760 likes | 1.05k Views
Ede, 4 juni 2013 SOA. Pauline Dirven-Meijer Henriëtte Engel Ries Schouten Maxim Tettelaar. Kaderhuisarts urogynaecologie. Leerdoel. Soa-testen in de huisartsenpraktijk Wie, wat, hoe en waarom?. Inhoud. Het pil consult Actieve opsporing - wie , wat , waar , wanneer ?
E N D
Ede, 4 juni 2013SOA Pauline Dirven-Meijer Henriëtte Engel Ries Schouten Maxim Tettelaar
Leerdoel Soa-testen in de huisartsenpraktijk Wie, wat, hoe en waarom?
Inhoud Het pilconsult Actieveopsporing - wie, wat, waar, wanneer? Hoe testen? Pauze casus Het soa-consult –beslisboom (A)specifiekeklachten van soa’s Rol van de GGD
Hulpzoekgedrag bij soa’s Bron: Van Bergen, Int J of STD & AIDS. 2007
Wanneer een soa-consult? 1. Op verzoek van patiënt 2. Bij klachten passend bij soa’s 3. Proactief bij mogelijk risico Bijvoorbeeld Seksueel risicogedrag Anticonceptievraag Seksueel geweld
Partnerwaarschuwing en –behandeling Bespreken van gedrag / veilige seks Het soa-consult: 3 C’s COUNSELING CURATIE CONTACT- OPSPORING • Risicoanamnese • Diagnostiek • Behandeling
Het pilconsult http://www.soaaids-professionals.nl/soaaids_nl/nascholing_huisje_boompje_testje
Leerpunten Maak gebruik van een aanleiding om een soa-test te doen Durf seksueel gedrag ter sprake te brengen Herken risico bij de patiënt, maar ook bij de partner
Veluws Nieuwsblad 31 mei 2013 • SOA consulten Oost Nederland in 2012 met 20% toegenomen • Jongeren < 25 jaar: 17,5% SOA(GGD NO Gelderland, GGD IJsselland, GGD Twente, GGD Regio Nijmegen, GGD Rivierenland, GGD Gelderland-Midden) • Gewaarschuwd: 36% • Klachten: 25% • MSM: 20% • SOA endemisch land: 20%
Landelijk Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl
Chlamydia % in Gelderland 1,5 hoger dan rest NL Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl
Epidemiologie Chlamydia komt meest voor, met name bij Jongeren (m > j) Antilliaanse / Surinaamse groepen Recidief Chlamydia na 6 maand: 9,2% • Vrouwen / Mannen: 4,4% / 3,8% • Antilliaans / Surinaams: 9,8% / 8,2% Bron: Factsheet, Chlamydia Screening Implementation 2009
Oost Europa – alle soa’s Soa’s en afkomst Midden-Azië (inclusief China!) – vooral hepatitis B Midden-Oosten + mediterraan gebied (inclusief Turkije en Marokko) – vooral hepatitis B Caribisch gebied – alle soa’s Zuid- en Midden Amerika – alle soa’s Zuid en Zuid Oost Azië – alle soa’s Sub Sahara Afrika – alle soa’s
Actieve opsporing zinvol? Prognose hiv behandeling beter bij vroege diagnose = CD > 350 Bron: SHM, 2009
Actieve opsporing van soa BIG FIVE
Waarom proactief testenop BIG FIVE? • Vaak asymptomatische infecties (delay) • Aanzienlijke morbiditeit indien ongediagnosticeerd • (Goed) behandelbaar • Doorbreken transmissieketen
Bij wie wat testen? Swingers:BIG FIVE MSM:BIG FIVE Jongeren:Chlamydia en Gonorroe Prostituees:BIG FIVE In principe BIG FIVE
Een gemiddelde praktijk in een kleine stad (1) 5-9% van de mannen heeft wel eens seks met een man ? 5% van de mannen bezocht dit jaar een prostituee 10% is tussen 16-24 jaar 10-20% afkomstig uit soa- endemisch gebied
Een gemiddelde praktijk in een kleine stad (2) • 2.500 patiënten • Seksueel actieve leeftijdsgroepen: • 10% tussen 16 - 25 jaar (= 250) • 40% tussen 25 - 49 jaar (= 1000), waarvan • 10-20% afkomstig is uit soa-endemisch gebied (= 100 - 200) • 5-9% van de mannen ooit seks met mannen heeft (= 25 - 45) • 5% van de mannen in afgelopen jaar een prostituee bezocht (= 25) • Verhoogd risico = 250 + (100-200) + (25-45) + 25 = 400 - 520 • Schatting van het aantal soa’s (5-10%) = 20 - 52
SOA-TESTEN HOE, WAT EN WANNEER?
