri sono contenuti • Quantiferri sono contenuti • Quando sono stati sterilizzati • La firma di chi li ha controllati • La firma di chi li ha sterilizzati • Al termine di ogni intervento la strumentista conta i ferri utilizzati e li ripone nel contenitore firmando il foglio di controllo • Sul computer il caposala riporta giornalmente la lista con il numero dei contenitori usati e con i nomi dello strumentista utilizzatore ed infermiere sterilizzatore • Marcatura delle garze al tavolo operatorio • Conteggio delle garze a fine intervento • Uniformità di procedure nei tre poli chirurgici

28. LE CONSULENZE INTERDISCIPLINARI IN SALA OPERATORIA • Le consulenze relative ad interventi chirurgici in elezione devono essere effettuate utilizzando la modulistica delle consulenze prima dell’intervento al fine di concordare le strategie operatorie • Al fine di garantire l’ottimale svolgimento dell’intervento e per evitare problemi di ordine medico legale è consigliabile che ogni equipe completa si faccia carico della propria parte di intervento con descrizioni separate dell’intervento effettuato • Il paziente deve essere ricoverato per la degenza postoperatoria nel reparto di competenza in base alla importanza e gravità dell’intervento a cui è stato sottoposto

29. IL PAZIENTE E LA SUA PATOLOGIA: in questo caso l’entita’ del rischio (morbilita’ –mortalita’) e’ correlataall’ampiezza dell’exeresie allapatologiada cui è affetto questo organo La durata dell’intervento riflette la complessità dell’operazione e la capacità del chirurgo e si correla all’incremento del rischio

30. INFEZIONI IN CHIRURGIA – ASPETTI INTRAOPERATORI • URGENZA DELL’INTERVENTO • Nei paz. operati d’urgenza (cioè entro 12 ore dal ricovero) la percentuale delle infezioni sale all’11.7% • Nei pazienti operati di emergenza (immediatamente dopo il ricovero) la percentuale delle infezioni sale al 12.1% • Nei pazienti in elezione è pari al 6.7% • DURATA DELL’INTERVENTO (IN RAPPORTO AD INFEZIONI) • Fattori batterici • Fattori locali (manipolazioni, contusioni da divaricatore, numero di suture, emostasi diffusa) peggiorano la resstenza dei tessuti alle infezioni • Fattori di estensione (spesso la maggior durata coincide con ferita più ampia) • Fattori generali: azione negativa della durata dell’anestesia, delle piccole perdite ematiche, dei riflessi neurovegetativi • ORARIO DELL’INTERVENTO

31. MOMENTI OPERATORI TECNICI - corretta esecuzione delle trance di sezione - • La trancia deve essere netta, realizzata possibilmente con strumento tagliente e non folgorante per vedere il buon sanguinamento e poi eseguire l’emostasi diretta • Evitare gli ematomi intramurali nei visceri o i versamenti di sangue nelle cavità sierose (microascessi) • Controllare la perfetta vascolarizzazione dei bordi tranciati • La direzione delle linee di sezione: nel tenue e nel colon la sezione deve essere perpendicolare all’asse mesenteriale o, leggermente obliqua a spese del bordo antimesenterico

32. MOMENTI OPERATORI TECNICI - la vascolarizzazione dei monconi - • Suture di segmenti mal vascolarizzati: deiscenza in III-IV giornata • Il rischio di devascolarizzazione gastrica è eccezionale • Il duodeno non va scheletrizzato oltre i 7-8 mm • Il tenue e il colon non vanno scheletrizzati oltre 1 cm • Mantenere l’apporto arterioso e garantire il deflusso venoso • Evitare la trazione, torsione, angolazione, compressione

33. MOMENTI OPERATORI TECNICI- l’orientamento delle anastomosi e del cul di sacco - • Un cul di sacco che non si svuota è terreno di coltura per i germi • Orientare l’anastomosi per evitare stasi o ristagni • Il peritoneo ha proprietà plastiche, delimita e localizza le flogosi settiche; a scopo profilattico è consigliabile peritoneizzare le anastomosi e quando non è possibile è meglio porle in sede retroperitoneale • La pleura invece è vulnerabile con limitata proprietà di delimitare le infezioni, uindi il moncone bronchiale non sicuro va situato extrasieroso

34. MOMENTI OPERATORI TECNICI- la tecnica di sutura - • Le infezioni successive ad una sutura possono dipendere da contaminazione batterica proveniente da: • Esterno (ambiente chirurgico) • Tessuti superficiali (cute-mucose esterne) • Cavità viscerali Si deve proteggere il campo operatorio, lavare, detergere, antisepsi del campo chirurgico • Contaminazione batterica postoperatoria per sopravvenuti inquinamenti dovuti a necrosi, filtrazioni, deiscenze, fistolizzazione delle anastomosi • Le deiscenze in genere non siverificano lungom la linea di sutura che necessita di una trazione di oltre 1 kg per lacerarsi, bensì nel tessuto contiguo per fattori discrasici, circolatori, meccanici • La sutura che risulta più fisiologica è quella in monostrato a punti staccati intervallati tra i 2 e i 5 mm • Infezione retrograda lungo eventuali vie di drenaggio

