Objectifs

2. Objectifs • Estimer l’incidence des événements indésirables graves (EIG) observés en milieu hospitalier • EIG causes d’hospitalisation • EIG identifiés pendant l’hospitalisation • En estimer la part évitable • Analyser les causes latentes et les facteurs contributifs

3. Définitions • Événement indésirable lié aux soins • Diagnostic, thérapeutique, prévention, réhabilitation • Grave • Tous les EIG causes d’hospitalisation • Certains EIG identifiés pendant le séjour hospitalier • Décès, menace vitale, incapacité • Prolongation (≥ 1 jour) • Évitable • Ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante

4. Échantillon et organisation • Participation de • - 19 départements • - 71 E.S. publics/privés • 292 unités • tirés au sort Coordination nationale : CCECQA Avec l’aide de 6 autres coordinations de proximité

5. Caractéristiques générales 8 754 patients inclus 35 234 jours d’observation 450 EIG • 203 EIG en médecine et 247 en chirurgie • Pendant le suivi de 7 jours par unité, au moins un EIG dans • 66% des unités de chirurgie • 58% des unités de médecine • Patients avec EIG âgés, dans un état clinique grave et complexe

6. EIG pendant l’hospitalisation • 6,6 EIG pour 1000 jours d’hospitalisation • 35% jugés évitables • 120 000 à 190 000 EIGévitablespar an • 50% des EIG sont liés à la période péri-opératoire (infections et complications mécaniques) 1 EIG tous les 5 jours dans un service de 30 lits

7. Exemples d’EIG pendant l’hospitalisation • 84 ans, hospitalisée pour bilan de chutes. Embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde. Pas de kinésithérapie ni d’anticoagulant ni de nursing • 51 ans, pneumothorax après pose de sous clavière • 59 ans, plaie de l'estomac lors d'une néphrectomie par coelioscopie nécessitant une lombotomie • 57 ans, mécontentement et hospitalisation retardée pour cathétérisme rétrograde sous AG non réalisé lié à un problème d'étanchéité de l'endoscope découvert après anesthésie du patient • 20 ans, douleurs lombaires intenses liée à une fracture de L2 non diagnostiquée aux urgences, retard de diagnostic

8. Hospitalisations causées par un EIG • 4% des admission causées par un EIG • 47% évitables • Soit entre 125 000 et 200 000 admissionsévitablespar an • 40% sont liés aux médicaments, 40% aux suites d’interventions chirurgicales 2/3 médecine de ville, 1/3 réadmission

9. Exemples d’EIG causes d’hospitalisation • 80 ans, admise pour rééducation chirurgie épaule. Syndrome confusionnel favorisé par 3 changements de service en 4 jours (hébergements) • 61 ans, AVC ischémique sous AVK au long court (valve mitrale mécanique). INR=2,87 datant de 10 jours avant l’hospitalisation (valeur attendue 3,5 - 4,5) • 22 ans, admission en réanimation pour méningite après rachianesthésie péri-durale lors de l’accouchement • 48 ans, Infection du site opératoire, abcès au niveau de la voie d'abord et arthrite du genou ; septicémie après ablation de matériel d'ostéosynthèse tibial • 78 ans, enraidissement après prothèse totale du genou lié à une rééducationinsuffisante

10. Justification d’une analyse approfondie des défaillances Connaître Comprendre Agir Communiquer

11. Objectifs de l’analyse des défaillances • Comprendre la complexité de l’enchaînement des événements conduisant à des accidents • Identifier les défaillances des acteurs concernés et surtout les facteurs organisationnels pré-existants • Identifier les situations dangereuses pour éviter leur répétition

12. Retombées attendues Au niveau national • Connaissance des défaillances les plus importantes dans la survenue des EIG • Identifier des axes de sécurisation possibles Au niveau des unités de soins • Mieux comprendre la survenue de certains événements et proposer des solutions • Changement d’une culture punitive vers une culture positive de l’erreur • Sensibilisation à des méthodes en développement en milieu hospitalier

