La sous déclaration des IVG dans les enquêtes en population générale : exemple de l’enquête COCON

1. La sous déclaration des IVG dans les enquêtes en population générale : exemple de l’enquête COCON Caroline Moreau, Nathalie Bajos, Jean Bouyer Unité INSERM-INED 569

2. Contexte • La sous estimation des IVG dans les enquêtes en population générale varie de 40 à 65% selon les études • Ce phénomène est constant quel que soit • le pays • l’époque • les méthodes d’enquêtes • Cette sous estimation traduit : • un problème de couverture de la population cible • un phénomène de sous déclaration = difficulté de parler d’événements sensibles • Enjeux de la qualité des déclarations des IVG par les femmes • étude des déterminants de la fertilité des populations • analyse des grossesses non prévues et des échecs de contraception • étude des IVG (circonstances du recours à l’IVG, conditions de prise en charge, conséquences sur la santé..)

3. Les données de la littérature • Comparaison d’un taux d’IVG déclaré par les femmes à un taux d’IVG calculé à partir d’un enregistrement systématique des IVG par les professionnels de santé • Etude de la concordance des réponses entre la déclaration des femmes et les informations médicales les concernant La sous déclaration a des origines multiples • caractéristiques des femmes (sociodémographiques, rapport à la maternité, attitude vis-à-vis de l’IVG en général) • contexte de l’enquête (téléphonique ou face à face, formation de l’enquêteur, formulation de questions, durée du questionnaire..). • contexte de l’IVG dans le pays (légalité, stigmatisation) • Réflexion sur le vocabulaire utilisé dans les enquêtes pour parler de l’IVG • confusions de langage possible lié à l’emploi des termes "IVG" ou "avortement" seuls (enquête qualitative GINE, Bajos Ferrand 2002) • normativité des propos

4. Objectifs de l’étude • COCON : un travail important de formulation des questions se rapportant à l’IVG, visant notamment à réduire l’effet de normativité ainsi qu’à diversifier le vocabulaire utilisé pour qualifier l’IVG • Tester l’hypothèse selon laquelle l’utilisation d’une formulation moins normative que celles habituellement utilisées améliorera la déclaration • Estimer les erreurs de classement attribuables aux confusions de vocabulaire utilisé pour qualifier l’IVG

5. Population Enquête COCON (Cohorte Contraception) Enquête socio-épidémiologique de cohorte sur les pratiques contraceptives et le recours à l’IVG en France. Échantillon d’étude • 2863 femmes âgées de 18 à 44 ans et vivant en France métropolitaine. • Plan de sondage complexe • Tirage au sort des ménages à partir d’une base de sondage téléphonique • Sélection d’une femme éligible par ménage • Surreprésentation des femmes ayant eu une IVG dans les 5 ans ou une grossesse non prévue dans les 5 ans Déroulement de l’enquête 1er entretien téléphonique (sept 2000-janvier 2001) puis entretien de suivi tous les ans pendant 5 ans (dernier entretien fin 2004)

6. Questions sur l’IVG (1) 4 façons de repérer les IVG • En début de questionnaire : un questionnement direct • Avez-vous eu une IVG ou un avortement dans les 5 dernières années? • Dans les 5 dernières années, est-ce qu'un médecin vous a donné un médicament qui s'appelle le RU alors que vous étiez enceinte ? • Recueil des caractéristiques sociodémographiques: 1 questionnement sur les antécédents d’IVG visant à légitimer le recours à l’IVG Beaucoup de femmes en France, sont amenées à interrompre leur grossesse en ayant recours à une IVG (avortement), que ce soit avec des médicaments comme le RU ou par une intervention médicale. Si vous vous êtes déjà trouvée dans cette situation, quel âge aviez-vous la première fois?

7. Questions sur l’IVG (2) • Recueil de la biographie génésique. Pour chaque grossesse était précisée la date et l’issue • si l’issue de grossesse était une "fausse couche " ou "avortement", la femme précisait : • Est-ce que c'était une fausse couche provoquée par un médecin ou bien spontanée ? • elle précisait également: • Est-ce qu'un médecin vous a donné un médicament qui s'appelle le RU lors de cette grossesse ? • si l’issue de grossesse était une « ITG », la femme précisait : • Quelle était la raison de cette interruption thérapeutique de grossesse (ITG) ? • Questions de rattrapage : récupérer des IVG non déclarées dans la biographie génésique • L’IVG ou l’avortement dont vous m’avez parlé tout à l’heure, est-ce une autre grossesse que celle dont vous m’avez déjà parlé ? • Tout à l’heure, vous m’avez parlé d’une grossesse accidentelle, est-ce une autre grossesse que celles dont vous m’avez déjà parlé ? • Si oui, précision de l’issue de grossesse

