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L’Hypothermie accidentelle

L’Hypothermie accidentelle. Docteur France Rocourt Professeur Pierre Girardet Anesthésie réanimation CHU Grenoble. Capacité de Médecine du sport 2008 Faculté de médecine de Grenoble. Hypothermie accidentelle. Connue depuis l’Antiquité ( Xénophon-Anabase) Larrey -Campagne de Russie 1812

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L’Hypothermie accidentelle

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Presentation Transcript

  1. L’Hypothermie accidentelle Docteur France Rocourt Professeur Pierre Girardet Anesthésie réanimation CHU Grenoble Capacité de Médecine du sport 2008 Faculté de médecine de Grenoble

  2. Hypothermie accidentelle • Connue depuis l’Antiquité (Xénophon-Anabase) • Larrey -Campagne de Russie 1812 • “Expériences” des médecins nazis • Utilisée en thérapeutique dès 1950 • Incidence • U.S.A. : 2,2 à 4,3 par million d’habitants 780/an • en Irlande : X par un facteur 4

  3. Homéothermie Noyau central - cerveau - organes thoraciques et abdominaux - 8 % de la masse corporelle -75 % de la chaleur Écorce - peau - graisse - muscles Zone tampon entre noyau et milieu ambiant

  4. Échanges thermiques Convection : entre 2 corps en mouvement par contact direct Conduction : entre 2 corps par contact direct Radiation : entre 2 corps sans aucun contact direct par rayonnement Evaporation : application d ’eau permet la perte de chaleur Échanges par : Respiration, circulation

  5. Contrôle de la thermorégulation Respiration Thermogénèse musculaire Thermogénèse graisseuse Afférences Efférences Activation hormonale Vasomodulation cutané Récepteurs périphériques Récepteurs centraux Sudation

  6. Thermorégulation normale Vasodilatation active Sudation Modification du comportement Hypothalamus 36°5 36°5 Vasoconstriction active Thermogénèse Frissons Modification du comportement

  7. Volume corporel à la température du noyau Ambiance froide Ambiance chaude

  8. Hiérachie des réponses • Comportement actif • Renforcement de l ’isolement vis à vis des conditions ambiantes • Réponse vasomotrice • Réponse primaire • Seuils minimum et maximum,autour de la zone de neutralité • Réponse métabolique • Réponse secondaire • Sudation

  9. Hypothermies : mécanismes • Exposition au froid ; pertes proportionnelles • Surface exposée • Gradient de chaleur • Hygrométrie ambiante • Types d ’hypothermie • Défenses maximales • Défenses diminuées • « Défenses contrariées »

  10. Conséquences de l ’hypothermie • Diminution du métabolisme basal • 5 % par ° C • 50 % à 28 ° C • Modification des fonctions vitales • Proportionnelle à la baisse de VO2 • Réversibles si l ’hypothermie est progressive

  11. Atteinte cardiovasculaire • De 35 à 33° C • Tachycardie, hypertension,vasoconstriction • En dessous de 33° C • Bradycardie proportionnelle • Hypovolémie • Chute du débit cardiaque • Maintien différence artério-veineuse en O2 • En dessous de 28°C • Hypo TA

  12. ECG >33° C 31° C

  13. Dysfonction ventriculaire W card (J/min) 100 80 60 40 20 0 Tveita T. et all.,.J Appl. Physiol. 1998 ° C 37 31 25 31 37

  14. Troubles du rythme • Hyperexitabilité myocardique • FA, Flutter, RIVA, FV • Diminution de la conduction • PR augmente, QRS s ’élargit • Arrêt cardiaque • < 29° C • Soit par FV • Importance du terrain et des facteurs iatrogènes • Soit par asystolie

  15. Atteinte respiratoire • Dépression des centres • Hypoventilation, bronchodilatation • Perte du réflexe de toux • Bronchorrhée • chute compliance • Modification de l ’affinité de l ’Hb • de1,7 % par °C,compensée par baisse VO2 • Gaz du sang

  16. Atteinte neurologique • Baisse du niveau de conscience • Inconscience < 28, 29° C • Mydriase < 28° C • Paraclinique • Baisse du Q cérébral et de la VO2 cérébrale • 5 à 7 % par ° C • Dépression EEG, silence à 18° C • Hypertonie musculaire

  17. Autres atteintes • Rein et secteur hydroélectrolytique • Augmentation de la diurèse, perte de fonction • Œdème périphérique, cristallisation,hypoK • Hématologie • Hémoconcentration, perte plaquettaire (< 30° C), viscosité augmentée (50 % à 15° C) • Intestins • Hemorragies digestives • Pancréatites aiguës

  18. Status Neurologique ventilation Tonusmusculaire circulation I 35-32 tachycardie 36° hyperventilation conscient frissons excitation II 32-28 32° confus bradycardie Coma hypoventilation 28° III 28-24 Rigidité 24° Aréflexie Coma profond Arrêt respiratoire Arrêt Cardiaque IV < 24 D’après WALPOTH B. Grades de l’Hypothermie

  19. Circonstances aggravantes • Durée d ’exposition • Détermine la profondeur • Et les lésions associées : gelures, lyse cellule • Température ambiante • Type du fluide : eau > neige > air Pertes 25 fois sup en immersion, survie < 1h (5°C) • Surface : immersion > contact partiel • Fluide en mouvement : vitesse du vent ++ • Humidité : vêtements...

