LA PSYCHIATRIE 15 Mars 2006 Laurent BAUER – Michaël VILLAMAUX

1. LA PSYCHIATRIE 15 Mars 2006 Laurent BAUER – Michaël VILLAMAUX

2. 1ÈRE PARTIE • UN PEU D’HISTOIRE…

3. La proto-psychiatrie • dernières années du 18ème siècle au 20/30 premières années du 19ème • 17ème siècle : le Grand Renfermement • Edit de 1656 : fondation de l’hôpital général de Paris • Edit du 16 juin 1676 ordonne l’établissement d’un hôpital général dans chaque ville du royaume. • les pauvres, les vieux, les malades, les bandits, les mendiants, les prostitués sont mêlés aux « insensés », jetés par lettres de cachet. • 1790 : abolition des lettres de cachet. Mais, les fous échappent à la libération. • Vraie rupture : Pierre CABANIS. Avant d’interner le fou, il faudra interroger sa folie, convoquer magistrats, juristes et médecins.

4. La proto-psychiatrie • Philippe PINEL:nommé à Bicêtre sur recommandation de CABANIS. • l’aliéné n’est plus un démon, ni un animal: on peut lui faire entendre raison • les fous sont des hommes malades dont on peut décrire les symptômes. • « libère » des chaînes… • … et organise une société patriarcale • On passe d’un rapport de violence à un rapport de servitude.

5. Loi de 1838 (1) • naissance de la psychiatrie « classique » • titre 1: prévoie que chaque département se dote d’un établissement où les malades pourront être traités, protégés et mis hors d’état de nuire à la société • titre 2: fixe les conditions d’internement: • à la demande de la famille • à la demande d’un tiers • sous la responsabilité de l’autorité administrative • Ce monument juridique crée l’asile et les notions de placement volontaire et d’office. Les notions de tutelle et de curatelle vont constituer les nouvelles modalités de protection des biens du malade. • Le fou est donc devenu « aliéné ». Dès son entrée à l’hôpital il est dépendant, institutionnellement, médicalement, légalement..

6. Loi de 1838 (2) • l’aliéné est considéré comme incapable, il sera mis sous tutelle et ses biens gérés par un service spécialisé • préoccupation de soins et de sécurité publique • comment « soigner » ceux que leur maladie empêche de demander et d’accepter des soins • « soigner »:pas de description, d’analyse de diagnostic, de connaissance de la maladie • les certificats décrivent les particularités des maladies

7. Loi de 1838 (3) • Asile • = • instrument de guérison pour le médecin • instrument de protection pour le malade • instrument de protection pour la société

8. Loi de 1838 (4) • à partir de 1850, l’asile devient technique de pouvoir • le médecin aliéniste devient un « ciseleur de certificats » • les asiles deviennent asiles de masse • affaire Camille Claudel? • Révolution industrielle, révolution urbaine: l’Etat relègue dans les asiles ceux qui ne trouvent pas de place • les « aliénistes » se voient confier la maîtrise de la folie sous la tutelle des préfets. En contrepartie, les médecins aliénistes vont asseoir leur pouvoir et devenir des notables en relation avec les différents chefs de service départementaux, les maires, les conseillers généraux, dont il dépend pour son budget • surencombrement, promiscuité, traitements de force

9. 1920 – 1939: transition (1) • deux grands courants vont contester la séquestration des malades mentaux aux lieu et place de leur traitement : • ·le mouvement hygiéniste de la médecine sociale • ·la médecine désaliéniste • 1922: création de l’hôpital Henri Rousselle à Saint-Anne par le Dr Edouard Toulouse. Service départemental de « prophylaxie mentale » • 1er service libre de France • les lits ne sont qu’un élément du soin: associés à des consultations, des visites à domicile et un centre de recherche et d’enseignement • mais: refus de soigner les incurables • point positif: • l’approche de la santé est analogue à celle qui a été élaborée pour lutter contre les « fléaux sociaux » la syphilis et la tuberculose : prévention – cure – post-cure

10. 1920 – 1939: transition (2) • Front Populaire: reconnaissance politique de cette première expérience • la santé devient un devoir d’état • idéal d’hygiène sociale, basée sur les services gratuits à donner à la population • circulaire RUCCART (1937): préconise le développement de dispensaires de santé mentale

