Recursos en Internet

1. Recursos en Internet Necesidades de Información Características de las fuentes Sitios de Interés Dra. Paula Otero paula.otero@hospitalitaliano.org.ar 28/06/2002

2. Problemática • El conocimiento ha crecido más alla de la capacidad retentiva de la memoria • Los médicos tienen frecuentes necesidades de información que no se responden • La literatura primaria está repartida en varias fuentes y es díficil de resumir • Las fuentes de literatura secundaria muchas veces no son sistemáticas • Sintaxis y gramática • Identificación de conceptos • Idioma • Semántica y lingüística • Sinónimos • Polisemia • Granularidad

3. Basados en su práctica clínica, los médicos suelen obtener desastrosas conclusiones dado que carecen del conocimiento del método científico y creen, cuál un rústico, que no se requiere capacitación para interpretar la evidencia The doctor’s dilemma George Bernard Shaw, 1911

4. Odds Ratio 0.5 1.0 2.0 23 1 1960 Específica Poco/Nunca Rutina Experimental No Mencionado 65 2 143 3 1965 4 316 21 1970 7 1783 5 p < 0.01 10 2544 11 2651 1 10 1975 15 3311 1 2 17 3929 22 5452 2 8 23 5767 1980 7 8 p < 0.001 27 6125 1 12 30 6346 1985 33 6571 1 8 4 p < 0.0001 43 21059 54 22051 1 7 3 65 47185 1990 67 47531 5 2 2 1 67 48154 15 8 6 6 1 Favorece Tx Favorece Ctrl Uso de trombolíticos para el IAM Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, and Chalmers TC.JAMA, 268:240-8, 1992

5. ¿Es necesaria la MBE? • Nuevas evidencias están en constante desarrollo. • La toma decisiones depende del acceso a la información. • La actualización se pierde con el correr del tiempo. • La educación médica continúa no alcanza. • Falta de formación orientada al paciente.

6. Necesidad de información y MBE • La MBE trata de dar fácil acceso a información de alta evidencia. • Es necesario re-pensar la forma en que accedemos a la información. • Es importante conocer la nuevas fuentes y recursos de información. • Las computadoras se han transformado casi en imprescindibles como medio de acceso a la información • Las publicaciones, bases de datos y sitios que tratan sobre MBE están en formato electrónico

7. ¿Que es la MBE? • El uso de la mejor evidencia en la toma de decisiones para el cuidado de los pacientes. • Integrar la experiencia clínica individual y la evidencia externa disponible. • Tomando en cuenta las necesidades, derechos y preferencias de los pacientes.

8. Evidencia científica Experiencia clínica Valores éticos Tecnología de la información Necesidad de información con la ayuda de MBE Información para la toma de decisiones en el punto de atención “cuando se necesita” “en el momento justo”

9. ¿Internet es la solución? • Salud es uno de los temas más buscados en Internet • Existen más de 100.000 sitios relacionados con salud (información, consultas en linea, fármacos, etc.) • Existen sitios excelentes, pero son muchos mas los malos • Sobrecarga de información

10. Pasos de la MBE • Definir la pregunta clínica • Determinar que tipo de información se necesita • Búsqueda eficiente de la literatura • Aplicar las reglas de lectura crítica • Resumir y aprehender • Aplicar la evidencia sobre la situación clínica

11. Cuidado de los pacientes Información y consejo para los pacientes Mantenerse actualizado Educación médica continua Enseñar a otros Modelo de trabajo Investigación primaria Revisión de la literatura Salud pública Administración de salud Roles del profesional de la salud • CLINICO • PROFESIONAL • ADMINISTRADOR • DOCENTE • INVESTIGADOR

12. Expertos en manejo de la información • Analizar la necesidad real y temporal de información • Conocer las diferentes fuentes y su forma de acceso • Evaluar la información obtenida • En que formas podemos encontrar la información • Oral • Impresa • Electrónica

13. Pregunta clínica, nunca saltear este paso • Pregunta debe tener relevancia directa con el problema clínico • Trate de “frasear” la pregunta para que facilite encontar una respuesta precisa • Permita abstracción de conceptos para transformarlos en palabras claves • Tipos de preguntas • Esquema para hacer las preguntas

14. Tipos de preguntas • Básicas (Background) • Generales • Amplias • Básicas • {Que, como, donde, cuando, quien, porque} • Estudiantes • Conviene utilizar un libro de texto • Actuales (Foreground) • Específicas • Focalizadas • Dirigidas • Tratan sobre la condición de un paciente, característica de un problema, intervenciones y resultados • Clínicos con experiencia • Bases de datos actualizadas

15. Estructurar la pregunta Control tratamiento, examen factor de riesgo, tiempo Pacienteenfermedad y/o característica Resultado mortalidad, diagnóstico calidad de vida Exposición tratamiento, examen factor de riesgo, tiempo Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, et al. ACP J Club 1995 Nov/Dec;123:A12-3.

