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IVG . Module de la femme DMG Paris VII. Cas clinique n°1. Stéphanie 17 ans vient en consultation pour retard de règles de 3 semaines Elle avait débuté il y a 3 mois une contraception par MINIDRIL ® mais l’avait arrêtée car elle n’avait pas eu le temps de revenir en consultation

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Presentation Transcript

  1. IVG Module de la femme DMG Paris VII

  2. Cas clinique n°1 • Stéphanie 17 ans vient en consultation pour retard de règles de 3 semaines • Elle avait débuté il y a 3 mois une contraception par MINIDRIL® mais l’avait arrêtée car elle n’avait pas eu le temps de revenir en consultation • Elle a peur d’être enceinte et ne souhaite surtout pas en parler avec ses parents séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

  3. Quelques chiffres • 210 700 IVG en France en 2004 (hausse annuelle de1,8% depuis 1995, retour aux chiffres de 1990) • Soit 14,6 IVG pour 1 000 femmes âgées de 15 à 49 ans (12,3 en 1995, 14 en 1990) • Le taux de grossesses non prévues reste stable malgré une forte utilisation contraceptive • Analyse de l’histoire contraceptive lors de la demande d’IVG séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

  4. LA LOI • Loi VEIL 1975 : rend légale l’IVG chirurgicale jusqu’à 12SA Grandes lignes : délai de réflexion de 7 jours, entretien psychosocial obligatoire, délai de résidence de 3 mois pour les femmes étrangères, autorisation parentale nécessaire pour les mineures • Modifiée en 2001 (loi du 4 juillet 2001) séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

  5. QUE DIT LA LOI de 2001? • Délai pour l’IVG chirurgicale : jusqu’à 14 semaines SA • Entretien psycho-social : n’est plus obligatoire • Le délai de résidence de 3 mois disparaît pour les femmes étrangères • Nouvelles dispositions pour les mineures séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

  6. Spécificités liées aux mineures • Entretien psychosocial : reste obligatoire pour les mineures • L’autorisation parentale N’EST PLUS OBLIGATOIRE (accompagnement d’un majeur de son choix) • Dans tous les cas GRATUIT pour les mineures si pas de consentement des parents séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

  7. Cas clinique n°2 • Mme Sabine D 35 ans n’a pas d’enfant, enceinte de 6 SA ; • Elle ne souhaite pas garder cette grossesse car le moment n’est vraiment pas bien choisi : son compagnon est au chômage et elle vient d’avoir un nouveau poste à son travail • Elle se demande quelles sont les méthodes d’IVG pour elle. Elle est inquiète sur sa fécondité ultérieure. Elle fume un paquet/jour. séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

  8. COMMENT « GÉRER » LA DEMANDE ? • Informer sur le cadre légal • Déterminer le terme • Exposer les différents choix possibles • Donner les coordonnées des centres pratiquant l’IVG selon le choix de la patiente • Prescrire une contraception à débuter en post IVG immédiat • Prévoir une consultation post-IVG séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

  9. IVG : LES TECHNIQUES • Chirurgicale : • Jusqu’à 14 SA (64 à 98j d’aménorrhée) • 306.14 € (AL, hospitalisation < 12h) • 383.32 € (AG, hospitalisation < 12h) • IVG médicamenteuse : à l’hôpital , en ville • Jusqu’à 7SA (49 j d’aménorrhée) • 257,91 € à l’hôpital et 191,74 € en ville séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

  10. Avantages et inconvénients des différentes méthodes Selon le lieu où sera pratiqué l’IVG, la patiente n’aura pas forcément le choix de la méthode • IVG chirurgicale sous AG ou AL : taux d’échec quasi nul / geste chirurgical • IVG médicamenteuse : pas d’intervention, possibilité de le faire en ambulatoire /risque d’échec de 2 à 5% séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

  11. Contre indications • IVG chirurgicales: aucunes • IVG médicamenteuses: insuffisance rénale ou hépatique, utérus cicatriciel, GEU, grossesse arrêtée, anticoagulants ou coagulopathies • Le tabac n’est pas une contre indication • Pas de retentissement sur la fertilité ultérieure séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

  12. IVG médicamenteusepossible à l’hôpital et en ville • Autorisée en France à l’hôpital depuis 1989 • Loi de Juillet 2001: autorisant l’IVG hors établissements de santé (décrets parus en Juillet et Sept. 2004) • Objectif : Laisser le choix aux femmes dans les meilleures conditions possibles • 35% des IVG en 2002 (chiffres en augmentation) séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