11. La guerre et Saint-Alban • les malades meurent de faim dans les asiles: 50000 morts • l’expérience de Saint-Alban : rupture essentielle • hôpital psychiatrique de Lozère: principes d’une psychiatrie communautaire qui permettrait de transformer les relations entre les soignants et les aliénés. • création d’un groupe de recherche (Société du Gévaudan) • les équipes et les malades s’inscrivent dans la Résistance

12. Vers le secteur (1) • 1950 : l’hôpital psychiatrique = « organisme où l’on entasse, avec l’espoir que ce sera aux moindres frais, les désadaptés toujours plus nombreux d’une société » • DAUMEZON: service des admissions de Saint-Anne • création d’une aire de recrutement et création d’une équipe unifiée de médecins, infirmières et assistants sociaux • objectifs: • mettre en place une psychiatrie plus ouverte, aborder les problèmes au plus près de leur émergence, dans le milieu social habituel du malade • assurer la continuité des soins, des années s’il le faut • donc, les assurer hors de l’hôpital et que l’hospitalisation devienne occasionnelle et de courte durée

13. Vers le secteur (2) • 1950: apparition des neuroleptiques • permettent d’envisager des soins hors les murs • mais l’administration n’est pas disposer à développer une nouvelle politique de santé mentale

14. Vers le secteur (3) • deux circulaires: 15 mars 1960 • 1ère: porte sur la modernisation des hôpitaux • 110000 malades entassés en asile en 1963, taux d’occupation de 140%. Chaque service comprend 400 lits; • la modernisation: destruction de ces immenses dortoirs; • volonté de créer des services de 200 lits maximum. • 2ème circulaire: la sectorisation • définition: « peut-être définie comme un dispositif de santé publique capable de faciliter l’accès aux soins pour un population donnée, permettant des prestations de qualité garantie, tout en facilitant la continuité des soins. » • le secteur: découpage géo-démographique • lieu de l’articulation du sanitaire et du social.

15. Vers le secteur (4) • objectif: mettre en place une psychiatrie plus ouverte, aborder les problèmes au plus près de leur émergence, dans le milieu social habituel du malade • assurer la continuité des soins, des années s’il le faut • donc, les assurer hors de l’hôpital et que l’hospitalisation devienne occasionnelle et de courte durée

16. 2ÈME PARTIE • LE SECTEUR AUJOURD’HUI

17. Quelques chiffres… • 2003: officiellement 830 secteurs, en fait 817 (certains ne sont mis en place, d’autres ont fusionné) • 59000 habitants de plus de 16 ans par secteur en moyenne • chaque secteur possède un équipe pluri-disciplinaire, rattaché à un établissement de soins • 2003: 1,2 m de patients suivis par les secteurs (1500 en moyenne par secteur), soit une augmentation de 74% depuis 1989 • 86% de la file active en ambulatoire en 2003 • 77% des patients suivis en ambulatoire sont suivis par les CMP • le CMP devient la structure pivot du secteur • forte diminution du nombre de lits d’hospitalisation temps plein: • 75951 en 1989 • 43173 en 2000 • soit –43% en 11 ans

18. Les modes de priseen charge (1) • en ambulatoire • les CMP: « unités de coordination et d’accueil en milieu ouvert » • actions de prévention, de diagnostique, de soins ambulatoires et d’intervention à domicile • a pour mission d’organiser et de coordonner toutes les actions extra-hospitalières • les unités d’hospitalisation somatiques

19. Les modes de priseen charge (2) • à temps partiel • les hôpitaux de jour • dispensent des soins polyvalents et intensifs durant la journée • traitements révisés périodiquement pour éviter la chronicisation et préparer la réinsertion • les centres d’accueil thérapeutiques à temps partiel (CATTP) • maintenir ou favoriser une existence autonome

20. Les modes de priseen charge (3) • les ateliers thérapeutiques • techniques de soins particulières: groupes ergothérapiques • les hôpitaux de nuit • prise en charge thérapeutique en fin de journée, surveillance médicale de nuit

21. Les modes de priseen charge (4) • à temps complet • centres hospitaliers spécialisés • centres hospitaliers généraux ou régionaux • établissement privés PSPH • centres de post-cures • appartements thérapeutiques • 56% des secteurs sont rattachés à un CHS • 36% à un CH ou CHR • 8% à un établissement privé PSPH

