Oplæg ved Jes Søgaard dsi.dk

1. Møde i Lægeforeningen Midtjylland26. maj 2010Århus SygehusPalle Juul Jensen AuditorietDet Nye Neurohus Oplæg ved Jes Søgaard www.dsi.dk

2. Til aftenen ”Skal vi straffes for at være for effektive? Hvem bærer ansvaret for, at sundhedsvæsenet fyrer, selvom vi aldrig har behandlet så mange?” Til mit oplæg ”Skal tiden gå over kvaliteten i vores sundhedsvæsen? Er der penge nok? Og Har vi sejret ad helvede til!!” (?) Spørgsmål fra Lægeforeningen Midtjylland

3. Spørgsmål, analyse og svar Jeres spørgsmål er klare om end lidt ledende Mine analyser er lidt tvetydige Svarene derfor ligeså Men jeg tror, at vi får grøn sundhedspolitik fremover Mit oplæg Strukturproblemer og det med pengene Takststyring og styring i det hele taget Sejre og ’ad helvede til’ Grøn sundhedspolitik Kvalitet og omkostninger Mangler vi en evalueringskultur? Disposition

4. Realudgiftsindeks 15 EU lande 23 vestlige lande √-1 … Sundhedsøkonomiske udfordringer Flere ældre Nye teknologier Forventnings- og efterspørgselspres Ingen åben prioritering Frit valg uden betaling Udfordringer i dansk sundhedsvæsen Spørg DØRS Sundhedsudgifterne er firdoblet på 35 år Løsninger I Effektivisering Effektivisering og Effektivisering Løsninger II Effektivisering Prioriteringer og Rationeringer Skattestop Lige og fri adgang =skattefinansiering Finansieringsudfordringer

5. BNP DK 2007 var 1.687.892.000 kroner Δn%=1,2% svarer til 20 milliarder kroner Δf%=1,1% svarer til 18 milliarder kroner NVE: Gennemsnit for Sverige, Norge, Finland, Storbritannien, Holland, Frankrig og Tyskland NVE 9,0% Udgifter til sundhedsvæsen i Danmark og nabolandene. %BNP 7,4% 7,8% DK 7,1% 6,8% 7,5% 7,1% 6,9% 6,5% 6,5% 6,5% 6,4% Et presset off. sundhedsvæsen 5,4% • Danmark har frem til år 2000 holdt SU/BNP konstant • Siden 2000 steget med 1,0-1,3 procentpoint • Samme som forskel til nabolandene! • Historisk dygtige til udgiftsstyring • Og – det værste – lavt udgiftsniveau ej erkendt • Har haft en pris – sundhedsvæsenet var presset • Pres stadigvæk trods flere penge til væsenet Den stærke patient vinder over den svage Og/eller søger over i private alternativer Kilde: Beregnet ud fra OECD Health Data 2009.

6. Er der penge nok? • Forkert spørgsmål, især ikke nu – det er der aldrig! • Problemet: siger vi bruger flere end vi gør • Overser prioriteringsbehov • Og så kommer der vilkårlig prioritering • Fejldiagnosticering • Ensidigt effektiviseringsfokus • Konsekvenser af vilkårlig prioritering • Tilfældig kvalitetsvariation • Social ulige adgang til sundhedsvæsen

7. Har vi sejret ad helvede til!!! (?) Market Failures & Public Failures • Markeds- og økonomitænkning ind i offentlig forvaltning, produktion og ledelse • Principal-Agent • Incitamenter og ydre motivation • Supply side capitalism • Demand side socialism • Med stærk forbrugerstyring • Men ½ + ½ er ikke altid 1 • Budgettet skal stadig holde Lidt fra NPM Grønspættebogen Som sidder forskellige steder Kommunalbestyrelse Regionsråd Regering Folketing Principalen Politikerne Agenter Sygehuse Afdelinger Lægerne De har forstået det i

8. Klart ansvar… Staten stiller flere penge til rådighed hvert år Regionerne skal overholde de indgåede aftaler Sygehuse skal overholde deres budgetter Med venlig hilsen

