IL RITARDO MENTALE: Psicologia dell’handicap e della riabilitazione Prof. Maria Francesca Pantusa

1. IL RITARDO MENTALE: Psicologia dell’handicap e della riabilitazione Prof. Maria Francesca Pantusa

2. CARATTERISTICHE DIAGNOSTICHE Il DSM IV TR individua tre criteri necessari per poter effettuare la diagnosi di Ritardo Mentale (RM): Criterio A: funzionamento intellettivo generale significativamente al di sotto della media : un QI inferiore a 70 sulla base dei test cognitivi specifici. Criterio B: significative limitazioni nel funzionamento adattativi in almeno due delle seguenti aree delle capacità di prestazione: comunicazione, cura della persona, vita in famiglia, capacità sociali/interpersonali, uso delle risorse della comunità, autodeterminazione, capacità di funzionamento scolastico, lavoro, tempo libero, salute, sicurezza. Criterio C: l’esordio deve avvenire prima dei 18 anni.

3. DIAGNOSI FUNZIONAMENTO ADATTIVO: efficacia con cui i soggetti fanno fronte alle comuni esigenze di vita e al grado di adeguamento gli standard di autonomia personale previsti per la loro particolare fascia d’età, retroterra socioculturale, contesto ambientale. I problemi di adattamento sono più suscettibili di miglioramento con la riabilitazione di quanto non sia il QI cognitivo.

4. DIAGNOSI Il Ritardo mentale è diagnosticabile mediante la misurazione del quoziente intellettivo ottenibile tramite una divisione fra Età Mentale (E.M.) ed Età Cronologica (E.C.) e moltiplicando il risultato per 100. l’Età Cronologica è l’effettiva età del soggetto. l’Età Mentale invece, è quella che viene attribuita al soggetto dopo che questi ha risolto dei problemi o delle prove attitudinali risolti già con esito positivo dai soggetti della sua stessa età. Test Psicometrici: scale Wechsler, scala Leiter, Terman Merrill, Brunet-Lézeine, Matrici progressive di Raven ….

5. GRADI DI SEVERITA’ Il RM si può presentare con diversi gradi di severità che vengono classificati secondo l’intervallo di QI che il soggetto presenta: severità intervallo QI • RM lieve da 50-55 a 70 • RM medio da 35-40 a 50-55 • RM grave da 20-25 a 35-40 • RM profondo <a 20-25

6. DIAGNOSI Proposte alternative: • Misès ha individuato 2 strutture di personalità: -Armoniche(senza problemi affettivi, ma con immaturità e difficoltà di adattamento); - Disarmoniche (conflitti interni con ansia, fobie, ossessioni, scarsa aderenza alla realtà e gravi difficoltà sociali); • Luckasson propose di sostituire i livelli di severità con il tipo di intervento necessario: intermittente, limitato, estensivo e continuativo.

7. Ritardo mentale: frequenze Globale: 2,5 % di cui: -85% lieve - 15% grave - M>F: lieve 2:1 grave 1,5:1

8. Ritardo mentale lieve • Il Ritardo mentale lieve solitamente è rappresentato dall’ 85%dei soggetti • ha origini ambientali e organiche, • Qi= 55-70, • L’età mentale è pari a quella di un bambino di9 o 11 anni, presenta difficoltà di comprensione, minima compromissione sensomotoria e un vocabolario povero. • Adeguatamente sostenuti possono raggiungere un sufficiente grado di autonomia. • Ailivelli scolastici, sono in grado di svolgere compiti di quinta elementare.

9. Ritardo mentale moderato • Colpisce circa il 10% dei soggetti • eziologia prettamente organica • QI= 35-55 • l’età mentale corrisponde a quella di un bambino di età compresa fra i 7 e gli 8 anni. • Discreta capacità comunicativa, sono capaci di svolgere semplici compiti. • difficoltà nei rapporti interpersonali, scarsa comprensione delle regole sociali • Le competenze scolastiche corrispondono circa alla seconda elementare.

10. Ritardo mentale grave • Colpisce il 45% dei soggetti • QI= a 20-40, • ha origini organiche • l’età mentale è pari ad un bambino di 2/6 anni. • abilità cognitive di tipo sensomotorio/preoperatorio • Presentano un eloquio molto povero, conoscono solo semplici parole per esprimere i bisogni primari. • molto ridotti i livelli di autonomia e da adulti potranno condurre attività molto semplici sotto supervisione.