22. Les modes d’hospitalisation (1) • Hospitalisation à temps plein pour personnes souffrant de troubles mentaux aigus. Le patient peut être admis selon une modalité avec consentement et deux modalités sous contrainte : • en hospitalisation libre (HL) • le patient est demandeur de soins et consentant pour l’hospitalisation • il accepte le contrat de soins passé entre lui et l’équipe soignante ; ce contrat définit les modalités d’hospitalisation (soins, possibilités de visites, sortie de l’unité, appels téléphoniques…) et leur respect • à tout moment il peut demander à mettre fin à son hospitalisation

23. Les modes d’hospitalisation (2) • en hospitalisation sur demande d’un tiers (HDT) • si les troubles de la personne rende impossible son consentement • son état impose des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier • la demande est faite par un membre de la famille du malade, soit par une personne susceptible d’agir dans l’intérêt du malade • un contrat de soins est discuté entre le patient et l’équipe soignante • l’hospitalisation se poursuit tant que l’état de santé du patient le nécessite. La levée de la mesure de contrainte se fait à la demande du psychiatre ou du signataire du tiers

24. Les modes d’hospitalisation (3) • en hospitalisation d’office (HO) • personnes qui par leurs troubles mentaux compromettent l’ordre public ou la sûreté des personnes peuvent être hospitalisées d’office par le préfet de police ou un représentant de l’Etat • un contrat de soins est discuté, qui peut être imposé • l’hospitalisation se poursuit tant que l’état de santé du patient le nécessite. La levée de la mesure de contrainte se fait sur avis du psychiatre par le préfet de police.

25. Les limites de la sectorisation (1) • reproduit à l’extérieur de l’hôpital la « féodalité » asilaire • chaque service est autarcique et entretient avec ses voisins des relations de rivalité plus ou moins conflictuelles • le CMP = pivot du secteur. Fermeture importante de lits: santé mentale et précarité.

26. Structures repliés Structures semi-ouvertes Structures ouvertes Forte prédominance de l’hospitalisation à temps complet Faible développement des structures extra-hospitalier ; absence de rapprochement des lieux de soins des lieux de vie L’hospitalisation temps plein demeure la réponse principale Forte influence de la politique de sectorisation Diminution importante des capacités hospitalières à temps complet Développement des structures légères en extra-hospitalier Prise en charge au plus près des populations Cependant, ces structures sont centrées sur des critères de recrutement traditionnels, et ne prennent en charge que la population qui s’adresse à elles ou orientée par certains intervenants Elles ont parcouru le même chemin que les structures semi-ouvertes mais ont élargi le champ de réponses à des demandes jusqu’alors non prises en compte, en intervenant aux urgences médicales et en collaborant de façon étroite avec l’ensemble du champ médical, social, et medico-social 2/3 des secteurs participent aux urgences de l’hôpital Les limites de la sectorisation (2)

27. Des inégalités territoriales • psychiatrie générale, nombre de lits = 4,2 pour 1000 habitants âgées de 20 ans et plus en Haute-Normandie et 9,6 pour 1000 en Bretagne • 3,6 ETP de médecin dans le Nord-Pas de Calais et 8 ETP en IDF • 61,2 ETP de prof non-médicaux en Haute-Normandie et 128,7 ETP en Franche Comté

28. Santé mentale et précarité • CMP = pivot du secteur. Les patients doivent se rendre de leur plein gré aux rendez-vous, prendre le traitement qui lui est prescrit. Internement=pour les crises aiguës seulement, pour un temps très court • La prise en charge de longue durée s’est effacée, les séjours deviennent de plus en plus courts • Le secteur est au plus proche de la population. Mais ce système présuppose des liens familiaux, un logement, des ressources, être capable de respecter un calendrier, des dosages médicaux…

29. La psychiatrie aujourd’hui… Un climat peu favorable : Malgré une forte légitimité sociale (accueil de la folie), on fait à la psychiatrie au moins deux reproches : 1/ De ne pas être capable de faire la preuve de l’efficacité de ses traitements… (évaluation des psychothérapies, par exemple…) 2/ De ne pas offrir d’alternatives innovantes à l’hospitalisation pour les pathologies les plus lourdes. Les professionnels, quant à eux, craignent d’être dilués dans la santé mentale… Et pendant ce temps là, le suicide reste très élevé…

