METRORRAGIES POST MENOPAUSIQUE

1. METRORRAGIES POST MENOPAUSIQUE BEN KHEDHER Meriem BEN KBAIER Imen BEN KHALIFA Sana

2. PLAN DE PRESENTATION : 1) Définition 2) Epidémiologie 3) CAT 4) Etiologies et Moyens Thérapeutique

3. DEFINITION Toute hémorragie d'origine utérine, lésionnelle ou fonctionnelle, se produisant en période post ménopausique.

4. EPIDEMIOLOGIE En présence de métrorragies post-ménopausiques, plus d'une fois sur deux on retrouve à l'origine une atrophie endométriale et, dans 30% des cas des polypes ou fibromes. L'hyperplasie se retrouve plus souvent sous hormonothérapie qu'en son absence.Envisager l'éventualité d'un carcinome de l'endomètre en présence d'une métrorragie post-ménopausique est “incontournable” mais la proportion des lésions bénignes varie selon les séries et le mode de recrutement de 55% à 92%.L'hyperplasie chez une personne âgée doit faire rechercher une tumeur estrogénosécrétante.L'adénocarcinome n’est retrouvé que dans 3 à 4% des cas des explorations. 

5. CAT • 1- Eliminer une situation d’urgence • 2- Démarche diagnostique

6. INTERROGATOIRE: • ATCD: • Fx:cancers gynecologiques, maladies genetiques (sydrome de Lynch) • Px: Médicaux-chirurgicaux Cancer gynécologique Infection à PapillomaV H Traitement hormonal(THS) Prise d’anticoagulant Gynéco-obstétricaux Ménarche précoce Ménopause tardive Nulliparité,pauciparité Suivi gynécologique

7. HDM: Caractéristique de l’hémorragie: - Abondance - Conditions de survenue: traumatique, post-coïtale, spontanée Signes fonctionnelles: - Douleurs abdominales -Leucorrhées -Dyspareunies -Prurit vulvaire -Troubles urinaires associées

8. EXAMEN CLINIQUE: • Examen général • Examen gynécologique Inspection +++: inspection vulvaire et périnéale: Eliminer une origine évidente: -Rectale ou vésicale -vulvaire Atrophie vulvovaginale, Lichen vulvaire, ulcération Palpation abdominale Examen au spéculum: origine évidente?? Saignement vaginal fissuration d'une muqueuse fragile, atrophique ulcération indurée et hémorragique d'un cancer du vagin ulcération torpide et surinfectée du cul de sac vaginal. Toutes ces lésions nécessitent une biopsie. Le col post-ménopausique à muqueuse atrophique et à orifice sténosé parfois punctiforme, saigne facilement au contact mais peut aussi être le siège d'un carcinome épidermoïde

9. Atrohie vulvaire Ulcération vulvaire

10. Aspect du col: Réalisation d’un Frottis cervico-vaginal LE TOUCHER VAGINALutérus augmenté de volume ramolli et suspect ou normalement involué par l'âge.masse annexielle signes d'imprégnation estrogénique (glaire cervicale claire (parfois striée de sang), filante, abondante, cristallisant en feuille de fougère)

11. Diagnostic paraclinique : Echographie pelvienne/endovaginale: Utérus: - Volume Atrophie ( e< 8 mm - Etat de l’endomètre: Hyperplasie ( e 10mm - Masse hyperéchogène ou Anéchogène - Hématométrie: Sang endocavitaire Annexes Frottis cervico-vaginal Hystéroscopie + biopsie endométriale

12. ETIOLOGIES

14. CAUSES ORGANIQUES • Causes évidentes : vulvaire vaginale cervicale • 1) Cancer du vagin: • 1% cancers gynécologie • Age moyen= 60-65 • FR: -Papillomavirus H • -Cancer du col • - Exposition au diéthylstilbestrol durant la grossesse • Sx: -Saignement parfois post coïtal • -Pertes vaginales • Dyspareunies post coïtales • TTT: Svt Radiothérapie • 2) Vaginite sénile: atrophie par carence hormonale • Sx: Saignements, Leucorrhées • TTT: Hormonal Carcinome svtépidermoïde 5% des cancers de la femme Svt précédé par un Lichen Sx: -Démangeaisons vulvaires -ulcération -Perte contenant du pus -Pertes sanglantes -Douleurs Dépistage précoce ++++ TTT chirurgical (opération de basset) Survie àprès TTT= 65% Cancer du col: Ulcération: Polype