35. MOMENTI OPERATORI TECNICI - materiali di sutura - • I fili devono essere sottili • I nodi devono essere stretti non oltre un certo limite • Il materiale deve consentire una buona aderenza dei tessuti e durare per un periodo sufficiente alla cicatrizzazione • Garantire un adeguato riassorbimento per evitare la formazione di granulomi e tragitti fistolosi • L’assenza dell’effetto “stoppino” cioè di imbibirsi per capillarità da parte di sierosità organiche

36. LE INFEZIONI IN CHIRURGIA- la profilassi preoperatoria - L’organismo umano e l’ambiente che lo circonda sono ricchissimi di germi Meccanismi di difesa locali e sistemici mantengono uno stato di equilibrio Se le difese organiche si abbassano può prevalere la flora batterica e determinare una infezione GIA’ CON LA SEMPLICE INCISIONE DELLA CUTE SI INFRANGE LA PROTEZIONE ESERCITATA DALLA BARRIERA EPITELIALE DELLA CUTE E DELLE MUCOSE

37. LE INFEZIONI IN CHIRURGIA- fattori condizionanti - • Età: nel neonato le difese immunitarie sono incomplete, nel vecchio c’è una fisiologica riduzione dell’omeostasi, c’è una ridotta “forza vitale”, poche riserve, scarso recupero, difficile adattamento • Condizioni generali, stati carenziali, squilibri metabolici: interferiscono sulle difese organiche • Nell’arteriosclerosi, il deficit di irrorazione favorisce la colonizzazione batterica • Nell’obesità il tessuto adiposo è un terreno favorevole allo sviluppo batterico • I traumi e le malattie favoriscono lo sviluppo batterico • La radioterapia, le terapie steroidee, gli immunosoppressori, riducono le difese • Le terapie antibiotiche prolungate favoriscono lo siluppo di funghi, selezionano ceppi resistento o competitivi, interferiscono sulle difese LE INFEZIONI SISTEMICHE O CIRCOSCRITTE VANNO TRATTATE PRIMA DI UN INTERVENTO CHIRURGICO

38. LE INFEZIONI IN CHIRURGIA- precauzioni - • Correggere tutti gli stati carenziali • Migliorare le condizioni generali • Conoscere i valori dell’emoglobina, cioè le capacità all’ossigeno del sangue, perché nelle infezioni gli enzimi lisosomiali dei neutrofili responsabili della lisi intracellulare sono aerobi • Ridurre l’ospedalizzazione per limitare la colonizzazione dei germi gram negativi

39. LA PROFILASSI DELLE INFEZIONI ESOGENE Sono determinate da batteri provenienti dall’ambiente o da individui che contattano il paziente (corsie, sale operatorie, personale sanitario, cute del paziente) • PRINCIPI GENERALI DI AUTODISCIPLINA • LA PREPARAZIONE DELL’EQUIPE CHIRURGICA • LA PREPARAZIONE DEL CAMPO OPERATORIO

40. PRINCIPI GENERALI DI AUTODISCIPLINA • Limitare i movimenti nel blocco operatorio del personale (medici, infermieri, visitatori) • Rifornire ogni sala operatoria dello strumentario e del materiale necessario • Escludere dalla sala i portatori di lesioni settiche anche piccole • Allontanare gli indumenti di tutto il personale e gli indumenti da corsia del paziente • Uso di soprascarpe, cuffie e vesti per esporre la minima quantità di cute e capelli • Uso di maschere disposable di materiale sintetico per contenere la contaminazione proveniente dal naso o dalla gola dei presenti; la filtrabilità si mantiene per 8 ore, andrebbero cambiate sempre dopo ogni intervento

41. LA PREPARAZIONE DELL’EQUIPE CHIRURGICA • Disinfezione delle mani e degli avambracci: lavarsi per 10 minuti con sapone e spazzolino e risciaquo con alcool etilico riduce la flora del 50% mentre oggi l’uso di soluzioni detergenti di jodofori o di clorexidina riducono il tempo di lavaggio a 5 minuti e della flora al 98% • Uso di camici e teli in materiale sintetico idrorepellenti • Uso di guanti monouso che vanno sostituiti se l’intervento dura più di due ore

42. LA PREPARAZIONE DEL CAMPO OPERATORIO • La pelle e gli orifizi naturali hanno una concentrazione batterica di 103-7/cm2 (Staffilococchi epidermici, Staffilococco Aureo, Enterobatteri gram negativi) • La sera prima dell’intervento o un’ora prima si rasa la cute estesamente nella sede di incisione, meglio dei depilatori chimici • La regione depilata va lavata con saponi detergenti adazione batteriostaticae successivamente va lavata con battericidi e coperta con telino • Il mattino, nella sala di induzione, la cute viene lavata per 5’ con spugne impregnate di germicidi • Negli interventi sugli arti (amputazioni o by-pass) per evitare infezioni da clostridium welchii applicare compresse imbevute di jodofori per 15-30’ prima dell’intervento