Apresentação: Rafael Guedes Araújo Dias Renato Augusto Oliveira

1. DIFERENCIAL DO TEMPO DE POSITIVIDADE: MÉTODO ÚTIL PARA DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA ASSOCIADA AO CATÉTER Apresentação: Rafael Guedes Araújo Dias Renato Augusto Oliveira Orientador: Dr. Paulo Roberto Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF

2. Differential time to positivity: a useful method for diagnosing catheter-related bloodstream infections. Issam Raad, MD Hend Hanna, MD Badie Alakech, MD Ioannis Chatzinikolaou, MD Marcella M. Johnson, MS Jeffrey Tarrand, MD Ann Intern Med. 2004; 140: 18-25.

3. TEMPO DE POSITIVIDADE 1. INTRODUÇÃO: • Infecção da corrente sanguínea relacionada ao uso de cateter (ICS-RC) é um tipo comum de infecção hospitalar, e associada ao uso de cateter venoso central. • 200.000 casos de ICS-RC registradas anualmente nos Estados Unidos, com taxas de mortalidade entre 12 e 25% (Kluger e Maki). • Apesar da alta morbimortalidade, a ICS-RC é de difícil diagnóstico. Ann intern Med. 2004; 140: 18-25.

4. TEMPO DE POSITIVIDADE 1. INTRODUÇÃO: • Nos últimos 25 anos, os métodos semi-quantitativos e quantitativos têm sido usados para diagnóstico de ICS-RC. • Entretanto, para a realização das técnicas citadas, é preciso remover o cateter, procedimento muitas vezes desnecessário. • Para evitar a retirada desnecessária do cateter venoso central (CVC), muitos autores sugerem a realização de hemoculturas simultâneas obtidas a partir do CVC e de acesso venoso periférico. Ann intern Med. 2004; 140: 18-25.

5. TEMPO DE POSITIVIDADE 1. INTRODUÇÃO: • Blot e colaboradores relataram que a medida do diferencial do tempo de positividade entre hemoculturas obtidas a partir de CVC e acesso venoso periférico é altamente diagnóstica de ICS-RC em pacientes com cateter de longa permanência (tempo superior a 30 dias). • Objetivo do estudo: avaliar o diferencial do tempo de positividade como método para diagnóstico de bacteremias causadas por uso de CVC por curto (menos de 30 dias) e longo prazo. Ann intern Med. 2004; 140: 18-25.

6. TEMPO DE POSITIVIDADE 2. METODOLOGIA: 2.1- Tipo de Estudo : Estudo Prospectivo. 2.2- Instituição: estudo realizado na University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, em Houston, Texas, United States. 2.3- Período de estudo: entre os dias 1°de setembro de 1999 e 1° de novembro de 2000. Ann intern Med. 2004; 140: 18-25.

7. TEMPO DE POSITIVIDADE 2. METODOLOGIA : 2.4- Amostras: o grupo de pesquisa avaliou os resultados de todas as hemoculturas colhidas simultaneamente de CVC e acesso venoso periférico, acompanhando prospectivamente os pacientes em cujas hemoculturas simultâneas positivas cresceram o mesmo organismo (total: 216, sendo incluídas para análise 191 amostras). 2.5- Variáveis adicionais dos pacientes: idade, sexo, doenças subclínicas, duração de hospitalização, tempo de internação em unidades de terapia intensiva, antecedente de transplante de medula óssea, tipo, número e lúmen do cateter, local de inserção do cateter e duração da cateterização, neutropenia, trombocitopenia e antibioticoterapia. Ann intern Med. 2004; 140: 18-25.

8. TEMPO DE POSITIVIDADE 2. METODOLOGIA : 2.6- Definições e Diagnósticos: • Diferencial de tempo de positividade (DTP): tempo necessário para que hemoculturas obtidas simultaneamente de CVC e de acesso venoso periférico se tornem positivas. • Em estudos prévios, o DTP é considerado positivo (isto é, sugere ISC-RC) caso a hemocultura obtida a partir do CVC se torne positiva 120 minutos antes da positividade da hemocultura via acesso venoso periférico. • Positividade: técnica semi-quantitativa (rolamento de segmento de cateter) com > 15UFC e técnica quantitativa (sonicação), > 1000 UFC/ml. Ann intern Med. 2004; 140: 18-25.