16. Fuentes de información Utilidad de cualquier fuente Relevancia x Validez Trabajo = Slawson, D.C. and A.F. Shaughnessy, Obtaining useful information from expert based sources. BMJ, 1997. 314(7085): p. 947-9

17. Fuentes de información • Relevancia • Evidencia orientada al paciente: • mortalidad, morbilidad, calidad de vida • Evidencia orientada a patología: • fisiopatología, farmacología, etiología • Validez • Lo más complicado!!! • Guías del JAMA • Niveles de evidencia • Trabajo • Ley básica del comportamiento humano: “la ley del menor esfuerzo” • Varía con la fuente y sus necesidades • Buscar el balance

18. Desmenuzando la pregunta diagnóstico etiología pronóstico terapéutica

19. Las respuestas esperables Terapéutica Diagnóstico Pronóstico Etiología Paciente/ Población Nuevo tratamiento Intervención Nuevo test Tiempo Exposición Placebo o tratamiento previo Gold Standard o test previo No exposición Comparación Resultado

20. Tipos de preguntas clínicas frecuentes • Diagnóstico: ¿Cuál es la forma de diagnosticar esta enfermedad?¿Qué tanpreciso es este exámen? • Frecuencia: ¿Con qué frecuencia ocurre esta enfermedad? • Riesgo: ¿Qué factores están asociados con la aparición de esta enfermedad? • Pronóstico: ¿Cuáles son las consecuencias de tener esta enfermedad? • Tratamiento: ¿Qué tratamientos están recomendados para esta enfermedad?¿Qué tal funciona el tratamiento instituído? • Prevención: ¿Cuántos casos de esta enfermedad puedo evitar si empleo este método? • Causa: ¿Qué condiciones producen esta enfermedad?

21. Ejemplo de pregunta clínica • Caso clínico: Consulta de una madre preocupada porque su bebé de 8 meses tuvo una convulsión febril y quiere saber si tendrá algún tipo de problema neurológico Paciente: ¿En niños entre 6 meses y 6 años que tuvieron Exposición: su primera convulsión febril, cual es Resultado: la probabilidad de convulsiones febriles recurrentes, epilepsia o daño neurológico?

22. Criterios para la búsqueda efectiva • Clara definición de la pregunta sobre el problema clínico que se presenta • Tener en cuenta el ábanico de posibilidades que existen, su cobertura y disponibilidad • Conocer los diferentes métodos para realizar la búsqueda • Desarrollar una estrategia para la búsqueda • Revisar los resultados

23. Elegir la mejor fuente • Pensar en forma amplia, siempre consultar con un bibliotecario • Tipo de información requerida • Facilidad en el acceso • Calidad y validez • Actualizada • Fuentes disponibles Libros de texto Publicaciones periódicas Bases de datos Internet

24. Resumiendo • Planear la estrategia • Realizar la búsqueda • Evaluar los resultados

25. Planear la estrategia • Identificar los componentes temáticos elementales • Definir la utilización de operadores lógicos AND – OR – NOT relacionando los componentes • Busque las palabras claves y sus sinónimos • Decidir el espectro de la búsqueda (tiempo, tipo de publicación, duración)

26. Realizar la búsqueda • Seleccione la base de datos apropiada • La primera búsqueda debe ser amplia • Aplique los límites necesarios para obtener las citas apropiadas • Guarde los resultados • Utilice software para el manejo de referencias bibliográficas

27. Libros metodológicos • Sitios integradores • MEDLINE y otras bases de datos: LILACS, EMBASE, NLM GATEWAY • Sitios especializados o portales dedicados. CAT -Banks • WWW por medio de herramientas de búsqueda/ directorios generales de recursos Journals Sitios reconocidos Noticias Palabras claves vs.Texto libre Especificidad Autoridad Objetividad Actualidad Cobertura Temas a tener en cuenta • TIEMPO • VOCABULARIO • CALIDAD • ACTUALIZACION

28. Temas a tener en cuenta • TIEMPO • VOCABULARIO • CALIDAD • ACTUALIZACION • Libros metodológicos • Sitios integradores • MEDLINE y otras bases de datos: LILACS, EMBASE, NLM GATEWAY • Sitios especializados o portales dedicados. CAT- Banks • WWW por medio de herramientas de búsqueda/ directorios generales de recursos