9. Market Failures & Public Failures • Markeds- og økonomitænkning ind i offentlig forvaltning, produktion og ledelse • Principal-Agent • Incitamenter og ydre motivation • Supply side capitalism • Demand side socialism • Med stærk forbrugerstyring (se senere) • Men ½ + ½ er ikke altid 1 • Budgettet skal stadig holde Tilbage til NPM Grønspættebogen Borgerne Som sidder forskellige steder I mange farver Kommunalbestyrelse Regionsråd Regering Folketing Principalen Politikerne Agenter Sygehuse Afdelinger Lægerne Det bliver jo lidt mudret Patienterne Arne Rolighed Arne Rolighed

10. Det ny sundheds-væsens INCITAMENTER Objektive kriterier Juniforhandles + ad hoc dialog- møder Detaljeret stats- styringsinstrument f.eks. Venteliste, Kræftpulje, Læge- midler, … (pulje- reserveret) Fremtidig finansieringsmodel på sygehusområdet 75% Blok 5% Pulje 20% Komm Spare på dyre behandlinger Takststyring af institutionerne DRG på sygehusene Kilde: Takststyring i de nye regioner, Finansministeriet m.fl., 2005

11. Lad pengene følge patienten Takstbetaling og takststyring i sygehusvæsenet Dynamik i systemet Og dynamit i udgifterne

12. Gode gamle dage (før 1985) Det ny sundheds-væsens INCITAMENTER Jeg er kun en udgift ”Det skal betale sig at gøre en ekstra indsats - også på et hospital.” DRG kr X Det er hermed bevist, at takststyring øger produktiviteten. Amt Amt ’Penge følger patient’ indføres Rammebudgetter indføres og bliver ’indsæt et negativt ord’ Sygehusene Jeg er også en indtægt  Patient Fast budget Stat og kommuner Takster og puljer Amtskattefinansiering Regioner

13. DRG systemet har bevirket at flere penge er blevet til flere behandlinger Egentlige produktivitets-effekter kan ikke påvise Går det ud over kvalitet? Hvad er kvalitet? Faglig kvalitet jf. standarder Korte ventetider Value for money Høj patienttilfredshed Produktionsfokus! Patientgarantier og valgmuligheder har været et mål i sig selv (forbrugerisme, borgeren bestemmer) Skal lægge pres på ’systemet’, disciplinere og konkurrenceudsætte Valg/garantier forudsætter valgmuligheder → DUF med privathospitaler Reducere ventetider Takststyring og patientgarantier ”Den stigende efterspørgsel efter sundhedsydelser øger nødvendigheden af en fortsat stigende aktivitet i sundhedsvæsenet for bl.a. at holde ventetiderne på så lavt niveau som muligt.” SUM sept 2008, marts 2009, …

14. OG: mere personale, endnu flere penge og endnu, endnu flere behandlinger på offentlige sygehuse i Danmark fra 2001 til 2009 Produktion Behandlinger (DRG+DAGS) Sygehusindtægter stærkt stigen-de, svarende til historisk høje tilførsler af penge fra regeringen siden 2002 (≈23 mia kroner) Indtægter Bevillinger Personale Kilde: SUM, Danske Regioner og DSR, 2010

15. Personale på offentlige sygehuse i Danmark 2001 til 2009 Læger: Δ=3062, 28% Sygeplejesker: Δ=3811, 13% I alt: Δ=12037, 11% Andet sundhedsfagligt: Δ=1063, 5% Ikke-sundhedsfagligt: Δ=4101, 16% 102248 94898 95144 95595 92961 91876 91426 92647 90211

16. Karakteristisk, 23/04 kender vi ikke R2009 på regionsniveau: • Sygehusene • Sygehusmedicin • Praksissektor • Andet Frit slag for politiske fortolkninger og … ”Sygehuskrisen” • Mange sygehuse melder underskud R2009 og kapacitetstilpasser (fyringer…) i 2010 • Dårlig styring og ressourceudnyttelse i regioner og på sygehusene, for mange ansættelser? • Sygehusene fanget mellem rammestyring og efterspørgselsgenereret aktivitetspres?