9. TEMPO DE POSITIVIDADE 2. METODOLOGIA: • 3 definições de ISC-RC para avaliar a acurácia diagnóstica do DTP,nas quais são incluídos sinais e sintomas de bacteremia, como febre e calafrios, na ausência de focos de bacteremia além do cateter: • 1) Segundo o recente guidelines da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (IDSA): hemoculturas simultâneas positivas de CVC e acesso venoso periférico apresentando o mesmo organismo, além de colonização significativa de ponta de cateter com > 15UFC do mesmo microorganismo (mesma espécie e antibiograma), ou hemoculturas quantitativas simultâneas com número de UFCs isoladas a partir de CVC 5 vezes superior ao isolado a partir da veia periferica. Ann intern Med. 2004; 140: 18-25.

10. TEMPO DE POSITIVIDADE 2. METODOLOGIA : 2) Definição parcial baseado em hemoculturaquantitativa: presença de número 5 vezes superior de UFCs obtidas a partir da hemocultura de CVC em relação às amostras obtidas pelo acesso venoso periférico. 3)Definição parcial baseada na cultura semi-quantitativa de cateter : cultura de ponta de cateter com pelo menos 15 UFCs do mesmo organismo isolado na hemocultura de veia periférica. • CVC de curto prazo: uso de cateter por menos de 30 dias. • CVC de longo prazo: permanência do cateter por mais de 30 dias. Ann intern Med. 2004; 140: 18-25.

11. TEMPO DE POSITIVIDADE 2. METODOLOGIA : 2.7- Técnicas de Cultura: • Inicialmente: rigorosa antissepsia com álcool a 70%, prosseguindo com a realização de hemoculturas quantitativa e qualitativa a partir de CVC e de acesso venoso periférico, colhidas simultaneamente (intervalo de no máximo 15 minutos). • Coleta a partir do CVC: foram desprezados os primeiros 10 ml para evitar contaminação com antimicrobianos usados previamente. Subsequentemente, foram colhidos 20 ml distribuídos em 2 frascos, sendo um enviado para cultura quantitativa (centrifugação) e outro para cultura qualitativa (cultura em placa). Ann intern Med. 2004; 140: 18-25

12. TEMPO DE POSITIVIDADE 2. METODOLOGIA : 2.7- Técnicas de Cultura : • Coleta a partir de acesso venoso periférico: semelhante ao descrito anteriormente. • Todas as amostras foram prontamente enviadas para o laboratório de microbiologia, sendo analisadas por um detector automático de culturas, com positividade em 15 minutos, de acordo a fluorescência emitida pelo crescimento microbiológico. • Um segmento de 5cm da ponta de cateter foi assepticamente cortada e enviada para realização do método de rolamento (semi-quantitativo). Ann intern Med. 2004; 140: 18-25

13. TEMPO DE POSITIVIDADE 3- ANÁLISE ESTATÍSTICA: • Foram divididos 2 grupos: um com ISC-RC e outro sem ISC-RC, com base na definição 1 da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas. • A significância das diferenças entre os 2 grupos foi determinada pelo teste do qui-quadrado ou pelo teste de Fischer, sendo o teste Student t aplicado na análise de variáveis contínuas. • Nível de significância p < 5 e intervalo de confiança (IC) de 95%. • Sensibilidade, especificidade e taxa de probabilidade, em associação com IC 95%, foram determinados para DTP de 120 minutos ou mais. • Análise estatística: SPSS, versão 11.0 Windows. Ann intern Med. 2004; 140: 18-25

14. TEMPO DE POSITIVIDADE 4- RESULTADOS: • No estudo, foram analisados 6138 pares de hemoculturas extraídas simultaneamente. Dessas, 5128 pares (83,5%) ambas hemoculturas negativas, 603 (9,8%) tiveram hemoculturas do CVC positiva e hemoculturas da veia periférica negativa, e 191 pares (3,1%) tiveram hemoculturas do CVC negativas e hemoculturas do acesso periférico positivas. Assim, devido ao delineamento do estudo ( ambas as hemoculturas positivas), esses 5922 pares de culturas foram excluídos. • Outros 216 pares obtiveram ambas hemoculturas positivas. Dessas, 25 pares foram excluídos devido ao crescimento de diferentes . Ann intern Med. 2004; 140: 18-25

15. TEMPO DE POSITIVIDADE 4- RESULTADOS: • Foram incluídos na análise do estudo os 191 pares de cultura remanescentes ( ambas culturas positivas com crescimento do mesmo organismo. • Ann intern Med. 2004; 140: 18-25