11. Ritardo mentale profondo • colpisce l’ 1% dei soggetti • QI=< 20 • l’origine è prettamente organica . l’età mentale è pari ad un bambino di 0/2 anni • livello di funzionamento proprio del periodo sensomotorio, il linguaggio risulta incomprensibile • non autonomia, necessitano di assistenza infermieristica e di supervisione costante

12. LE FORME LIMITE O BORDERLINE COGNITIVI (QI 70) Si parla di Forme Limite in presenza di soggetti con capacità intellettive normali, ostacolate nella loro utilizzazione da fattori sociali o affettivi. Non viene considerato come un disturbo mentale. Il bambino percependo che l’ambiente lo considera deficitario, comincia a funzionare in modo povero e ridotto: da uno stato di blocco transitorio si può passare ad un deficit permanente, dove la personalità si struttura in modo deficitario. Il profilo psicometrico è caratterizzato da: basse prestazioni ai test verbali, buon livello nelle prove di performance e nei test percettivi e motori di velocità e precisione.

14. Segni predittivi di RM prima dei 3 anni • Aspetti specifici (o nucleari) . Scarsa iniziativa . Attività esplorativa ridotta . Difetto di utilizzazione simbolica degli oggetti . Scarso sviluppo dei mezzi per ottenere eventi desiderati. . Aspetti complementari non specifici . Ritardo posturale e motorio . Ritardo linguistico, dell’espressione e della comunicazione . Interazione povera con l’ambiente, specie quando gli adulti allevanti offrono stimoli inadeguati e danno uno scarso significato al comportamento del bambino.

15. Diagnosi: Test di sviluppo: Bayley Scale of Infant Development (II) Denver developmental Screening (II) Test cognitivi: Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-IV) Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI-III) Stanford-Binet Intelligence Scale (SBS) Test di valutazione delle capacità di comportamento adattivo = Vineland Adaptivebehavior Scales

16. EZIOLOGIA • Causa prenatale: • Cromosomica • Non cromosomica (malattie dismetaboliche, malformazioni, fetopatie, sindromi e in gravidanza malnutrizione, farmaci); • Causa perinatale: trauma da parto,anossia,traumatismi ostetrici; • Causa post-natale: infezioni,traumi,epilessia,vasculopatie etc.; • Cause psicosociali: carenza gravi e precoci di cure materne e/o insufficienze prolungate di stimolazione ambientale (carenze socio economiche familiari, carenza di accudimento, affettive patologia mentale dei genitori,abbandono,abuso). • nel 20-40% dei casi non è comunque possibile riscontrare una causa certa.

17. Etiologia ritardo mentale grave(identificabile nel > 75% casi) Da S.D. Hayberg 2000

18. Fattori di rischio per ritardo mentale Maternità • Età < 16a >40a • Consanguineità • Pelvi • Statura • Nutrizione • Educazione • Livello sociale • Malattie • Fumo • Tossico-dipendenza • Storia (aborti, nati mortalità, mortalità neonatale) • Abruptio placentae • Polidramnios • Parto cesareo dopo tentativi per via vaginale • Alcool

19. Sindrome feto-alcoolica • Difetto crescita pre-post natale • QI intorno ai 70 • Disfunzioni motorie • Microcefalia • Rime palpebrali corte • Labbro superiore sottile • Falange distale piccola • Compromissione SNC

20. Sindrome feto-alcoolica

21. RITARDO MENTALE: PATOLOGIE GENETICHE • Down o Trisomia 21: triplicazione del cromosoma 21; disarmonia nella capacità percettivo-visivo e linguistiche; • Angelman: alterazione del cromosama 15 materno (happy puppet); • Prader Willi: alterazione del cromosoma 15 paterno; obesità, iperfagia, difficoltà di apprendimento soprattutto nell’area matematica, ipogonadismo; • “X Fragile”: alterazione nel sito fragile del cromosoma X (FMR1); comportamenti ripetitivi e stereotipati, difficoltà attentive e iperattività;somigliano ai bambini autistici • Williams, microdelezione del cromosoma 7: estroversi,grandi parlatori, scarse capacità sintetiche e sincroniche e difficoltà visuo-spaziali, invecchiamento precoce (gene dell’elastina); • Turner (XO) e Klinefelter (XXY): aberrazione dei gonosomi.

23. Angelman

24. Williams

27. Trisomia 21, sindrome di Downin Italia 40.000 casi Ipotiroidismo, ipotonia Occhi inclinati verso l’alto iperlassità articolare viso tondo e mento piccolo ipotelorismo (ridotta distanza tra gli occhi) macroglossia (lingua grande e protrudente) Brachidattilia (dita corte) solco palmare trasverso cardiopatie congenite leucemia ritardo mentale Morbo di Alzheimer

29. Funzionamento cognitivo nel RitardoMentale Alcuni aspetti sembrano caratterizzare, in gradi e con modalità differenti, il funzionamento intellettivo della persona con ritardo mentale: CONCRETEZZA:incapacità o difficoltà a raggiungere il pensiero astratto. Il pensiero dipende da elementi concreti presenti nel campo percettivo o d’azione. RIGIDITA’:difficoltà ad estendere una conoscenza a situazioni diverse da quelle in cui è stata acquisita. incapacità a mediare fra due obiettivi diversi; incapacità a cambiare il proprio assetto quando le condizioni oggettive lo richiedono, perciò incapacità ad adattarsi a mutabilità del reale Perseverazione; Vischiosità;

