Parto Normal versus Cesariana

1. Parto Normal versus Cesariana O Papel do Estado e das Agências Reguladoras HUPE/UERJ Agosto 2006

2. Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS Criada pela Lei 9961 de 28/01/2000 • Autarquia vinculada ao MS com “atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde” (Art. 1o) • “A ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.” (Art. 3o)

3. Regulação em Saúde Suplementar - Novo Momento • Antes: REGULAÇÃO ECONÔMICO-FINANCEIRA como centro da regulação. • Hoje: ATENÇÃO À SAÚDE como dimensão prioritária do processo regulatório.

4. Campo econômico Operadoras como Intermediadoras econômicas Prestador como Produtor de procedimentos Consumidor Campo da Produção da Saúde qualificado Operadora como gestora de saúde Prestador como cuidador Cidadão com consciência sanitária Atores sociais e os campos econômico e da saúde na Saúde Suplementar Campo Econômico e Campo da Produção da Saúde Órgão Regulador

5. ANS: ALGUNS MOVIMENTOS EM DIREÇÃO À REGULAÇÃO ASSISTENCIAL • Instituir a qualidade como marca na Saúde Suplementar; • Construção do setor da suplementar como pertencente ao campo da produção da saúde; • Induzir a configuração de modelos de atenção à saúde no setor que sejam centrados no beneficiário, que valorizem as ações de promoção à saúde e prevenção de doenças e que observem os princípios de qualidade, integralidade e resolutividade; • Buscar maior integração da agenda da ANS com o Ministério da Saúde. • Ter a qualificação da Saúde Suplementar como local de encontro dos diversos interesses do setor.

6. Qualificação da Saúde Suplementar A análise da qualidade das operadoras é feita por meio de quatro dimensões,com pesos diferenciados: • Atenção à saúde (50%); • Econômico-financeira (30%); • Estrutura e operação (10%); • Satisfação do beneficiário (10%).

7. Programa de QualificaçãoAtenção à Saúde Linhas de cuidado : • Saúde materno-neonatal; • Saúde bucal; • Cuidado aos pacientes portadores de transtornos cardiovasculares; e • Cuidado aos pacientes portadores de transtornos neoplásicos.

8. Programa de Qualificação -Atenção à Saúde- Indicadores Materno Neonatais Avaliados 1. Taxa de Prematuridade; 2. Taxa de Natimortalidade; 3. Proporção de cesarianas 4. Taxa de Internação por Transtornos Maternos Hipertensivos no período da Gravidez, Parto e Puerpério; 5. Taxa de Internação por Transtornos Maternos Infecciosos no Puerpério; 6. Taxa de Internação por Transtornos Maternos Hemorrágicos no Período da Gravidez, Parto e Puerpério 7. Taxa de Internação por Gravidez Terminada em Aborto.

9. Informações Materno Neonatais-Alguns resultados Informações Materno Neonatais enviadas pelas operadoras médico-hospitalares em 2005 : Fonte: SIP/ANS – Processamento em 06/2006 –

10. PARTO CESÁREO Distribuição da Proporção de Parto Cesáreo no Mundo

11. Proporção de CesarianasDados Nacionais Proporção de Cesarianas: Gráfico comparativo entre dados nacionais e do Setor Suplementar Fonte: Dados do SINASC – DATASUS/SINASC Dados da Saúde Suplementar – SIP/ANS

12. Taxa de Prematuridade:Parto normal X Cesariana Prematuridade por tipo de parto segundo Região. Brasil 1999-2004 Fonte: SINASC/SVS

13. Há Limites Recomendáveis para a Proporção de Cesarianas? • Taxa ideal em torno de 7% (Francome et al, 1993); • Taxa ideal em torno de 14% (Pettiti, 1985) e aceitável até 18%, jamais > 20%; • Taxa até 10%, não superior a 15% - recomendação da OMS (1985); • Taxa razoável não deve ser menor do que 15%, nem maior do que 25% (Freitas et al 2006); • Taxa de 40% - primeiro limite estabelecido pelo MS em 1998, com limites de aceitabilidade decrescentes a cada semestre.