  13. Obligations administratives pour pratiquer l’IVG médicamenteuse en ville • Médecin • formé à la pratique de l’IVG • Signataire d’une convention avec un établissement de santé public ou privé agrée pour pratiquer des IVG • Convention transmise • au conseil départemental de l’Ordre des Médecins et des pharmaciens • à la CPAM, à l’ARH et DDASS par l'établissement de santé • Renouvelable ,peut être dénoncée par un des partis signataires En pratique adhérer réseau ville hôpital :en Ile de France REVHO séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

  14. Obligations administratives de l’IVG médicamenteuse en ville (2) • établissement de santé • Informe de la convention signée • L’ARH et la DDASS • Assure permanence des soins jour et nuit • Prend en charge la patiente si: • complications • Echec • Organise la formation et la réactualisation des connaissances du médecin à la pratique de l’IVG séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

  15. Procédure en ville • Forfait de 191,74 € • 4 consultations obligatoires • médicaments inclus payés par le médecin • À J1: Mifépristone(mifégyne®) = 73€ : 1cp • À J3 : Misoprostol(Cytotec®, Gymiso®)2cp + 2 autres cp , 2 heures plus tard • Hors forfait: Biologie, échographie séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

  16. Les 4 consultations obligatoires • C1: confirmation de la demande et du choix de la méthode; Bétahcg, groupe Rh, Échographie de datation Délai de 7 jours entre demande et IVG • C2: prise de la mifépristone = J 49 au plus tard • C3 : 36 à 48 heures plus tard prise du misoprostol • C4 : 14 à 21 jours après,avec contrôle Bêta HCG quantitative séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

  17. Schéma de prescription(ANAES mars 2001) • Mifepristone (Mifegyne) • stéroïde de synthèse, agit comme anti-progestérone • 1 cp de 200 mg en 1 prise (à J1) • Misoprostol (Cytotec ou Gymiso) • prostaglandine, agit sur le myométre en provoquant des contractions utérines • 2 cps de 200 mg en 1 prise (à J3) • Si pas d’expulsion dans les 2 à 3 heures suivant la prise de misoprostol, en reprendre 2 cp. séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

  18. Conditions nécessaires à la réalisation de l’IVG médicamenteuse • Choix bien arrêté • Sinon temporiser et préférer aspiration • Pas plus d’une heure de transport du service hospitalier et moyen de s’y rendre • Ne pas être seule lors de la prise du misoprostol • Être joignable et faire le point avec la patiente séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

  19. Informations à donner à la patiente • Après la prise de mifépristone : • Dans la majorité des cas: rien ne se passe • Très rarement: saignements exceptionnellement : évacuation de l’œuf • Après le misoprostol: expulsion • 60 % : dans les 4 à 6h00 • 40% : dans les 3 jours séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

  20. Complications(1)Méthode médicamenteuse • Hémorragies importantes: 0,4 à 2% • Infection: 0,1 à 0,5 % • Grossesse évolutive: 1% • Risque malformatif si la grossesse se poursuit • Rétention: 3 à 5% Visite de contrôle +++ avec les Bêta HCG de contrôle : recontacter la patiente si ne vient pas séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

  21. Effets indésirables méthode médicamenteuse • Douleurs intenses(2%) • Troubles digestifs (nausées,vomissements,diarrhée) • Saignements longs et abondants : 10 à 15 jours en abondance décroissante Anticiper effets secondaires par ordonnance antalgiques, antiémétiques……. séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

  22. Effets indésirables, complications(2)Méthode chirurgicale: risques AL< risques AG -sous AL : douleur, accidents allergiques exceptionnels, troubles mineurs: vertiges, acouphènes, somnolence • AL et AG : infection , perforations, lésions cervicales, rétentions placentaires(0,75%) • Sous AG: taux de mortalité de 0,6 pour 100 000 IVG (x4 taux sous AL) Taux d’échec quasi nul séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

  23. Consultation post-IVG • Parler du déroulement de l’intervention et du vécu • Surveillance médicale : douleur, prochaines règles • Évaluer l’acceptabilité de la contraception post-IVG et la represcrire séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

  24. Conclusion • Expliquer de façon claire les alternatives possibles à la patiente • Prendre le TEMPS • Identifier celles pour qui l’IVG médicamenteuse n’est pas conseillée • information sur les différentes méthodes contraceptives et les IST lors de ces consultations séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

  25. Bibliographie • DREES Etudes et résultats n° 522 sept 2006 • ANAES 2001 • Décrets d ’application de la loi du 4/07/01 : décrets du 3/05/02 et du 1/07/04 • Misoprostol Prescrire sept 2004:24,253 • Magnier JC, IVG médicamenteuse en ville. La revue du praticien médecine générale 2007; 21: 994-5. • Misoprostol et grossesse:risques de malformations après échec d’une IVG. Prescrire 2007;290:908-9. • Lien utile: www.revho.fr, www.ancic.asso.fr séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

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