Preventie van psychose Mark van der Gaag hoofd onderzoek Parnassia psychiatrie Den Haag hoogleraar klinische psychologie

1. 1 Preventie van psychoseMark van der Gaaghoofd onderzoek Parnassia psychiatrie Den Haaghoogleraar klinische psychologie Vrije Universiteit, Amsterdam

2. Preventie Primaire preventie: het voork�men van ziekte Secundaire preventie: het inperken van de symptomen van de ziekte Tertiaire preventie: het voork�men van sociaal-maatschappelijke exclusie 2

3. Tertiaire preventie: voorkomen van sociale exclusie Individual Placement and Support 10 tot 20 % meer werk Assertive Community Treatment 10 tot 15 % meer huisvesting Cognitieve Gedragstherapie Adequaat functioneren in normale range Geschatte toename op basis van voorlopige resultaten = +40 dagen per jaar Psycho-educatie Verbeterd sociaal functioneren 3

4. Secundaire preventie: inperken van ziekte Farmacotherapie 50 % minder terugval Acute dagbehandeling/ Psychiatrisch Intensieve thuiszorg 55 % minder ziekenhuisopnames Assertive Community Treatment 40 % minder ziekenhuisdagen 4

5. Secundaire preventie: inperken van ziekte =2= Psycho-educatie 12 % minder terugval, verbeterde medicatietrouw Gezinsinterventies 13% minder terugval 10% minder heropname (NNT=10) 48% minder ziekenhuisdagen (NNT=3) verbeterde medicatietrouw (NNT=10) Cognitieve gedragstherapie 14% minder terugval 50% minder opnames op korte termijn(NNT=7) Sneller ontslag (NNT=3) Verbeterde medicatietrouw Minder drop-outs (NNT=7) 5

6. Primaire preventie: het voorkomen van psychosen Kan niet We kennen de oorzaak niet Het is vooral erfelijk (pech gehad bij de conceptie) Bijna iedereen heeft kenmerken van een subklinische psychose Kan wel Kwetsbaarheid moet geactiveerd worden door omgevingsfactoren Specificiteit en selectiviteit van instrument hangen af van populatie die doorgelicht wordt Werkzame interventie is beschikbaar 6

7. 7 Vroege interventie en preventie

8. WAAROM VROEGE DETECTIE EN PREVENTIE? WAAROM? WAAR ZOEKEN? HOEVEEL TRANSITIES EN HOEVEEL VALS POSITIEVEN? HET EFFECT VAN BEHANDELING 8

9. 9 Reden 1 :Het beloop van psychosen bij schizofrenie

10. 10 Reden 2: Schizofrenie treft jonge mensen

12. 12 Nog wat redenen Slechte outcome is geassocieerd met de DOP Prodromale periode duurt tussen 1 en 5 jaar Verminderen van traumatische hospitalisaties Interveni�ren kan de binding met de GGz verbeteren Interveni�ren kan een psychose uitstellen en mogelijk voorkomen Het zoeken van hulp begint in de prodromale fase

13. 13 Kwetsbaarheid: oorzaken en risicofactoren Erfelijkheid Perinatale omstandigheden Virus Moederlijke blootstelling aan toxoplasmosis (OR = 2.61; Brown et al, 2005) Blootstelling aan 1945 Nagasaki Atoombom (0.96% Sz, tweede trimester ?; dichterbij ? Geboortecomplicaties en laag geboortegewicht Ongezonde gewoontes tijdens de zwangerschap (stress 1.6; roken 1.35; ongewenste zwangerschap 2.5; Spaauwen et al, 2004)