30. La psychiatrie aujourd’hui… Les soignants ?

31. Le psychiatre … 13% de l’ensemble des médecins spécialistes à l’hôpital et en ville sont des psychiatres Sur environ 12000 psychiatres au 31 décembre 1997, 54% exercent dans le secteur libéral et 46% sont salariés. Parmi les libéraux, 30% exercent une activité hospitalière contre 88% parmi les salariés. DREES, Etude et Résultat, N° 48, 2000.

32. Le psychiatre … La moyenne nationale est de 20 psychiatres (libéraux et salariés) pour 100000 habitants (variation sur le territoire de 1 à 4, hors Paris) A Paris, la densité est de 80 psychiatres pour 100000 habitants. DREES, Etude et Résultat, N° 48, 2000.

33. Le psychiatre … Faibles capacités d’hospitalisation en lits et en place et faible densité en psychiatres (cap <150 – psy<14) Forte capacité d’hospitalisation en lits et en place et faible densité en psychiatres (cap>199 – psy<14 Moyens (45% des départements) Faible capacité d’hospitalisation en lits et en place et forte densité en psychiatres (cap<150 – psy>16) Forte capacité d’hospitalisation en lits et en place et forte densité en psychiatres (cap>199 – psy>16) DREES, Etude et Résultat, N° 48, 2000.

34. Le psychiatre … Le ratio de psychiatres français rapporté à la population est le plus important du monde. Les 7500 psychiatres français à l’horizon 2020 représenteront une densité équivalente à celle de l’Allemagne d’aujourd’hui Lepoutre & de Kervasdoué, 2002, La Santé mentale des Français, Paris : Odile Jacob.

35. L’infirmier… En 2000, 33% des effectifs infirmiers en soins de courte durée sont en psychiatrie. On compterait 58000 infirmiers équivalents temps plein La densité des infirmiers varie entre 80 pour 100000 habitants et plus de 150 pour 100000 habitants DREES, Etude et Résultat, N° 48, 2000.

36. Le psychologue… On compterait en France 36000 psychologues. Selon la statistique annuelle des établissements (SAE), on compte environ 4000 psychologues ETP – soit seulement 1 pour 15 infirmiers. Parmi eux, 80% travaillent dans le secteur public. DREES, Etude et Résultat, N° 48, 2000.

37. Une approche pluridisciplinaire… L’agent de service hospitalier, L’aide soignant, La secrétaire médicale, L’assistante sociale, Le personnel de rééducation (psychomotricien, orthophoniste, ergothérapeute, masseur-kinésithérapeute) Le personnel éducatif (éducateur, moniteur-éducateur, animateur, personnel d'encadrement socio-éducatif)…

38. Les psychotropes… La valeur des ventes des antidépresseurs en France est passée de 84 millions d’euros en 1980 à 543 millions en 2001 soit une multiplication de 6,7 en 21 ans. On consomme plus alors qu’il n’y a pas plus de malades… (traitement plus long, faux positif…) Les généralistes prescrivent 80% des quantités vendues : mauvaises indications ? médicalisation de la détresse sociale ? Psychothérapie ? Réponse des pouvoirs publics : Campagne Santé Mentale, menée par l’INPES en 2007, sur la dépression. De Kervasdoué & Pellet, Ed., 2006, Le carnet de santé de la France, Paris : Dunod & La Mutualité Française.

39. Les psychotropes…

40. Quelques chiffres … Plus de 80% des lits et places en psychiatrie dans les établissements de santé publics Dans 4 départements seulement (la Dordogne, le Gard, la Haute-Garonne et les Hauts-de-Seine), la part du secteur privé dépasse la moitié de l’offre. DREES, Etude et Résultat, N° 48, 2000.

41. Quelques chiffres … L’hospitalisation complète se stabilise en 2005 à 11,5 millions d’entrées (9/10 en MCO). Par contre, le nombre de lits continue de diminuer (-1,5%) et cela pour toutes les disciplines (444000 en 2005 pour 451000 en 2004). Sur 10 lits, 5 sont en MCO, 2 en SSR et 3 : soit en psychiatrie, soit en SLD. DREES, Etude et Résultat, N° 546, 2006.