SOA screening DNA amplificatie: Chlamydia trachomatis Neisseria gonorroe Trichomonas vaginalis Mycoplasma genitalium Herpes simplex (HPV), (HIV) • Urine, uitstrijk: urethra, rectum, cervix, keel, oog • 1 afname medium voor alle diagnostiek • Hoog vaginale uitstrijk door patiënte zelf verricht sensitiever dan cervixuitstrijk door dokter / assistente. • Voor voorbeelden en instructies zie: www.mmmig.nl
Filmpje – Hoe testen af te nemen? http://www.soaaids-professionals.nl/soaaids_nl/nascholing_huisje_boompje_testje
Vaginale (zelf)swab: 2-5 cm inbrengen 10 keer draaien Ander mogelijkheid: Swab cervix en urethra H&W 2008; nr. 8; 400-402
Mycoplasma genitalium • Bekend sinds 1980: non-gonokokken uretritis • SOA kliniek USA 15-20 % jonge vrouwen POS • Geassocieerd met uretritis, cervicitis en PID • Rol bij primaire infertiliteit onbekend (22% antistoffen tegen Chlamydia, 6% tegen Mycoplasma genitalium) • Behandeling nog niet uitgekristalliseerdPID behandeld met ceftriaxon + doxycycline; failure rate:2% Neisseria gonorroe, 4% Chlamydia, 44% Mycoplasma genitalium • Azithromycine; 1e dag 1 dd 500 mg, vervolgens dag 2 tm 5 1 dd 250 mg. Eradicatie slaagt slechts in 67 % van de gevallen als alleen op de eerste dag azithromycine wordt gegeven. Snelle resistentievorming tegen azithromycine ontstaat door het optreden van een puntmutatie in het 23S rRNA gen. • Alternatief bij persisterende klachten: moxifloxacine 1 dd 400 mg gedurende 7 dagen.
Mycoplasma genitalium • Voor een betrouwbare uitslag is urine niet het meest geschikte materiaal; het beste is om een urethra en/of cervix uitstrijk in te sturen. Deze uitstrijk kan gemaakt worden met een Transswab. • Indian J Med Res 136, December 2012, pp942-955 • Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology 2011, article ID 959816
HIV diagnostiek • HIV screening combo testp24 antigeen + antistoffen • HIV confirmatiewesten blot test • Virale load bepaling PCR
HIV monitoring • Nieuwe HIV positieven in 2012 vergelijkbaar met voorgaande jaren • Medio 2012 19.985 geregistreerde HIV positieven16.169 in zorg; 15.976 volwassenen + 193 kinderen13.924 gebruiken antivirale therapie; 12.945 succesvolle virusreductie • Ongeveer 1100 nieuwe HIV patienten per jaar (> 65% MSM) • Nieuwe infectie met een resistent HIV in 2% • Co-infecties bij HIV positieven: chronische hepatitis B 8%, hepatitis C antistoffen 12% / actieve hepatitis C 8% Monitoring Report 2012, Stichting HIV Monitoring
Sneltest • ArnhemVGGMHIV-sneltest alleen bij volledig SOA onderzoekBezoekadres: Eusebiusbuitensingel 43, 6828 HZ ArnhemTelefoon: 088-3556600Website: www.vggm.nlSpreekuur: maandagochtend & -avond, dinsdagochtend & -middag, woensdagochtend, woensdagmiddag op locatie Ede, donderdagochtend & -middag en vrijdagochtend & -middag.Prijs: gratis - indien passend binnen doelgroep
Hier kunt u een HIV Test aanvragen. De kosten bedragen 59 euro. Of € 39 wanneer u ook een andere Health Check bij Check-U aanvraagt. U ontvangt een dag na bestelling de formulieren thuis. Daarmee gaat u naar het prikpunt (doorgaans in een laboratorium bij u in de buurt). De dag erna (enkele labs nemen 3 dagen) kunt u telefonisch de uitslag opvragen (dat is in Nederland wettelijk verplicht) en hem indien u dat wilt ook nog per e-mail ontvangen.Indien de uitslag positief is (besmetting) wordt er telefonisch contact met u opgenomen door één van onze artsen. Deze adviseert u tevens over het beste vervolgtraject. De arts geeft u advies over hoe u en uw huisarts verder gaan, hoe u uw gezin en partner kunt inlichten en welke ondersteunende organisaties er zijn om u te ondersteunen. U ontvangt de geconfirmeerde uitslag dan ook op papier indien gewenst.