16. TEMPO DE POSITIVIDADE 4- RESULTADOS: • Foram removidos e realizados culturas de CVC em 119 pacientes (62%). • Dentre os 191 pacientes estudados, 108 apresentaram ISC-RC positiva e 83, negativa ( conforme a definição da IDSA). • Pacientes com ISC-RC negativa apresentaram condições malignas hematológicas mais frequentemente (com antecedente de transplante de medula óssea, maior período de internação hospitalar, maior frequência e duração de neutropenia e trombocitopenia)___ vide tabela 1. Ann intern Med. 2004; 140: 18-25

17. TEMPO DE POSITIVIDADE 4- RESULTADOS: Ann intern Med. 2004; 140: 18-25

18. TEMPO DE POSITIVIDADE 4- RESULTADOS : • Quando foi utilizado a definição de ISC-RC, os pacientes com esse tipo de infecção apresentaram significativamente maior probabilidade de ter o DTP maior ou igual a 120 minutos, em relação aos ISC-RC negativo (p< 0,001). Figura – CURVA ROC Ann intern Med. 2004; 140: 18-25

19. TEMPO DE POSITIVIDADE 4- RESULTADOS: • A tabela seguinte mostra a associação entre o DTP e as altas sensibilidade e especificidade para cateteres de curto e longo prazo (duração). • Uma posterior subanálise (que também pode ser observada na tabela) foi realizada para avaliar a utilidade do DTP maior ou igual a 120 minutos no diagnóstico de ISC-RC em pacientes com uso de antibióticos quando as hemoculturas foram colhidas. Dos 173 pacientes aos quais não foram administrados antibióticos, a sensibilidade e especificidade do DTP maior ou igual a 120 minutos foi de 89 e 88%, respectivamente. Entretanto, para os 18 pacientes em antibioticoterapia, no momento da coleta das hemoculturas, a especificidade foi de apenas 29% e a sensibilidade permaneceu alta (91%). Ann intern Med. 2004; 140: 18-25

20. TEMPO DE POSITIVIDADE 4- RESULTADOS: Ann intern Med. 2004; 140: 18-25

21. TEMPO DE POSITIVIDADE 5- DISCUSSÃO: • Este estudo sustenta os achados de Blot e colaboradores de que o DTP maior ou igual a 120 minutos é específico, sensível e preditivo de infecção da corrente sangüínea relacionada ao cateter. • Ao contrário de pesquisas anteriores, este estudo é único em 3 aspectos: • Inclui um largo número de pacientes (n = 191); • Tem como base a definição composta pela IDSA de ICS-RC; • Inclui uma subanálise da utilidade diagnóstica do DTP para cateteres de curta e longa duração, além de uma subanálise dos pacientes que estavam ou não sob antibioticoterapia no momento das primeiras 2 hemoculturas simultâneas positivas. Ann intern Med. 2004; 140: 18-25

22. TEMPO DE POSITIVIDADE 5- DISCUSSÃO: • Dados do estudo mostraram que o DTP maior ou igual a 120 minutos é altamente sensível e específico no diagnóstico de ICS-RC associado com o uso de cateteres de curta e longa duração. • Quando a definição de ICS-RC baseados na cultura semi-quantitativa da ponta de cateteres, a especificidade do DTP foi de somente 45%. • Além disso, quando determina-se a utilidade diagnóstica do DTP em pacientes que receberam antibióticos quando o primeiro par de hemocultura simultânea extraída foi positiva, a especificidade foi de somente 29%. Ann intern Med. 2004; 140: 18-25

23. TEMPO DE POSITIVIDADE 5- DISCUSSÃO: • Após esses fatores (definição limitada, número de pacientes e uso de antibióticos) serem considerados, o DTP maior ou igual a 120 minutos pode ser considerado um método confiável no diagnóstico de ICS-RC. • Hemoculturas positivas do CVC na presença de hemocultura negativa do acesso periférico ocorreram em 603 pares de culturas simultâneas. Isto ocorreu provavelmente por colonização intraluminal do cateter. • Outras 191 culturas simultâneas tiveram sangue de acesso periférico positivo e de CVC negativo. Nenhum destes casos obteve cultura de cateter positiva no mesmo dia ou até mesmo com 48 horas após hemocultura periférica positiva (sugerindo, então, outro foco infeccioso). Ann intern Med. 2004; 140: 18-25