30. PROBLEMI DI MEMORIA: le difficoltà di memoria sono spesso disomogenee. Persone con ritardo mentale medio lieve possono non ricordare quello che hanno visto in televisione, ma possono ricordare facilmente episodi e storie che hanno contenuti fortemente emotivi. In particolare nel confronto tra il ricordo del materiale visivo e materiale verbale, il materiale visivo è più accessibile. Difficoltà sia nella memoria a breve termine, sia nella memoria a lungo termine legate alla carenza nell’uso spontaneo di strategie come quella della reiterazione. Lo sviluppo cognitivo nel RitardoMentale

31. CARENZE NELLE ABILITA’ COMUNICATIVE-LINGUISTICHE: le abilità di comprensione e di espressione si evolvono con un ritardo più o meno marcato. Povertà lessicale, estrema semplicità, scorrettezze nella struttura sintattica, difficoltà ad usare il linguaggio in modo adeguato rispetto ai diversi contesti comunicativi. Particolarmente compromesso è anche l’aspetto fonologico in concomitanza a difficoltà articolatorie legato a compromissioni dell’apparato vocale o a difficoltà nell’organizzazione dei movimenti Lo sviluppo cognitivo nel RitardoMentale

32. Difficoltà a carico delle varie funzionicognitive • Percezione: processo percettivo rallentato, incompleto ed impreciso in quanto improntato. Sincretismo = incapacità a collegare e integrare diversi dati percettivi in unità strutturate, a cogliere la relazione fra diverse parti di una configurazione nonché i rapporti fra le parti ed il tutto. • Attenzione e concentrazione: tempi di reazione più lenti e minor accuratezza delle abilità di rilevazione dei dati.

33. Impossibilità di accedere al pensiero astratto: incapacità di stabilire relazioni complesse tra gli oggetti. Tutti i contenuti del pensiero rimangono, anche dopo la pubertà, ancorati al concreto, all’esperienza, alle impressioni sensoriali, manca inoltre la proiezione di sé nel tempo o la prevedibilità dell’atto. Difetto metacognitivo o di autocoscienza: difficoltà nella gestione consapevole dei propri strumenti mentali e delle proprie conoscenze, che porta a un difetto di utilizzazione dell’esperienza e dei meccanismi di autoregolazione Lo sviluppo cognitivo nel RitardoMentale

34. Difetto metacognitivo • ridotte conoscenze metacognitive e scarse capacità di riflettere sul funzionamento mentale • ridotte capacità di attivare adeguati processi di controllo (in fase di pianificazione, monitoraggio e verifica) • deficit nella conoscenza e nell’uso delle strategie • deficit motivazionale e stile attributivo tipico della learned helplessness

35. Difetto di organizzazione motoria:incapacità di programmare il movimento nello spazio e nel tempo; persistono fino ad età avanzata i comportamenti parassiti (tonici e cinetici) della motricità che rendono i soggetti spesso torpidi o instabili. Lo sviluppo cognitivo nel RitardoMentale

36. Lo sviluppo affettivo nel Ritardomentale Il soggetto con Ritardo Mentale è generalmente identificato con il suo deficit cognitivo ma, per capirlo meglio nella sua globalità, è importante considerare anche il suo mondo affettivo. Il Ritardo Mentale non è solo un insieme di carenze intellettive ma un modo complessivo di essere. Nel Ritardo Mentale l’incidenza di disturbi psichici e del comportamento è notevolmente più alta che nella popolazione normale (30-70%); ciò è in parte spiegato dalle particolari caratteristiche della personalità, che risulta più fragile, più suggestionabile e quindi più suscettibile ad eventi esterni.

37. I tratti comportamentali più frequenti sono: 1. iperattività 2. distraibilità 3. bassa tolleranza alle frustrazioni 4. impulsività, disturbi della condotta 5. ansia 6. timidezza, paura di essere rifiutato 7. tendenza al ritiro 8. comportamenti compulsivi 9. dipendenza 10. perseverazione Lo sviluppo affettivo nel RitardoMentale

38. IL TRATTAMENTO NEL RITARDO MENTALE

39. Finalità del trattamento Duplice Stimolare, sostenere, indirizzare le capacità cognitive e l’ apprendimento Arricchire, integrare, armonizzare la vita affettiva e l’adattamento sociale.