  20. Circonstances favorisantes • Défenses inadaptées • Déficit endocrinologiques • Dénutriton • Épuisement • Choc, polytraumatisme, atteinte médullaire • Hypoxies • Autres anomalies • Âge : risque majorés vieillard, nourrisson • Intoxication médicamenteuses

  21. Hypothermie en montagne • Incidence: • 770 / an : USA • Augmente avec latitude • Circonstances de survenue • Immersion en eau froide • Chute en crevasse • Epuisement • Avalanché • Polytraumatisme

  22. Wild-Chill Index

  23. Effets de l ’épuisement Young et all., J. Appl. Physiol., 1998

  24. Avalanche

  25. Avalanches : Courbe de survie

  26. Problème de la poche à air ! Absence de  poche à air  au dégagement laisse suspecter une asphyxie primitive

  27. Critères de décisions++ H.Brugger - B. Durrer • Délai de l’extraction • T°au dégagement • Poche à air • (K+)

  28. Critères de sélection « avalanchés » • Sur le terrain: - température centrale ( T ≤ 32°C) - durée de l ’ensevelissement ( D≤ 45 min) - notion de polytraumatisme - notion de cavité respiratoire • En milieu hospitalier: - dosage de la kaliémie ( K+ > ou < 10 mmol/l)

  29. 2 6,55 18 [K+] lors de l’admission 3 6,7 14 4 6,6 12,8 5 6,5 9,5 20 6 6,7 7 7 6,45 2,5 18 7,45 5,5 16 7,18 4,5 7,12 3 14 7,28 3,3 12 7,19 3,4 7,21 3,3 10 7,35 3,6 8 7,38 3,8 7,4 3,7 6 7,42 4,2 4 7,45 4 2 0 6 6,3 6,6 6,9 7,2 7,5 pHa Valeur pronostique de la Kaliémie à l ’admission M.D.Schaller J.AM.A. 1990

  30. Chute en crevasse La pression médiatique ! Association traumatisme et hypothermie

  31. Traumatisme et hypothermie Pronostic péjoratif si t°<32° à l’arrivée à l’hôpital

  32. Recommandations de la CISA-IKAR 2002 pour traitement de l’hypothermie accidentelle sur le terrain Congrès Mondial de l’UIAA /ISMM Barcelone Hypothermie suspectée ? + Stade I Boissons chaudes Mobilisation spontanée Frissons ? + Conscient ? Stade II Monitoring Mobilisation très prudente + Signes vitaux? Stade III Préparation pour RCP + Stade IV RCP +

  33. HYPOTHERMIE EN MER

  34. LA PROBLEMATIQUE • 140 000 décès par an dans le monde • 1700 décès par an en France • Noyade • L’eau est froide

  35. CHUTE EN MER: 4 stades • Etat de choc • Epuisement à la nage • Hypothermie • Effondrement post sauvetage: • After Drop • SDRA

  36. CAUSES DE DECES • ACR initial • Hypothermie • Noyade : • incapacité à la nage • Reprise ventilatoire • Stade final

  37. EAU FROIDE • Température inférieure à 25° • Capacités physiques altérées • Conductivité thermique • Etat de choc dû au froid : respiratoire • Dextérité manuelle

  38. SURVIE EN EAU FROIDE • Données provenant de la U.S. Coast Guard

  39. POSITION DANS L’EAU

  40. Hypothermie suite à immersion en eau froide Excellents résultats dans la littérature , particulièrement chez des enfants jeunes Pourquoi ?

  41. Méthodes de mesures • Thermomètre à mercure • Historique, plage limitée, interdit (20/07/99) • Thermomètres à alliage de métaux • Mal évalués, plage limitée • Thermomètres électroniques • Large plage, recalibration périodique • Thermomètres à infrarouge • Plus précis, plus fiable, très large plage

  42. Sites de mesure de la température Tympanique Oesophage Artère pulmonaire Axillaire Vésical Rectal Cutané

  43. Température : Site Axillaire ou cutané ? Périphérie 31-35° C Noyau 37° C Inadapté !!! Peau 28-32° C

  44. Différents sites : limites d ’utilisation Tympanique : - Bon reflet T° Centrale - Infrarouge : 2 secondes - Position incorrecte possible - fausse si ACR Oesophagienne : - Bon reflet T° Centrale - Electronique : délai >, recalibration - risque FV si T < 30 °C Rectal : - Reflet moins bon T° Centrale - Electronique : délai >, recalibration - risque malposition , 15 cm

  45. Méthodes de réchauffement • Externes • Passif : • Actif : • Air chaud pulsé • Bain chaud • Lampe radiante • Internes • Fluides chauds • Intrapéritonéal, intragastrique, intrapleural, intravasculaire • CEC

  46. Passif externe • Apports thermiques = thermogenèse • En dessous du frisson : métabolisme basal seul • Technique • Isolation, et absence de vent • Pièce à 30 °C • Air humidifié et patient sec • Couvertures isolantes • Limites • Gain de 0,5 °C/heure • Hypothermie modérée pure, > 30 °C

  47. Actif externe • Principe • Apports calorique sur l ’écorce • Techniques • Air chaud pulsé • Bains chaud à 42 °C • Lampe radiante • Limites • Transfert limité par la vasconstriction • Retour paradoxal de sang froid

  48. Réchauffement interne • Principe • Transfert thermique direct noyau • Techniques : Fluides chauds • Air inhalé 42 °C et humide : parachute • Perfusion : limite les pertes • Lavages divers cavités : serum phy 40 °C • Limites • Gain de 1 à 1,5 °C/h • En dehors de l ’ACR quoique ...

  49. Effets de l’inhalation d’air

  50. Circulation Extra Corporelle • Principe • Échangeur thermique extra corporel • Rétablit un débit systémique en cas d ’ACR • Technique • Centre équipé • Héparinisation du circuit ? • Débit 4 à 5 L / min; transfert : 10 °C / h • Limites • « No one is dead until warm and dead » Edwards H.A., Br. J. Anesth., 1970

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