Salmonella Enteritidis

1. Surto de Infecção Alimentar por Salmonella enterica sorotipoEnteritidis em festa de casamento, Município de São Paulo – Setembro de 2006 Geraldine Madalosso Centro de Controle e Prevenção de Doenças-CCD Coordenação de Vigilância em Saúde-COVISA Secretaria Municipal de Saúde Prefeitura do Município de São Paulo

2. Salmonella Enteritidis • Família Enterobacteriaceae • Gênero Salmonella • Subespécie enterica • Sorotipo Enteritidis • Mais comum no mundo • Via de transmissão • Alimentos • Contato direto

3. Salmonella Enteritidis • Fonte • Alimentos de origem animal (crus ou mal cozidos)‏ • Carnes • Ovos • Leite • Outros • Ovos • Contaminação pode ocorrer tanto pela casca infectada quanto pelo ovo intacto, através da transmissão intraovariana

4. Salmonella Enteritidis • Período de Incubação • 6 a 72 horas, em média 12 a 36 horas • Síndrome clínica mais comum: gastroenterite • Febre • Cólicas abdominais • Diarréia • Duração média de 4 a 7 dias • Geralmente é autolimitada

5. Surtos de DTA – Estado de São Paulo, 1999 – 2008*

6. Caracterização do Problema • 19/09/2006 - um hospital do Município de São Paulo notificou um surto de gastroenterite à vigilância local • Atendimento de ~ 30 pessoas (17-18 Set)‏ • Todas referiam ter participado de uma festa de casamento, no dia 16/09/2006.

7. Caracterização do Problema • Evento: Festa de Casamento • Data: 16 de setembro de 2006 • Hora: entre 10 e 23 horas • Expostos: aproximadamente 80 pessoas • Cardápio: • Churrasco (carne bovina, asa de frango, linguiça)‏ • Salada de Maionese • Pão com carne moída • Mandioca cozida • Arroz bramco • Batata vinagrete • Salgadinhos • Bolo

8. Objetivos A investigação teve como objetivos : • Descrever as características do surto de gastroenterite quanto ao tempo, lugar e pessoa; • Determinar os fatores de risco que contribuíram para a ocorrência do surto (alimentos consumidos); • Evidenciar o agente etiológico do surto por análises laboratoriais de amostras clínicas e sobra de alimentos • Detectar as falhas no processo de produção dos alimentos de risco que contribuíram para a multiplicação do patógeno; • Desencadear medidas de controle e prevenção de novos casos ou surtos semelhantes.

9. Métodos • Investigação Epidemiológica • Entrevista/Inquérito Alimentar com todos as pessoas que almoçaram na festa de casamento no dia 16 de setembro de 2006 • Formulário de investigação de surtos de doenças transmitidas por alimentos (DTA) do CVE/SES/SP • Levantamento dos dados de atendimento/hospitalização de casos nos prontuários médicos • Estudo analítico de coorte retrospectiva

10. Métodos – Formulário de coleta de dados

11. Métodos Investigação Laboratorial - Amostras clínicas: amostras de fezes dos doentes atendidos/internados - Coprocultura: Laboratório do Hospital - Identificação de cepas: IAL Central (Bacteriologia)‏ - Amostras de sobras de alimentos servidos no churrasco - Pesquisa de enteropatógenos: Laboratório de Controle de Alimentos da COVISA/SMS/SP

12. Métodos • Definição de Caso • Definição de caso suspeito: a pessoa que participou do churrasco no dia 16/09 e apresentou sintomas gastrointestinais . • Definição de Caso Confirmado: • - critério laboratorial: caso supeito com identificação da presença do agente etiológico nas fezes, e • - critério clínico-epidemiológico: doente sem confirmação laboratorial.

13. Métodos • Tratamento dos dados e Análise Estatística • Medida de associação = risco relativo (RR). • Testes de hipótese = qui-quadrado ( x2) e o teste exato de Fisher. • Intervalo de confiança = 95% (IC95%)‏ • Nível de significância de 5% (valor de p<0,05)‏ • Softwares utilizados: • - Epi Info for Windows • - Microsoft Excel.

14. Métodos – Banco de Dados

15. Resultados

16. Caracterização do Lugar • Favela do Iguaçu, • Distrito de Sapopemba, • Supervisão de Vigilância à Saúde (SUVIS) de Vila Prudente e Sapopemba. • - precárias condições sanitárias • - presença de esgoto à céu aberto, • - locais com entulhos e lixo • - casas com palafitas, • - criação de animais, como galinhas e porcos. • Pop: 514.618 habitantes (SUVIS) • MSP: 10.879.619 habitantes

17. Caracterização de Pessoa Taxa de Ataque (%)

18. Caracterização de Pessoa Total de doentes = 58 • Idade = mediana de 26 anos (1 a 82 anos)‏ • Gênero: Feminino = 36 (62 %); Masculino = 22 (38 %);