17. Klart ansvar… Staten stiller flere penge til rådighed hvert år Regionerne skal overholde de indgåede aftaler Sygehuse skal overholde deres budgetter Hvem bærer ansvaret for, at sundhedsvæsenet fyrer, selvom vi aldrig har behandlet så mange?” • Og det er helt rigtigt: • Ramme rammen fra oven og fra neden • Der kom flere penge, og der blev leveret en produktion, som var ønsket af staten

18. Baseline produktion og tilhørende indtægter aftales Stat & regioner Går videre til sygehusene, og videre til afdelingerne. Definerer et budget og en targetproduktion Udgifter til produktion skal ramme indtægter Indtægter Underskud af mange grunde, f.eks. BI Udgifterne bliver bare højere end indtægterne Løkkepose: Incitamenter til meraktivitet Ufinansieret produktion • Dårlig styring? • Sygehusledelserne har slør for øjnene • DRG takster kendes sent • Sen veksling af aktivitet med indtægter • Uklare aftaler opad og nedad For lille produktion, men ud-gifter realiseres grundet interti For stor produktion, og MC>0, (ufinansieret produktion) Produktion BP P*< BP Men udgifter realiseres P*> BP Og MC>0 Udg>BI

19. Realiserede tal: 2008+09 svære at adskille Vækst i regionernes sygehusproduktion og sundhedsindtægter. Juni 2008: For 2009 P-vækst= 3,5% = 1,5% Δpenge + 2,0% produktivitet 5,4% (mindst) Hvad gjordes for at realisere lavere aktivitetsvækst for 2009 end i forudgående år? 1,5% Kilde: Beregnet fra data venligst stillet til rådighed af Louise Bro, Økonomi- og Sundhedsanalyse, Danske Regioner

20. Lige to parenteser • Produktiviteten er måske ikke så tosset • Og regeringens forbrugerpolitik er jo lykkedes

21. Enhedsomkostninger for 7 behandlinger i 10 vestlige OECD lande. Ratio i forhold til Danmark Erlandsen, OECD, 2007 International benchmarking Proteseindsættelse Fjernelse af galdeblære Brokoperationer By pass operationer i hjertet Øjenoperationer Lunge(hinde)betændelser Vaginal fødsel

22. Euro Health Consumer Index 2008: Health Care performance in 21 European countries Euro Health Consumer Index 2008, Health Consumer Powerhouse, Bruxelles, 2008

23. ”Skal vi straffes for at være for effektive? Har vi sejret ad helvede til!!” (?) Vi har sejret: Behandlings-aktiviteten og væksten har været historisk høj Regionerne: OK … jvf ↑ Ad helvede til: Regeringen som synes, at kvaliteten har været for dårlig! Sundhedsprofessionelle som synes, at kvaliteten har været for dårlig! MEN: Lægeforeningen Midtjylland spørger Q er Value for money Value er Mange patienter Principalen Q er faglig kvalitet, høj patientsikkerhed, højt outcome Agenter

24. Ventetiderne har ikke – helt – fulgt aktivitetsstigningerne Aktiviteten har været konstant stigende Samtidig er ventetiderne blevet kortere, men er stagneret fra 2005 Bruger vi pengene rigtigt? Det der kan de ikke lide i Finansministeriet.

25. 40% aktivitetsvækst siden 2002 (5,8%pa) 40% af væksten er nye patienter 27½% af væksten er flere kontakter pr. patient 32½% af væksten er dyrere kontakter • Grøn sundhedspolitik: • Regeringen: Det grønne større og • Det blå mindre • Det vil den aftale med Regionerne • Som så skal overbevise lægerne

26. …sundhedsøkonomiske udfordringer Udfordringer i dansk sundhedsvæsen • Strukturproblemer og det med pengene • Takststyring og styring i det hele taget • Sejre og ’ad helvede til’ • Grøn sundhedspolitik • Kvalitet og omkostninger • Mangler vi en evalueringskultur? Tak for opmærksomheden Jes Søgaard, www.dsi.dk