29. 1- Libros Metodológicos • Evidence Based Pediatrics and Child Health • Actualizaciones son accesibles a través de su página web. • http://www.evidbasedpediatrics.com/  • Clinical Evidence • Orientado a la Medicina General. • Ofrece información válida y relevante sobre aspectos terapéuticos. • http://www.evidence.org/

30. 2- Sitios integradores • Colaboración Cochrane • Colección internacional de de revisiones sistemáticas actualizadas en forma periódica • DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness) • Centro de Revisiones Clínicas y Diseminación de la Universidad de York • TRIP (Turning research into practice) • Meta- buscador • SUM- Search • Guías de práctica clínica

31. Revisiones sistemáticas Definición • “una metodología formal y explícita para localizar, integrar, seleccionar, sintetizar, analizar, interpretar y transmitir los resultados de las investigaciones sobre la atención sanitaria”. Características • En una RS, los autores localizan toda la evidencia científica disponible -dentro de los límites de lo posible, y preferentemente ensayos randomizados y controlados- y la analizan y sintetizan empleando técnicas de meta-análisis. Los resultados de la revisión se presentan en un formato similar al de los artículos científicos tradicionales. • Resumen sistemático mas que subjetivo de la literatura • Puede revelar nueva evidencia • Ayuda en el manejo del volumen de la literatura • Evidencia confiable para la ayuda en la toma de decisiones

32. Biblioteca Cochrane • Acceso a los resúmenes a través de Medline /Cochrane • Texto completo con cargo • Orientada a intervenciones COMPONENTES • Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) Revisiones sistemáticas texto completo +2400 ( en proceso +1100 y completas +1300) • Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) Resúmenes de revisiones publicadas en la literatura • Cochrane Controlled Trials Register (CCTR) Referencias bibliográficas sobre RCT- 343000 registros Medline 159000

33. Cuando utilizar la Biblioteca Cochrane • En preguntas sobre efectividad • Cual es la efectividad del tratamiento x • Cual es un tratamiento efectivo para y • Es z efectivo en tratar y • Es mejor z que x al tratar y Cuando no utilizar la Biblioteca Cochrane • Preguntas generales en salud: causal, pronóstico, epidemiología, etc. • Estadística (prevalencia e incidencia) • Investigación primaria que no sea RCTs • Lineamientos • Investigación actual

34. DARE – TRIP - SUMSearch DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness) • Centro de Revisiones Clínicas y Diseminación de la Universidad de York • Información principalmente sobre aspectos terapéuticos, preventivos y de rehabilitación • http://agatha.york.ac.uk/darehp.htm TRIP (Turning research into practice) • Meta- buscador. • Rastreo simultáneo de los términos de búsqueda de interés en 75 bases de datos diferentes. • 20.000 referencias • http://www.tripdatabase.com/ SUM- Search • Buscador especializado por áreas temáticas • http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm

35. Guías de práctica clínica (GPC) Definición • Directrices elaboradas sistemáticamente para asistir a los clínicos y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria adecuada para problemas clínicos específicos. Tipos de de GPC • GPC basadas en la opinión de expertos. • GPC basadas en el consenso. • GPC basadas en la evidencia.

36. Tipos de guías

37. Guías de práctica clínica en la web • ICSI Health Care Guidelines & Technology Assessments • http://www.icsi.org/pubs.htm • National Guideline Clearinghouse • http://www.guidelines.gov/index.asp • Primary Care Clinical Practice Guidelines - Index • http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/index.html • CPG Infobase (Canadá) • http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp  • Health Services/Technology Assessment (USA) • http://text.nlm.nih.gov/ftrs/dbaccess/ahcpr • New Zealand Guidelines Group • http://www.nzgg.org.nz/ • SIGN - Scottish Intercollegiate Guidelines Network • http://www.sign.ac.uk/ 

38. 3- Bases de datos - Medline • Contiene más de 12 millones de referencias a artículos de publicaciones periódicas de todo el mundo en el ámbito de la biomedicina. • Indiza citas desde 1966 a la fecha. • Citas de más de 4600 publicaciones periódicas en 30 idiomas • Cerca del 52% de las mismas fueron originalmente publicadas en E.E.U.U. • El 86% tiene como idioma de origen el inglés • El 76% de las citas posee resúmenes escritos por los autores. • Aproximadamente 8,000 referencias son ingresadas semanalmente a la base (400,000 al año aproximadamente). http://pubmed.gov

39. MeSH • Acrónimo:Medical Subject Headings • Vocabulario médico y científico de terminología controlada de la NLM para sus diferentes bases. • Lista autorizada tanto para la indización como para la recuperación de las citas en las bases de la NLM. • Los descriptores tratan de representar los conceptos principales tratados en las citas. • Se trata que cada concepto este representado por un solo descriptor. • Se actualiza y revisa anualmente.