19. Distribuição dos casos segundo sinais e sintomas e atendimento médico (N = 58)‏ Características n % Diarréia 54 93,1 Cólicas Abdominais 54 93,1 Náuseas 52 89,7 Febre 50 86,2 Cefaléia 48 82,8 Vômitos 43 74,1 Atendimento médico (PS/PA)‏ 51 94,4 Internação 3 5,6

20. Curva Epidêmica – Distribuição dos casos do surto segundo a data/hora do início de sintomas (N = 54) • Período de Incubação (em horas): mediana de 15 horas (6 a 44 horas)‏ • Período provável de exposição: 12h de 16/09‏ • Duração da doença (em dias): mediana de 3 dias (2 a 9 dias)‏

21. Estudo de Coorte retrospectiva Entrevistadas 77 pessoas na favela do Iguaçu, no local da festa de casamento: -Vigilância Epidemiológica -Vigilância Sanitária -Equipe PSF -Agentes Comunitários -Líder da Comunidade

22. Coorte retrospectiva: Análise univariada do risco associado aos alimentos consumidos Fonte: Inquérito Epidemiológico – CCD/SMS SP Obs: RA = Risco Atribuível; RR = Risco Relativo; IC = Intervalo de Confiança 95%

23. Etapas de preparo do alimento suspeito: salada de maionese Fonte: Inquérito Epidemiológico – CCD/SMS SP

24. Alimento (sobra)‏ Microrganismo Resultado Salgado frito (coxinha, risóles): Bacillus cereus acima de 3,0 x 105 UFC/g Clostridium sulfito redutor a 46º acima de 3,0 x 104 UFC/g Carne Moída crua Salmonella spp. presença Lingüiça assada Clostridium sulfito redutor a 46º acima de 3,0 x 104 UFC/g Salmonella spp presença Carne Bovina assada Clostridium sulfito redutor a 46º acima de 3,0 x 104 UFC/g Frango cru Clostridium sulfito redutor a 46º acima de 3,0 x 104 UFC/g Frango assado Coliformes a 45ºC 4,6 x 103 /g Bacillus cereus acima de 2,0 x 105 UFC/g Clostridium sulfito redutor a 46º acima de 3,0 x 104 UFC/g Salmonella spp presença Maionese Coliformes a 45ºC Acima de 1,1 x 104 /g Bacillus cereus acima de 3,0 x 105 UFC/g Staphylococcus coagulase positiva 5,0 x 104 /g Salmonella spp presença Análise laboratorial dos alimentos Sorotipagem = S. Enteritidis Fonte: Laboratório de Alimentos COVISA/SMS/SP e IAL Central

25. Análise laboratorial de amostras clínicas • 37 amostras de fezes coletadas • 23 amostras positivas para Salmonella spp. • IAL – Setor de Bacteriologia • 23 amostras com Identificação de S. Enteritidis

26. Conclusões • O surto acometeu 58 pessoas na festa de casamento onde 77 pessoas participantes foram entrevistadas. • A investigação epidemiológica do surto através do estudo de coorte retrospectiva evidenciou a transmissão alimentar do agente identificado, Salmonella Enteritidis, pelo consumo da salada de maionese (Risco Relativo = 5,57; p<0,001).

27. Conclusões • O critério de confirmação do surto investigado foi laboratorial, clínico e bromatológico, onde além da evidência estatística dada pelo estudo epidemiológico, o agente etiológico foi identificado nas fezes dos doentes e no alimento incriminado (S. Enteritidis) • Fatores de risco: O uso de ovos crus na preparação de maionese caseira, associado ao tempo prolongado de exposição em temperatura ambiente (desde 10h da manhã até às 23h – período de ocorrência do churrasco) contribuiu para a sobrevivência e proliferação do enteropatógeno.

28. Conclusões • Os múltiplos agentes encontrados nas sobras de alimentos podem sugerir a ocorrência de contaminação cruzada através de utensílios, técnicas de preparo, mãos e/ou tempo de exposição prolongado dos alimentos à temperatura inadequada

29. Recomendações • Ações educativas na comunidade quanto ao preparo seguro de alimentos e boas práticas de manipulação foram as medidas adotadas para prevenir a ocorrência de surtos semelhantes.

30. Agradecimentos - Supervisão de Vigilância de Vila Prudente/Sapopemba - UBS/PSF Iguaçu - Hospital Estadual de Vila Alpina - Laboratório de Controle de Alimentos da Prefeitura do Município de São Paulo - Instituto Adolfo Lutz – Central, Setor de Bacteriologia

31. Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal de Saúde Coordenação de Vigilância em Saúde – COVISA Centro de Controle e Prevenção de Doenças-CCD Vigilância Epidemiológica das DTA E-mail: vigdta@prefeitura.sp.gov.br