14. CesarianaAnálise do Cenário Atual Cesarianas desnecessárias: Medo do parto/ medo da dor Medo de lesão fetal Medo de lesão genital/ disfunção sexual Experiências anteriores traumáticas Modificações culturais – tecnologia como bem de consumo Relação médico/paciente assimétrica – não exercício da autonomia feminina Motivos da mulher/família

15. CesarianaAnálise do Cenário Atual Cesarianas desnecessárias: Aumento da medicalização da sociedade Capacitação insuficiente para assistência ao parto normal distócico Maior domínio da técnica de cirurgia cesariana Estrutura hospitalar desfavorável para acompanhamento do trabalho de parto Conveniência Utilização indiscriminada de métodos de monitorização fetal intraparto Pouca valorização da autonomia da mulher/família na tomada de decisão sobre o parto Motivos do médico

16. Cesariana Cirurgia Eletiva ou de Emergência? Prevalece em nosso meio a tendência em considerar a cesariana como cirurgia eletiva. Mas é necessário ponderar que: • Cesarianas são procedimentos cirúrgicos idealizados e praticados visando o alívio de condições maternas ou fetais, quando há riscos para a mãe, o feto, ou ambos, durante o trabalho de parto e, em algumas situações específicas, fora dele . • Há indicações absolutas e relativas. • Não são procedimentos isentos de complicações, tanto para a mãe, quanto para o bebê.

17. Potenciais Complicações • Para a Mãe: Lacerações acidentais, hemorragias, infecções puerperais, embolia pulmonar, íleo paralítico, reações indesejáveis à anestesia. Pode influenciar futuras gestações • Para o Bebê: freqüência maior de síndrome de angústia respiratória e prematuridade iatrogênica • Para os dois: interfere com o estabelecimento do vínculo e com a instalação da amamentação • Para o hospital: maior consumo de recursos hospitalares = custos • Para a sociedade: custos financeiros e sociais

18. Indicação de CesarianaQuestões Éticas Pode a mulher optar pela cesariana sem indicação clínica ? Pode o médico realizar um procedimento cirúrgico sem um critério clínico preciso Pode o médico optar por uma cesariana eletiva a despeito da preferência expressa pela mulher/família pelo parto normal

19. Princípios Éticos em Obstetrícia Considerar os princípios de autonomia, beneficiência e não maleficiência na tomada de decisão sobre o tipo de parto Buscando Respeitar a autonomia da mulher na tomada de decisões sobre a sua saúde; associar a responsabilização com a capacitação permanente dos profissionais que atuam na assistência ao parto, com vistas a maximizar os benefícios e minimizar os riscos, reduzindo os efeitos adversos ou indesejáveis das ações diagnósticas ou terapêuticas

20. Visão Materna sobre Tipo de PartoQuestões para Reflexão “ Mulheres submetidas tanto ao parto vaginal quanto à cesárea expressaram um desejo marcante pelo parto vaginal em gestações subsequentes” Complicações maternas associadas ao tipo de parto em hospital universitário Roseli Mieko Yamamoto Nomura, Eliane Aparecida Alves e Marcelo Zugaib Clínica Obst. Hosp. Clín. da Fac. de Med. da Univ. de São Paulo.

21. Visão Materna sobre Tipo de PartoQuestões para Reflexão “O conceito de que a principal causa do aumento da taxa de cesárea é o respeito ao desejo das mulheres, por parte dos médicos, não tem sustentação na opinião declarada pelas mulheres. Uma melhor comunicação entre médicos e mulheres grávidas talvez possa contribuir para a melhoria da situação atual.” Opinião da mulheres e médicos brasileiros sobre a preferência pela via de parto Anibal Faúndes, Carla Simônea de Pádua, Maria José Duarte Ossis, José Guilherme Secatti, Maria Helena de Sousa Centro de Pesq. Materno Infantis de Campinas – Dept. de Pesq. Materno Infantis de Campinas, SP.

