Indication des Thérapies comportementales et cognitives (TCC) en psychiatrie

1. Indication des Thérapies comportementales et cognitives (TCC) en psychiatrie • Traitement de choix pour : [~ domaine des névroses..]- les phobies, les attaques de panique (anxiété aiguë)- les obsessions-compulsions (sans EDM)- les troubles anxieux généralisés (TAG) + les réactions au stress- les dépressions, non mélancoliques, résistantes aux AD • Certainement utile pour : [~ domaines : psychosomatique, stress, addictions..]- deuil pathologique - la boulimie (trouble des conduites alimentaires)- la prévention des maladies CV + les maladies physiques liées au stress + la douleur chronique- le retrait social des psychotiques- les idées obsédantes • Inutile pour : [~ domaine des psychoses, et troubles de l’humeur rattachés]- la SCZ aiguë- la paranoïa- la dépression mélancolique- la manie, l’hypomanie

2. Les TCC dans le champdes dépendances (addictions) • Alcoolisme- analyse des FR (déclenchants) et des attentes par rapport au produit, puis alternatives comportementales aux conduites d’alcoolisation et modification des attentes cognitives- développement de la compétence sociale (assertivité, jeux de rôles, modeling..) • Toxicomaniesusagers de Cannabis notamment (information – compétence sociale – restructuration cognitive..) • Tabacprogrammes comportementaux et usage temporaire substituts nicotiniques • Jeu pathologiqueinformation – croyances erronées – restructuration cognitive – entraînement aux habiletés sociales (refuser sollicitations, assumer attitudes d’autrui, réseau social) • Boulimie (et trouble des conduites alimentaires)information, facteurs déclenchants +/- carnet « de bord », croyances erronées, estime de soi – image du corps – autonomisation, affirmation de soi, restructuration cognitive (pensées automatiques, postulats silencieux) + approche corporelle (relaxation, expression..)

3. Thérapies cognitives • Modèles cognitifs sur celui du traitement de l’information (~ modèle informatique..)inspirées des travaux d’Aaron Beck : sur la dépression, notamment triade dépressogène impliquant sujet – autres (monde) – l’avenir • Erreurs ou biais dans la façon de penser : raisonnements défectueux construits sur de faux postulats et dont les conclusions sont erronées • Importante composante pédagogique, orientées vers l’apprentissage de compétences spécifiques, centrés sur l’abord des problèmes actuels (ici et maintenant) • Thérapies structurées, sur un mode directif (dialogue socratique, de questions-réponses), • durée limitée dans le temps (quelques mois, ~10à25 séances, ~1heure..)

4. Thérapies comportementales • Le symptôme correspond à la persistance d’un comportement acquis, ayant pu avoir une valeur de protection, mais qui dans un autre contexte cesse d’être adapté • Au stimulus on tente d’apporter une autre réponsepar des techniques d’apprentissage (modification adaptative du comportement au cours d’épreuves répétées), faire disparaître la réponse inappropriée (symptôme..) • Analyse fonctionnelle : où, quand, fréquence – intensité (grilles d’évaluation..) • Contrat thérapeutique, puis programme de traitement • Évaluation des résultats du traitement • Techniques : relaxationexposition aux situations anxiogènes +/- relaxation +/- étapes préparatoires (hiérarchie des situations anxiogènes, exposition et désensibilisation en imagination ou in vivo)techniques d’affirmation de soi (ex: phobie sociale, ou fréquentes conduites addictives)exposition et prévention de la réponse ritualisée, technique de l’arrêt des penséesbiofeedback

5. Champ de rencontre des TCC et addictions, en terme de comorbidité psychiatriqueliées à la consommation de toxiques • Psychoses :sentiment de vacuité, tabagisme, automédication de l’angoisse (alcool, cannabis, opiacés..), statut identitaire • Névroses :automédication de l’anxiété (alcool, BZD..), recherche de repos/oubli, mal-être et insatisfaction ..Exemple type = la phobie sociale techniques comportementales : relaxation, désensibilisation techniques cognitives : restructuration cognitive (substituer un système de croyances assertif à un système fondé sur l’évitement et mésestime) jeux de rôles, modeling (modèle proposé par le thérapeute) affirmation de soi – exposition à des situations d’interaction sociale • Troubles de l’humeur :stimulation d’une humeur déclinante ou accentuation d’une élation.. • Psychopathie :relation au plaisir : immédiat (impulsivité) et sans effort (intolérance à la frustration), le produit répond présent là où le relationnel expose à des non ou peut-être (évitement de la relation à autrui, logique confrontationnelle et transgressive), défaut de remise en cause personnelle (instabilité clinique mais personnalité de structure stable, avec peu de demande de changement), bénéfices secondaires (financiers, statut social, médico-légal avec propension à la violence..)