24. TEMPO DE POSITIVIDADE 5- DISCUSSÃO: • Estudos demonstram que quando a cultura sangüínea retirada do CVC apresenta crescimento de 5 a 10 vezes o número de colônias isolados de uma veia periférica, a ICS-RC é provável. Nesse estudo mostrou-se uma forte correlação entre DTP igual ou maior a 120 minutos e quantitativas hemoculturas simultâneas com razão de 5:1 ou mais de colônias do CVC comparado com culturas de veias periféricas. • Além disso, 14 de 110 culturas com DTP igual ou maior que 120 minutos (13%) foram falso positivas, confirmando que resultados de testes diagnósticos devem ser considerados concomitantemente com a avaliação clínica; não isoladamente. Ann intern Med. 2004; 140: 18-25

25. TEMPO DE POSITIVIDADE 5- DISCUSSÃO: • O estudo tem algumas limitações, incluindo a falta de guidelines para determinar as condições nas quais hemoculturas simultâneas devem ser colhidas. O estudo não designou um lúmen certo de cateter para a coleta de sangue central em pacientes com multiluminais cateteres venosos centrais. • Existe a necessidade de ampliar o estudo, afim de realizar uma avaliação generalizada, para pacientes mais heterogêneos (todo pacientes do estudo tiveram câncer). Ann intern Med. 2004; 140: 18-25

26. TEMPO DE POSITIVIDADE 5- DISCUSSÃO: • Concluindo, o DTP igual ou maior que 120 minutos para hemoculturas simultâneas positivas foi significativamente associado a ICS-RC de acordo com a definição sugerida pelos guidelines da IDSA. • Este método foi altamente sensível e específico para diagnóstico de ICS-RC em pacientes com câncer com cateteres de curta e longa duração. Entretanto, este método foi associado com baixa especificidade em pacientes que recebiam antibioticoterapia antes das hemoculturas simultâneas serem obtidas. Ann intern Med. 2004; 140: 18-25

27. TEMPO DE POSITIVIDADE 5- DISCUSSÃO: • Este método não se correlaciona bem com os resultados das culturas semiquantitativas de cateter realizadas além de 1 dia após obtenção das hemoculturas simultâneas. • Finalmente, a acurácia deste método requer rastreamento adequado da fonte de culturas sangüíneas (cateter venoso central vs. veia periférica), tão quanto do armazenamento das culturas em máquinas automatizadas. • Contribuição do estudo: quando a cultura retirada do cateter (cultura central) torna-se positiva 2 HORAS ANTES da cultura periférica, há uma especificidade e sensibilidade altas para falar que está desenvolvendo uma infecção pelo cateter (Odds ratio de 5,27;IC a 95%:3,25-8,54). Ann intern Med. 2004; 140: 18-25

28. TEMPO DE POSITIVIDADE 6- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: • Raad, Issam; Hanna, Hend A.; Alakech, Badie; Chatzinikolaou, Ioannis; Johnson, Marcella M. and Tarrand, Jeffrey. Differential Time to Positivity: A Useful Method for Diagnosing Catheter-Related BloodstreamInfections. Ann Intern Med. 2004; 140: 18-25. • Richtman, Rosana; Carrara, Dirceu e Nicoletti, Christiane. Infecção associada ao uso de cateteres vascular. 3ª edição revisada e ampliada. São Paulo: APECIH__ Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar, 2005.

29. Consultem: 1 - Controle de infecção na UTI Neonatal Autor: Rosana Richtmann (SP).Reproduzido por Paulo R. Margotto

30. 2 - Infecção associada ao uso de cateteres vasculares Autor: Rosana Rictmann. Apresentação: André Gadelha, Débora Fernandes Oliveira, Paulo R. Margotto

31. Consultem o artigo integral • Raad I, Hanna HA, Alakech B, Chatzinikolaou I, Johnson MM, Tarrand J. Differential time to positivity: a useful method for diagnosing catheter-related bloodstream infections.Ann Intern Med. 2004 Jan 6;140(1):18-25. Summary for patients in: Ann Intern Med. 2004 Jan 6;140(1):I39. Links: Related Articles,

32. Valeu, Dr. Paulo R. Margotto Ddo Renato A.. Oliveira Ddo Rafael Guedes A. Dias