40. LINEE GUIDA La complessità del quadro clinico che caratterizza il Ritardo Mentale (RM) induce ad un trattamento riabilitativo con presa in carico del bambino nella sua globalità che tenga conto di tutti i diversi aspetti che lo caratterizzano in relazione a se stesso, alla sua famiglia, all’ambiente in cui vive e con cui si relaziona quotidianamente. E’ inoltre necessaria una programmazione che sia individualizzata per ogni bambino, che tenga presente sia le caratteristiche specifiche sia lo specifico momento di vita di ognuno. Il trattamento perciò richiede un approccio multidisciplinare in cui competenze di diversi operatori si integrano e si completano per raggiungere un obiettivo comune che è il benessere psicofisico del soggetto con ritardo mentale.

41. Trattamento e riabilitazione delRitardo Mentale Da un punto di vista psicoeducativo, viene impostato un PEI (Piano Educativo Individualizzato) dove, nelle diverse aree, vengono esplicitati gli obiettivi, le modalità e i tempi di verifica degli interventi educativi. Il PEI si articola attraverso le seguenti dimensioni: • . Dimensione Fisica e dell’Autonomia • • Dimensione Emotivo – affettiva • • Dimensione Dello sviluppo psicologico • • Dimensione Della sessualità • • Dimensione Relazionale – sociale • • Dimensione Intellettiva e Cognitiva • • Dimensione Spirituale • • Dimensione Scolastica o Lavorativa • • Dimensione Della Creatività

42. Approcci riabilitativi in ambito cognitivo • In relazione alla gravità del quadro clinico, all’età del soggetto ed alla finalità che ci si pone • Approccio metacognitivo • Approccio comportamentale;

43. OBIETTIVI GENERALI Gli obiettivi che generalmente ci si propone sono: Facilitare la conoscenza (creando un contesto facilitante, conoscibile, prevedibile, mai monotono e sempre qualificante, cercando di lavorare sull’autostima del soggetto); Promuovere la motivazione all’apprendimento Promuovere le competenze specifiche; Favorire il trasferimento delle competenze apprese in ambito terapeutico in altri contesti;

44. INTERVENTI METACOGNITIVI In sintesi con “Metacognizione”: si fa riferimento alla conoscenza che un individuo ha del proprio funzionamento cognitivo e dei processi di controlloche mette in atto nell’esecuzione di un compito

45. METACOGNIZIONE PROCESSI DI CONTROLLO S T r A T E G I A S T r A T E G I A S T r A T E G I A S T r A T E G I A S T r A T E G I A S T r A T E G I A S T r A T E G I A S T r A T E G I A A B I L I T À PRESTAZIONE

46. Cognizione &Metacognizione • Conoscenza e Prestazione: • possono intervenire entrambi sul processo cognitivo ma può esservi anche la prevalenza dell’uno sull’altro In pratica: • si possono avere buone conoscenze metacognitive (ad es. conoscere le strategie per memorizzare un compito) ma cattive prestazioni (ad es. non impiegare nel compito effettivo le strategie che si conoscono)

47. IL CASO DELLA METAMEMORIA QUANDO I BAMBINI MOSTRANO PER LA PRIMA VOLTA QUALCHE SEGNO DI METAMEMORIA?

48. IL CASO DELLA METAMEMORIA I bambini di 1-2 anni mostrano segni della presenza di strategie semplici, soprattutto per la localizzazione degli oggetti Bambini di 2 anni: • istruiti a ricordare per un compito da effettuare nel tempo attivano strategie semplici di controllo della memoria Bambini a 4 anni: • riconoscono che elementi semplici sono più facili da ricordare rispetto a quelli complessi • (es. lista corta/lunga di oggetti) • quindi: iniziano ad avere una capacità di riflessione sulle caratteristiche del materiale e a porlo in relazione allo sforzo che devono impiegare Bambini di 11 anni: • riconoscono e applicano strategie più efficaci in base al compito

49. Per realizzare un intervento metacognitivo è necessario: Conoscere il compito dal punto di vista cognitivo Individuare i processi di controllo implicati per una corretta esecuzione Saper valutare la presenza di conoscenze metacognitive nel soggetto Aiutare l’allievo aconoscerele proprie modalità di apprendimento (monitoraggio cognitivo) Aiutare l’allievo a riconoscere e applicare consapevolmente comportamenti, strategieutili ad un più efficace processo di apprendimento

50. Tecniche comportamentali Le tecniche comportamentali sono programmate in modo tale da incoraggiare i comportamenti voluti e scoraggiare quelli indesiderati. • Esiste dunque un SISTEMA DI RINFORZI POSITIVI E NEGATIVI articolato, all’interno del quale si può scegliere quello più adeguato al raggiungimento dei propri scopi. • Rinforzi positivi = gratificazioni sociali (lodi) e ricompense materiali (caramelle). • Rinforzi negativi = vere e proprie punizioni e comportamenti di estinzione (ignorare l’azione indesiderata)