15. Cancer du vagin Cancer du col au spéculum Polype cervical

16. B. Causes utérines: • Cancer de l’endomètre: Le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquent. Il s’agit d’un cancer de bon pronostic car souvent diagnostiqué au stade I du fait d’une symptomatologie justifiant une consultation rapide : les métrorragies postménopausiques. C’est en partie pour cette raison qu’il n’y a pas de programme de dépistage du cancer de l’endomètre. Facteurs de risque: -Exposition prolongée aux oestrogènes -nulliparitéet la pauciparité -hyperplasie atypique de l’endomètre -syndromes génétiques comme le syndrome de Lynch, qui associent plusieurs cancers dont celui de l’endomètre Diagnostic: -les métrorragies spontanées,indoloreset peu abondantes -une hydrorrhée. -troubles urinaires (cystite, hématurie, pollakiurie) -douleurs pelviennes Examens complémentaires: -Frottis cervicaux : ils sont systématiques. - Hystéroscopie + biopsie de l’endomètre -Échographie par voie abdominale et endovaginale

17. Moyens thérapeutiques: En fonction de la classification FIGO Stade I : • IA = hystérectomie totale et annexectomie bilatérale ; • Ib = hystérectomie totale, annexectomie bilatérale et curage pelvien puis curiethérapie ; • Ic= hystérectomie totale, annexectomie bilatérale et curage pelvien, radiothérapie externe puis curiethérapie. Stade II : la radiothérapie peut précéder la chirurgie si diagnostic préopératoire de stade II. Stade III : radiothérapie externe, curiethérapie puis chirurgie sauf si l’on suspecte une atteinte annexielle, auquel cas on réalise une chirurgie première. Stade IV : radiothérapie exclusive.

18. IRM cancer de l’endometre

19. 2) Polype: Ce sont des excroissances qui se développent aux dépends de la muqueuse du corps utérin (endomètre) ou aux dépends de la muqueuse du col utérin (endocol).  Ces excroissances sont des tumeurs bénignes qui peuvent être uniques ou multiples.  Un polype peut être « pédiculé » (comportant un pied d’insertion) ou sessile (large base d’implantation). Il peut être « fibreux » ou « muqueux ». Diagnostic: Une échographie pelvienne et hystéroscopiediagnostique, parfois associée à une biopsie de l’endomètre, permettront de poser le diagnostic et de montrer la taille du polype qui peut être très variable. L’association d’un polype à un cancer de l’endomètre est plus fréquente après la ménopause. Importance de l’examen histologique Traitement: -Traitement médicamenteux par des progestatifs peut s’avérer efficace (polypes de petite taille, d’aspect muqueux, non suspects).  -Ablation chirurgicale par hystéroscopie opératoire.  -endométrectomie (si risque de cancérisation ou de récidive)

21. 3) Fibrome : 30% à 50% des femmes sont cliniquement porteuses de fibromes utérins, à l'examen gynécologique ou à l'échographie. Les fibromes utérins originent de la mutation et de la croissance exagérée d'une ou de plusieurs des cellules constituant la fibre utérine que l'on nommemyocytes. Symptômes: • Douleurs pelviennes • saignements abondants, irréguliers, intempestifs ou Prolongés Diagnostic: • Echo pelvienne ou endovaginale • Hystéroscopie

22. IRM Fibrome de l’endomètre

23. Traitement: -Fibromes asymptomatiques: Abstention -Fibromes symptomatiques : Traitement Hormonal Myomectomie Hysterectomie Myolyse (coagulation des fibromes ) Embolisation des arteres utérines