13. Collecte des données Les enquêteurs • activité transversale dans le champ de la qualité et de la sécurité des soins • formation spécifique avec entraînement sur plusieurs EIG survenus dans des contextes différents • nombre restreint d’enquêteurs : 10 pour limiter les problèmes de reproductibilité

14. Collecte des données Le déroulement • Entretien collectif d’environ 1h30 avec les acteurs concernés • Dans les 8 semaines après la survenue de l’EIG • Dans l’unité d’hospitalisation, au calme et en préservant la confidentialité • Conduite de l’analyse par l’enquêteur

15. Collecte des données L’outil de recueil • Basé sur les outils développés dans le champ de la santé • Sections du questionnaire • information du patient • description de l’événement indésirable • recherche des défaillances immédiates • recherche des défaillances latentes • défenses prévues • hiérarchisation des défaillances latentes

16. Confidentialité • Secret statistique dans le cadre de la loi 51-711 du 7 juin 1951 • Confidentialité totale pour les établissements participants • Déclaration à la CNIL fixant les droits d’accès des patients aux données les concernant • Outil d’analyse des défaillances anonyme, aucun accès à tout document de l’analyse des défaillances • Correspondance entre le n° d’enquêteur et son identité détruite à la fin du recueil • Engagement signé des enquêteurs à respecter le secret professionnel • Mesures de sécurité au CCECQA

17. Parturiente de 22 ans (1) • Suivie dans la maternité de la ville A • Avec notamment la consultation préanesthésique • Souhaite accoucher dans la ville B • Deux consultations en fin de grossesse avec obstétricien • Qui a demandé, en vain, le dossier à A • Admission le jeudi à 0h • A 9h, col dilaté 4-5 cm • Demande insistante de péridurale par la parturiente • Appel de l’anesthésiste n°1

18. Parturiente de 22 ans (2) • 9h : refus de l’anesthésie en l’absence de dossier • Maternité A contactée : ouverture secrétariat à 11h • 11h : Secrétariat maternité A : dossier inaccessible (dans carton car déménagement) • 12h25 : l’obstétricien demande à l’anesthésiste n°2 de réaliser la péridurale (pas de dossier) • Enervé ; si pas d’APD, risque de césarienne • Patiente agitée, hyperalgique, dilatation 7 cm depuis 2h • Pose de la péridurale dans contexte d’agitation et de désorganisation, après vérification bilan d’hémostase • 14h30 : accouchement par voie basse

19. Parturiente de 22 ans (3) • Lendemain matin : céphalée et fièvre • Obstétricien : fièvre puerpérale 2g Augmentin • Anesthésiste (fin de matinée, sortie du bloc) • Ponction lombaire : liquide trouble • Pas de germe à la culture • Transfert en réanimation • Sortie sans séquelle 15 jours après

20. Parturiente de 22 ans (4)Méningite liée à une péridurale Manque d’accessibilité des informations médicales défaillances profondes Défauts de communication entre la parturiente et l’équipe de soins Planification de la péridurale non adaptée Climat tendu entre obstétricien et anesthésiste Mauvaise disposition mentale des professionnels favorisée par l’agitation de la parturiente Personnel intérimaire mal encadré Absence de procédures d’accueil et d’hygiène pour les accompagnants Défaillances actives Non-respect des règles d’hygiène Retard de prise en charge

21. Fréquence de chaque type de défaillances latentes 45 EIG analysés 140 défaillances latentes

22. Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG)

23. Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG)

24. Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG)

25. Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG)

26. Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG)

27. Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG)

28. Conclusion • RCA faisable par des médecins motivés quel que soit leur expérience ou compétence. • Utilisation d’outils simples pour identifier et analyser les EIG, appropriation possible par l’unité

30. Conclusion • Pas de dynamique commune, ni même de défaillance commune, à la survenue de l’ensemble des EIG en établissement de santé. • Manque de maturité de la culture médicale de sécurité dans les établissements de santé.