Wanneer te testen? Let op windowfase! = ‘fase tussen seksueel contact en positieve testuitslag’ Bij klachten – direct testen + na windowfase Bij herhaald risico – direct testen en advies het testen periodiek te herhalen Geen klachten, weinig risico – bespreek windowfase
Windowfase Chlamydia tot 3 weken Gonorroe tot 2 weken Syfilis tot 3 maanden Hepatitis B tot 3 maanden Hiv tot 3 maanden Bij moderne 4e generatie hiv-testen is de windowperiode veelal korter – voorlopig wordt 3 maanden nog aangehouden. NB bij tussentijdse klachten eerder testen!
Niet betrouwbaar! • Thuistesten van drogist of via internet! Voorbeeld: sensitiviteit Handilab-test voor Chlamydia – 12%!
Casus • Vrouw 23 jaar, al 4 jr vaste relatie • Klachten: fluor vag. • Partner geen klachten • LO/ gb, kweekafname
Kweekuitslag: Chlamydia pos • GO/Trich neg • Ongeloof: hoe kan dat? • Vriend zit bij andere huisarts
SOA Nascholing 39 -jarige man van Turkseafkomstbezoektuw spreekuur met klachten van groenigeafscheidinguit de penis en pijnbijplassensindsongeveer 4 dagen. Wat wilt u nogmeerweten ?
SOA Nascholing • Hijheeftgeenvasterelatie ,gescheiden en 2 uitwonendekinderenwelsexueel contact met een voor hem vrijonbekendevrouwgehadongeveer 2 wekeneerder, geenverder contact meermee nu (anderestad) . Verderzijnergeenklachten . Nietvaak los-vasterelaties ,gebruiktnietaltijdcondoom . • Wat is uwvolgendeactie ? • Wiebehandelt direct en wacht SOA test af
SOA Nascholing • SOA test : pos .voor gonorroe • Verderetesten HIV ,Hep B : • HIV antigeen/antistoffen : negatief geenaanwijzingen voor HIV infectie ● Hep B surface AG confirm : positief Hep B e-AG antistoffen : positief Hep B core-Ag antistoffen : positief Wat is hier aan de hand?en wat is uw actie ?
SOA Nascholing • Pos Hep B wordt aan GGD gemeld , die weer contact met praktijk en daarna met patient opneemt. Verzoek van GGD om leverfuncties te testen en hep A status en om patient te vertellen dat GGD contact opneemt voor counselling -Waarom hep A status prikken? - Is patient besmettelijk v.w.b. zijn Hep B ?
SOA Nascholing Past bij een actuele hepatitis B infectie (oud /nieuw?) Hiervoor geldt een meldingsplicht voor zowel aanvragend arts als laboratorium. Tevens een pos. Gonorroe behandelen met ceftriaxon im (1 injectie) 500mg Follow-up HepB : 1mnd / 2 mnd
Risico-inschatting • Aanwezigheid van een van de volgende risicofactoren: • MSM? • Wisselende contacten? • Afkomstig uit soa-endemisch gebied? • Seksueel contact tegen betaling? • Partner met verhoogd risico? JA NEE Testen op BIG FIVE (= Chlamydia, Gonorroe, Syfilis, hiv, Hepatitis B) Testen op CHLAMYDIA en GONORROE