24. II- CAUSES FONCTIONELLES: A. Atrophie de l’endomètre: L’atrophie utérine peut être responsable de minimes Saignements Cliniquement, il existe des signes de carence œstrogénique (atrophie vulvovaginale), L’échographie met en évidence un endomètre très fin <3 mm, Une hystéroscopie +/- curetage confirmera le diagnostic en cas de doute

26. B. HYPERPLASIE DE L’ENDOMETRE: Hyperplasie endométriale : Expliquée par la persistance de sécrétion d’œstrogène et de l’absence de progestérone : c’est le tableau d’hyper-oestrogénie relative. Le diagnostic et le bilan seront fait par l’échographie, l’hystéroscopie et/ou l’hystérosalpingographie. le traitement repose sur les progestatifs

27. Echo: Hyperplasie de l’endometre

28. III. CAUSES IATROGENES Elles sont liées à un traitement hormonal (substitutif ou non) ou à des anticoagulants. Hyperplasie de l’endomètre sous Tamoxifène

29. Cas clinique 1 Une patiente de 59 ans, mesurant 1,56 m et pesant 71 kg, est hypertendue et diabétique. Elle n'a pas d'enfant. Elle consulte pour des métrorragies postménopausiques après une aménorrhée de 2 ans. Les métrorragies sont discrètes, sans autre signe particulier, ni urinaire ni digestif. A l'examen au spéculum, il existe une mycose vaginale, le col est sain par ailleurs. Au TV, l'utérus est un peu augmenté de volume, d'allure myomateuse. Le TR, est normal.

30. Quels sont les diagnostics à envisager avant tout examen complémentaire chez cette patiente ? Toutes les causes de métrorragies : cancer de l’endomètre, polypes, hyperplasie et éventuellement atrophie, fibrome intracavitaire.

31. Quels sont les examens complémentaires utiles pour l'établissement du diagnostic ? Echographie endovaginale d’abord et en cas d’anomalie, curetage biopsique étagé. L’hystérographie peut aussi être demandée mais elle plus rarement utilisée actuellement en raison de ses inconvénients(douleur), de ses limites (métrorragies) et de son risque infectieux.

32. 3. L'examen anatomopathologique répond : adénocarcinome bien différencié de l'endomètre avec métaplasie épidermoïde alors que l'échographie ne retrouvait qu’une augmentation de l’épaisseur de la muqueuse atteignant l'isthme. Compte tenu de ces éléments et des autres données, que proposez-vous ? Traiter la mycose. Bilan préopératoire. Prévoir une hystérectomie avec colpectomie de la partie supérieure du vagin et curage ganglionnaire pelvien. Certains auraient proposé de réaliser une curiethérapie préopératoire (ce n’est pas un standard thérapeutique).

33. Quels sont les facteurs de risque de cancer de l'endomètre que vous retrouvez dans cette observation ? Obésité, hypertension, diabète et nulliparité

34. Cas clinique 2 Une femme de 59 ans consulte pour des métrorragies apparues il y a 1 semaine et qui ont duré 48 heures. Les antécédents sont les suivants: - puberté à 13 ans; - cycles réguliers de 28 jours; - deux grossesses normales; - ménopause à 55 ans. Depuis six ans elle prend un oestrogène 3 semaines par mois. A l'examen clinique, le col est sain, l'utérus un peu gros et bien mobile, les annexes non perçues, les culs-de-sac bien libres. Il a été fait: - des frottis cervicovaginaux qui sont normaux, - une échographie sur laquelle on voit une image hypoéchogène du bord droit du corps utérin, à bords irréguliers et une plage hypoéchogène qui atteint l'isthme. La cavité mesure 5 cm. L'état général est bon.

35. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques principales ? Quels sont les arguments principaux pour étayer votre hypothèse ? -Cancer de l’endomètre. Le cancer de l'endocol en second lieu (adénocarcinome). -métrorragies, une image hypoéchogène à contours irréguliers à l’échographie. Les facteurs de risques: ménopause tardive et traitement estrogénique sans progestatif associé. Le frottis cervical normal permet d'éliminer un cancer de l'exocol. On se méfiera du risque de cancer de l'endocol si le diagnostic de cancer de l'endomètre n'est pas établi formellement.

36. MERCI