8. Analyse • Effets des formulations de questions sur la déclaration des IVG • Comparaison des taux d’IVG vie entière dans l’enquête COCON "âge 1ère IVG“ / réponses “ IVG “ ou “ avortement provoqué “ dans la biographie génésique • Comparaison des taux d’IVG vie entière dans 3 enquêtes différentes Formulation COCON "âge à la 1ère IVG " / Formulation plus directes (KABP, Baromètre Santé) • Confusion de langage et erreurs de classement des IVG Reclassement de chaque grossesse en "IVG" ou "autre issue “ en tenant compte de l’ensemble des informations concernant l’IVG dans COCON • estimation corrigée de la proportion de femmes ayant eu une IVG • Estimation de la sous déclaration des IVG dans COCON : comparaison aux statistiques nationales (bulletins) Comparaison sur l’année 1997, tranche d’âge 15 à 41 ans

9. Comparaison des taux d’IVG selon différentes formulations de questions : effet de légitimation ? • Enquête COCON : des écarts d’estimation réduits • Taux d’IVG vie chez les femmes de 18 à 44 ans 14,1% [12,5-15,6] : « âge à la 1ère IVG » 12,7% [11,2-14,2] : Biographie génésique 12,8% [11,4-14,3] : Biographie génésique + questions de rattrapage • Enquête COCON / KABP / Baromètre Santé • Taux d’IVG vie chez les femmes de 18 à 34 ans sexuellement actives 10,2% [8,7-11,7] : « âge à la 1ère IVG » 12,3% : Baromètre Santé 12,3% : KABP

10. Reclassement des femmes ayant eu une IVG au cours de leur vie dans COCON (1) • Reclassement • 6% de remplacement d’une IVG déclarée à la question "âge à l’IVG" par une autre issue de grossesse (n=48) • 26 Interruption thérapeutique de grossesse • 11 fausse couche spontanée • 7 Grossesse Extra Utérine • 1 fausse couche provoquée • 3 naissances • 0,6% de rattrapage d’IVG non déclarées à la question "âge à l’IVG" (n=13)

11. Reclassement des femmes ayant eu une IVG au cours de leur vie dans COCON (2) • Question "âge à l’IVG" utilisant les terminologies IVG ou avortement seules • Valeur prédictive positive de la question « âge à l’IVG » = 93% (676/724) • Valeur prédictive négative de la question « âge à l’IVG » = 99% (2126/2139) Au final et après reclassement , 689 femmes de 18-44 ans sont considérées comme ayant eu une IVG dans leur vie : 13,3% [ 11,7- 14,7] • Parmi elles 13 emploient les termes fausses couches ou interruption thérapeutique de grossesse pour qualifier l’IVG

12. Comparaison des taux d’IVG vie entière selon différentes formulations de questions Enquête COCON : des écarts d’estimation réduits (18-44 ans) Enquête COCON / KABP / Baromètre Santé (18 à 34 ans sexuellement actives)

13. Estimation de la sous déclaration des IVG dans COCON Une sous estimation de l’ordre de 40% dans l’enquête COCON Comparaison COCON (après reclassement) / statistiques nationales (BIG) 8.1‰ [5.9-10.3] COCON / 13.6‰ (BIG) (Année 1997, femmes âgées de 15-41 ans)

14. Discussion (1) 2 conclusions Intérêt de diversifier le vocabulaire utilisé pour qualifier l’IVG Seuil de sous déclaration incompressible dont il faut comprendre le sens • Diversification du vocabulaire : amélioration de la spécificité des déclarations Confusion des termes fausse couche et IVG déjà décrite Ajout d’1 ou 2 questions pour préciser les réponses à une 1ère question générale sur l’IVG « âge à la 1ère IVG » • La grossesse s’est elle interrompue spontanément ou à la suite d’une intervention médicale ? • L’interruption s’est faite suite à la demande de la femme ou suite à une décision médicale (en précisant le motif)

15. Discussion (2) • Un seuil de sous estimation autour de 40 % que semble incompressible • couverture imparfaite de la population cible • Difficultés de parler d’événements socialement peu valorisants • Contexte de survenue de l’IVG : le sens et le vécu de l’IVG pourrait influencer la propension des femmes à en parler • La "stigmatisation" sociale n’explique pas tout • Evolution de l’acceptabilité sociale sans effet sur la déclaration des IVG • Pas d’effet de formulation de questions moins normatives visant à légitimer le recours à l’IVG • Le phénomène de sous déclaration d’événements de santé n’est pas propre à l’IVG • L’occultation d’événements de santé s’observe pour des événements reproductifs et médicaux diversifiés Déclarer un événement de santé participe à la construction d’une identité de "malade" peu valorisante ?

16. Perspectives • Apprécier l’effet de la "stigmatisation" sociale et celui du phénomène d’occultation d’un événement de santé • Tester dans une même enquête • Sous déclaration des événements de santé ex : comparaison du taux d’hospitalisation aux statistiques hospitalières/ enquêtes santé • Effet de stigmatisation : méthode des confidentes ou des sœurs ? Comparaison du taux d’IVG des femmes interrogées à celui de leur entourage , celui-ci étant estimé indirectement en demandant aux femmes de l’enquête si elles ont eu connaissance d’un antécédent d’IVG dans leur entourage (confidentes ou sœurs)