42. Quelques chiffres … L’hospitalisation partielle augmente en 2005, même si c’est en psychiatrie qu’elle est la plus modeste (+0,4%)… 12,7 millions de venues (+16% en 4 ans) dont 4,97 millions pour la psychiatrie Sur 10 venues, 5 ont lieu en MCO, 4 en psychiatrie et 1 en SSR L’évolution du nombre de place évolue de la même manière, c’est en psychiatrie qu’il est le plus modeste (+0,5%) : 50718 places dont 26166 en psychiatrie. DREES, Etude et Résultat, N° 546, 2006.

43. Quelques chiffres… Avec une Durée Moyenne de Séjour de 5,9 jours, les séjours sont cinq fois plus courts en MCO qu’en psychiatrie (29,8 jours) ou SSR (33,2 jours) DREES, Etude et Résultat, N° 546, 2006.

44. Quelques chiffres… la psychiatrie générale L’activité pour le temps complet à la baisse / 2004, soit 599000 entrées (-0,8%). Par contre, cette baisse des entrées concerne plutôt les établissements publics (-1,4% contre +0,9 pour le privé lucratif et +0,9% pour le privé non lucratif). Le nombre de journées (18,027 millions) est stable même s’il baisse dans le public (-0,4%) et le privé non lucratif (-9,1%) mais il augmente dans le privé lucratif (+6,6%). Le nombre de lits est en baisse même s’il augmente pour le privé lucratif (+6,2%) DREES, Etude et Résultat, N° 546, 2006.

45. Quelques chiffres… la psychiatrie générale L’activité pour le temps partiel, après plusieurs années de baisse puis une hausse en 2004, se stabilise à 3,5 millions de venue (+0,4%). Le public (80% de l’activité et des capacités) est stable (+0,4% et +0,7%), alors que dans le privé on observe une baisse du privé non-lucratif (-1% et -2,2%) et une forte hausse du privé lucratif (+15,4% et +39,4%). DREES, Etude et Résultat, N° 546, 2006.

46. Quelques chiffres… la psychiatrie infanto-juvénile Pour l’hospitalisation complète, le nombre d’entrées est en 2005, en augmentation (+8,1%), il atteint un total de 21000. Le taux de croissance des entrées a particulièrement augmenté pour les établissements privés non-lucratifs (+43,4%). L’activité totale est de 426000 journées (-0,1%, malgré une augmentation du privé) Le nombre de lit global a baissé (-1,7%, malgré l’augmentation du privé lucratif). La DMS baisse pour atteindre 20,4 jours. Le temps partiel (+0,3%) avec 1,5 millions de venues et 8692 places (+0,2%) est en hausse. DREES, Etude et Résultat, N° 546, 2006.

47. Quelle régulation économique … ? Le PMSI psychiatrie…

48. Le PMSI psychiatrie On y pense depuis 1989… Le rapport du groupe de travail des 13 DIM en psychiatrie (1994) Choix de construire un outil différent du MCO. Notion de « spécificité de la psychiatrie » (oui mais laquelle ?). Importance de la trajectoire de soins, de l’activité ambulatoire, de l’activité indirecte liée au patient. Pluriels, N°63, décembre 2006

49. Le PMSI psychiatrie Pour l’hospitalisation on envisage des « journées pondérées » sur la base de données cliniques… une liste d’actes pour les consultations Le groupe des treize envisageait une tarification pour 1996… Dés cette époque, on note déjà de nombreuses résistances de la part des professionnels… Sentiment de bricolage… problème de l’impact d’une tarification … Pluriels, N°63, décembre 2006

50. PMSI Psychiatrie … l’expérimentation Circulaire du 19 décembre 2001 relative à la mise en œuvre du PMSI psychiatrie, à titre expérimental … 4 régions : Aquitaine, Rhone-Alpes, Lorraine, La réunion… plus quelques établissements volontaires… (au total 170) L’expérimentation doit débuter en 2002 et on peut envisager que « l’utilisation du PMSI à des fins d’allocation des ressources devrait être possible pour la campagne budgétaire 2007 (automne 2006) »