40. PubMed- Filtros metodológicos

41. LILACS • Base de datos bibliográfica para registro de literatura científica y técnica en el área de las Ciencias de la Salud, producida en los países de América Latina y Caribe • Mantenida por el BIREME • Data de 1982, indiza 680 revistas y contiene casi 300.000 registros • Idioma: 56% español, 36% portugués • Clasifica por medio del DeCS • http://www.bireme.br EMBASE • Cubre unas 4000 revistas biomédicas de 70 países, especialmente de Europa. • Actualización semanal. • Potente en fármacos y toxicología. • Abarca de 1974 a la fecha. • EMTREE:más de 42.000 términos médicos y farmacológicos con 180.000 sinónimos • Requiere registración y es con cargo • http://www.embase.com

42. 4 – Portales dedicados • Sitios dedicados a MBE • CEBM Oxford - http://cebm.jr2.ox.ac.uk/ • Pediatria basada en la evidencia - http://www.infodoctor.org/pbe/ • Rafabravo - http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm • CAT- Banks • Especificación de la pregunta clínica a responder • El artículo científico (válido y clínicamente importante) que mejor la responde  • La estrategia de búsqueda que se ha seguido para localizarlo y la base o bases de datos utilizadas. • Un breve resumen de los resultados clínicamente importantes que contribuyen a responder la pregunta. • Un apartado de comentarios en donde se realizan algunas puntualizaciones sobre el diseño del estudio y su aplicabilidad al medio laboral propio del profesional que ha realizado la pregunta. • En ocasiones, puede aportarse una bibliografía auxiliar que sirva para complementar los comentarios. • Publicación secundaria • Bandolier/ Bandolera - http://www.infodoctor.org/bandolera/

43. 4 – Portales dedicados • CAT- Banks • Universidad de Michigan: http://www.ped.med.umich.edu/ebm/cat.htm • Universidad de Wahington: http://depts.washington.edu/pedebm/ • Universidad de Rochester: http://www.urmc.rochester.edu/medicine/res/CATS/ped.html • Universidad de Carolina del Norte: http://www.med.unc.edu/medicine/edursrc/!catlist.htm • Centre for Clinical Effectiveness (CCE): http://www.med.monash.edu.au/publichealth/cce/ • The PedsCCM Evidence- Based Journal Club: http://pedsccm.wustl.edu/EBJournal_Club.html • AEPap: http://www.aepap.org/pedev/pedev-4.htm

44. Directorios de Recursos + Motores de Búsqueda Información Biomédica Información General 5 - Herramientas de búsqueda en Internet • La web contiene más de 2500 millones de páginas • Las herramientas para la búsqueda no abarcan toda la Internet • Web invisible • Los pacientes la consultan sin ninguna guía • Conocer a fondo las características del buscador

45. Temas a tener en cuenta • TIEMPO • VOCABULARIO • CALIDAD • ACTUALIZACION Palabras claves vs.Texto libre

46. Vocabulario controlado Conceptos correctamente representados Deseo resultados precisos más que amplios Base de datos importante en tamaño Vocabulario controlado es accesible y correctamente aplicado No conozco el rango de terminología del tema que busco Realizar la búsqueda: Vocabulario controlado vs. Texto libre Texto libre • Conceptos con sutiles variantes que cambian el sentido de la relevancia • Conceptos muy especiíficos • Conceptos muy nuevos que no se encuentran representados en el tesauro • Deseo resultados amplios más que precisos • No dispone de un vocabulario controlado

47. Temas a tener en cuenta • TIEMPO • VOCABULARIO • CALIDAD • ACTUALIZACION Especificidad Autoridad Objetividad Actualidad Cobertura

48. Calidad • Especificidad • Es relevante al tema que estoy buscando • Autoridad • Puedo confiar en quien lo escribió • Objetividad • Tiene ”trasparencia comercial” • Actualidad • Desde cuando esta publicado y actualizado • Cobertura • Abarca en forma completa

49. Temas a tener en cuenta • TIEMPO • VOCABULARIO • CALIDAD • ACTUALIZACION Journals Sitios reconocidos Noticias

50. Como hacer para mantenerse actualizado Recorrer o usar el correo electrónico para “hojear” los journals. • New England Journal of Medicine • Annals of Internal Medicine • JAMA • BMJ • The Lancet • Especialidades Tener en los favoritos las Sociedades Científicas más confiables • American College of Physicians - ACP Journal Club and Evidence-Based Medicine • American Medical Association • Sociedad X Leer las noticias médicas • Medlineplus • InteliHealth • Doctor's Guide to the Internet