22. Estratégias para Redução de Cesáreas Desnecessárias • Para os obstetras • Evitar a primeira cesárea - a iteratividade é a indicação mais freqüente de cesariana, 30% das indicações. (Penn, 2001); • Adotar a prática do parto vaginal após a 1a cesárea - os riscos de ruptura uterina são baixos e há maior morbidez materna associada à cesariana de repetição. (Freitas et al, 2006); • Buscar habilitação em procedimentos como versão externa, parto normal em apresentação pélvica, manobras para distócias, etc; • Optar pelo parto vaginal na presença de gestação gemelar, com o primeiro feto em apresentação cefálica e na ausência de contra-indicações; • Evitar a internação precoce, adotar uma atitude expectante e estimular uma postura ativa da mulher durante o trabalho de parto, reduzindo intervenções.

23. Estratégias para Redução de Cesáreas Desnecessárias • Para os hospitais • Organizar o espaço físico de forma a contemplar quartos PPP/PP, espaço para deambulação, participação do acompanhante, etc; • Organizar equipes integradas, que trabalhem em esquema de plantão, para assistência ao parto; • Incentivar o uso do partograma e desenvolver protocolos clínicos para orientação das decisões em situações de distócias; • Monitorar as taxas e indicações de partos cirúrgicos; • Implantar o sistema de ‘Segunda Opinião’ para confirmação das indicações de cesarianas; • Organizar reuniões clínicas para discussão de casos e condutas; • Integrar enfermeiras obstétricas e doulas na atenção ao trabalho de parto e parto.

24. Estratégias para Redução de Cesáreas Desnecessárias • Para as operadoras • Monitorar as taxas dos estabelecimentos hospitalares credenciados; • Solicitar esclarecimentos quando houver desvio do esperado; • Organizar eventos de capacitação de profissional em atenção ao parto vaginal humanizado e baseado em evidências; • Promover ações de acompanhamento das beneficiárias durante a gestação, parto e puerpério, tais como: grupo de gestantes, visita domiciliar, atendimento em sistemas de call center; • Dar incentivos aos prestadores que fomentem ações que favoreçam o parto normal e reduzam as taxas de cesarianas desnecessárias.

25. Plano de Ação – Algumas Propostas • Sensibilização de todos os atores da saúde suplementar com a proposta de redução da proporção de partos cesáreos: operadoras de planos privados de saúde, prestadores, profissionais de saúde e usuários - Encontro com especialistas em fevereiro/2006; • Ampla divulgação de material para apoio à proposta de redução da proporção de parto cesáreo em operadoras e prestadores; • Participação em eventos para discussão ampla sobre o tema com especialistas nacionais e internacionais – REHUNA, OPAS e MS; • Estímulo a experiências indutoras de redução da proporção de parto cesáreo e iniciativas para melhoria da assistência materno-neonatal.

26. Plano de Ação – Algumas Propostas • Desenvolvimento de estudos e revisões da literatura – subsídio para o ponto de vista teórico-científico de discussão e formas de intervenção no problema; • Elaboração de capacitação para profissionais da área –multiplicadores de nova prática de intervenção que valorize o parto normal e implemente protocolos com indicações de parto cesáreo; • Realização de Seminário com experiências internacionais • Implementação de ampla campanha de mídia - capitaneada pelo Ministério da Saúde buscando a reversão da atual situação difundindo a idéia de que “o normal é ter parto normal”.

27. O CAMINHO • Reconhecer o problema – desmistificar o discurso • Entender seu contexto não para justificá-lo mas para construir estratégias para modificá-lo • Construir com paciência e persistência um novo paradigma • CULTURAL • MODELO DE ORGANIZAÇÃO DE SERVIÇOS E ASSISTÊNCIA • CUIDADO EM SAÚDE – QUE TENHA A MULHER COMO PROTAGONISTA E NÃO APENAS COADJUVANTE Encontro para Redução de Cesarianas na Saúde Suplementar

28. Karla Santa Cruz Coelho Gerente Geral da ANS (21) 2105 0429 Email: karla.coelho@ans.gov.br