14. 14 Risicofactoren =2= Omgevingsinvloeden Urbane omgeving (OR = 1.3-1.47; Brown et al, 2005, Marcelis et al, 1998, van Os et al, 2001) Perceived discrimination (Janssen et al, 2003) Neuroticisme (OR = 1.4) extraversie (OR = 0.6; van Os et al., 2002) Geen borstvoeding OR 1.73 (Sorensen, 2005) Sociale beperkingen (huurwoning, lage SES, eenoudergezin, werkloosheid, uitkeringstrekker) (OR = 2.7 bij 4 van de 5; Wicks, 2005) Cannabis misbruik (OR = 2.76 (3 jaar; mannen 6.9 jaar jonger; van Os et al, 2002) Migratie eerste en twee generatie (OR = 2.9; Cantor Graae & Selten, 2005) Doofheid (OR = 3.0; Thewissen et al, 2005) Tweede generatie Marokkanen in Den Haag (OR= 6.5; Veling, 2005) Seksueel misbruik (OR = 7.3 voor psychose; Janssen et al., 2002, 2004)

15. 15 Welke preventieve strategie? Universele gehele bevolking b.v. stoppen met roken Selectieve specifieke risicofactoren b.v. iedereen laten verhuizen van een stadse naar een plattelands omgeving Ge�ndiceerde Minimale, maar detecteerbare tekenen van psychose b.v. Hulpzoekende mensen bij volwassenen ambulante GGz teams met een ARMS

16. 16 Zoeken onder de bevolking lukt niet Aantal mensen met ��n psychotisch kenmerk 28.4% Amerika, N=5877Kendler, 1966 25% Amerika, geboortecohort N=760Poulton, 2000 17.5% Nederland, N=7076van Os, 2000, 2001 17.5% Duitsland, N=2548Spaauwen, 2003 38.7% hallucinaties Engels-Duits-Italiaans cohort, N=13057Ohayon, 2000

17. 17 Zoeken onder de bevolking lukt niet 28.4% Amerika, N=5877Kendler, 1966 25% Amerika, geboortecohort N=760Poulton, 2000 17.5% Nederland, N=7076van Os, 2000, 2001 17.5% Duitsland, N=2548Spaauwen, 2003 38.7% hallucinaties Engels-Duits-Italiaans cohort, N=13057Ohayon, 2000 5.5% Engeland, N=8580Johns, 2004 (PSQ 5 items) 11.7% Australi� N=10641Scott, 2006 (geen hallucinaties)

18. 18 Waar zoeken we deze mensen? Bevolkingsniveau Zelfs met goede instrumenten (hoge specificiteit, niemand missen; hoge selectiviteit, niet teveel gezonde mensen includeren) blijven we te veel vals positieve besluiten nemen Een zeldzame aandoening kan niet gedetecteerd worden op het niveau van de algemene bevolking We hebben een sample nodig met een hogere psychose-proneness

19. 19 Waar zoeken we deze mensen? Gespecialiseerde kliniek voor eerste episode diagnostiek Ja, maar veel verwijzingen zijn al psychotisch Tot 54 % transities naar psychose in 12 maanden Hulpzoekende mensen bij de tweedelijns GGz hulpverlening Ja, ongeveer 20 % heeft 1 psychotisch kenmerk op de CIDI psychose sectie Transitie ratio is ongeveer 20-25% in 12 maanden Je hebt nog steeds een groot sample nodig om statistisch een afname in transities te testen

20. 14-8-2012 20

21. 21 Wie lopen het risico een psychose te ontwikkelen? Kwetsbare groep Eerstegraads verwante met psychose OF schizotypische persoonlijkheidsstoornis bij de pati�nt PLUS 30% afname in sociaal functionerenscore gedurende minimaal een maand in de afgelopen 12 maandenOF SOFAS<50 gedurende de laatste 12 maanden 15% van de groep met AT RISK MENTAL STATE (ARMS)

22. 22 Wie lopen het risico een psychose te ontwikkelen? Subklinische psychotische symptomen groep (subdrempel intensiteit) Ongebruikelijke gedachte inhoud, non-bizarre idee�n, perceptuele aberraties, gedesorganiseerde spraak LAAG INTENS PLUS HOOG FREQUENT

23. 23 Wie lopen het risico een psychose te ontwikkelen? Subklinische psychotische symptomen (subdrempel frequentie) ongebruikelijke gedachten, non-bizarre idee�n, perceptuele aberraties, gedesorganiseerde spraak HOOG INTENS PLUS LAAG FREQUENT PLUS verminderd functioneren SPS groep is ongeveer 70% of ARMS

24. 24 Wie lopen het risico een psychose te ontwikkelen? BLIPS groep ongebruikelijke gedachte-inhoud, non-bizarre idee�n, perceptuele aberraties, gedesorganiseerde spraak PLUS HOOG FREQUENT PLUS minder dan een week met spontane remissie PLUS voorkomen in de laatste 12 maanden PLUS verminderd functioneren BLIPS is ongeveer 15% of ARMS

25. 14-8-2012 25

26. 14-8-2012 26 Overgang naar psychose bij ultrahoog risicogroep

27. Interventies bij mensen met een ultrahoog risico op psychose

28. 28 Avant la lettreFalloon, 1985 Buckingham project Huisartsen getraind om vroege psychose te identificeren Verwijzing naar specialistenteam voor assessment Vroege positieve symptomen behandeld met lage dosering medicatie, crisis interventie en gezinsbehandeling Resultaten: 10-voudige afname in schizofrenie over 4 jaar Kleine steekproef, methodologische tekortkomingen

29. 29 McGorry 2003 Needs-based interventie versus lage dosering Risperdal plus CGT N=67 6 maand behandeling; 12 maand FU resultaten na 6 maand: 10 % versus 35% transities resultaten na 12 maand: 20% versus 35% transities

30. 30 Prime study: McGlashan, 2006 Olanzapine versus placebo N=60; double blind 12 maand F-U Placebo 38% transities Olanzapine 16% transities (+ 9 kilo gewichtstoename)

31. 31 Morrison EDIE trial 2004, 2006 CGT versus monitoring N=58 resultaten na 12 maanden: 6% versus 26% transitiesRelatieve Risico Reductie 78% resultaten na 36 maanden: 20% versus 30%RRR 34% niet langer statistisch significant

32. 32 Copenhagen, Nordentoft, 2006 Ge�ntegreerde behandeling versus standaardbehandeling bij schizotypische pati�nten N=79 resultaten bij 12 maanden follow-up: 8% versus 33% transities Resultaten bij 24 maanden follow-up: 25% versus 48% transities

33. 14-8-2012 33 Effecten opgeteld

34. 34 Vroege detectie en behandeling: ethische aspecten Interventie met minimale bijwerkingen of risico's Interventies die behulpzaam zijn bij mensen die nooit psychotisch worden Informed choice Acceptabele behandeling McGorry 43% drop-out Morrison 8% drop-out ? Cognitieve Gedragstherapie

35. 35 Waarom CGT? Effectief bij psychotische symptomen (SPS groep) Effectief bij terugvalpreventie (BLIPS) Effectief bij stemmingsstoornissen 75% van ultrahoog risicogroep heeft een as 1 stoornis Veel depressieve en angststoornissen Geen bijwerkingen Hoge tolerantie

36. 36 EDIE NLvan der Gaag, Linszen Den Haag: hulpzoekende populatie 3000 in leeftijd 18-35 elk jaar Prodromal Questionnaire CAARMS Amsterdam: verwijzingen naar de Adolescentenkliniek Prodromal Questionnaire CAARMS Leiden en Friesland sluiten zich aan N=240 gerandomiseerd CGT versus standaardbehandeling 6 maand behandeling 18 maand follow-up

37. 37 Conclusies Preventie is lonend bij beperken van de ziekte en het beperken van de sociale exclusie We staan op het punt om ge�ndiceerde preventie bij psychose te ontwikkelen Toepassing van Evidence-Based interventies is noodzakelijk om resultaten te boeken Zorgvuldige en gecentraliseerde screening faciliteiten zijn een noodzaak voor preventie van psychose Herhaling van de effectiviteit van de interventie is noodzakelijk

38. 38 Met dank voor uw aandacht Prof.dr. Mark van der Gaag Hoofdonderzoeker Parnassia Psychiatrie, Den Haag Hoogleraar Klinische Psychologie Vrije Universiteit Amsterdam mark@van-der-gaag.nl