6. Quelques hypothèses « hérétiques »..Rapprochements et parallèles ‘’contre nature’’?.. TCC versus Psychanalyse.. • Postulats silencieux / inconscient freudien.. • Concepts vulnérabilité pharmacologiques / profils de personnalités • Systèmes se plaisir ou récompense cérébraux (addictions), comportement mal adapté car conditionnement entretenu par des renforcements (apprentissage) / tendance a chercher le plaisir et éviter le déplaisir (notion chère à Freud) • TCC : approche thérapeutique au sens curatif (outil) / approche psychanalytique plutôt psychopathologique, au sens de compréhension des mécanismes (étiopathogénie) • Soulager un symptôme, par une technique (cible du traitement, court terme : ici et maintenant) / tout en gardant une vue d’ensemble (long terme, position analytique quant à la maturation psychodynamique..) • Traiter le sujet / parmi les autres sujets (aptitudes d’insertion relationnelles et sociales)

7. LesENTRETIENS MOTIVATIONNELS : Cékoiça? • Une méthode d’entretien, dérivées des T.C.C. (thérapies cognitives et comportementales). • Une technique et un outil à utiliser : dans une situation ou un changement, et une motivation en ce sens, sont à susciter chez le patient, du fait d’une situation de blocage ou du moins de résistance... • C’est aussi une position, de type semi-directive, où la bascule vers un style motivationnel peut ainsi être très opérante, pour ‘’mettre de l’huile dans les rouages quand ça bloque’’.. en particulier, lors d’un premier entretien, ou au décours d’un suivi où le changement est à amorcer, notamment suivant le concept du « cycle de Prochaska », • Encore faut-il en connaître un peu l’existence et la nature de l’outil...  C’est l’objet de l’information de ce jour!

8. LesENTRETIENS MOTIVATIONNELS : dit Cékoiça? • Déclencher la motivation, on le faisait déjà avant, mais empiriquement.. Ici c’est formalisé et on tente de l’optimiser.. dans la mouvance de ce qui marche dans les thérapies brèves.. • Plus que dans d’autres domaines, l’enseignement théorique c’est bien, mais l’apprentissage par la pratique (type jeux de rôles) c’est mieux.. Il est difficile de former en peu de temps (entraînement), mais il est essentiel de passer l’information, de sensibiliser, voire d’intéresser.. • Au centre du concept :  La motivation est le produit d’interactions successives entre le patient et son entourage mais aussi le patient et son thérapeute. L’on ne fait donc pas qu’attendre que la motivation vienne du patient, mais la motivation devient aussi le problème du thérapeute!

9. Qui utilise cette technique de communication? • Les médias, divers enquêteurs ou investigateurs, recruteurs.. quand l'utilisateur y cherche son intérêt exclusif ou y cherche à vendre son produit (marketing, médias, prosélytisme..) • MAIS aussi.. Le Praticien,  quand l'utilisateur y cherche l'intérêt de l'interlocuteur,pour être un facilitateur du changement voulu par le patient. • On cherche alors à susciter du langage de changement, à favoriser une prise de conscience, et faire tourner des moteurs de motivations.. • Cela permet d’éviter le style confrontationnel, et favoriser l’écoute empathique et réflective • En particulier dans le domaine de l’addictologie, lorsqu’un mouvement est recherché, notamment une évolution dans le rapport au produit : via un rééquilibrage de la balance motivationnelle..

10. Définition :

11. Une éducation à la pédagogie de la motivation : illustration (Fun..)!

12. 4 outils de bases :

13. Les 4 Incontournables • Questions ouvertesy chercher des leviers, ouvrir des portes (et en laisser s’ouvrir), faire travailler le patient et lui laisser du terrain!.. • Empathieentre la sympathie et l’antipathie.. entre complicité et détachement.. Comprendre sans être dans la compassion ni le jugement.. Bref, la bonne distance..! • Écoute réflectivereformulations : reflets +/- complexes, aide à ouvrir les portes difficiles, aider l’intéressé à prendre conscience de ce qu’il dit, mettre en évidence les dissonances (entre valeur et comportement). Ne pas interrompre son train de pensée. Le reflet peut se faire sur quelque chose qui n’est pas dit mais montré. • Résuméssynthèses.. attention à ce que l’on n’aime pas entendre!.. approche positiviste!.. va orienter la balance décisionnelle..

14. EMPATHIE :

15. Thérapies brèves : les points communs à ce qui marche, dans l’attitude à l’interlocuteur, savoir y mettre les (F.O.R.M.E.S)..

16. Cycle de Prochaska : ça fait tourner la tête.. Préparation Contemplation Action Maintien Rechute Accomplissement DÉCISION PLANIFICATION PRISE DE CONSCIENCE Pré-contemplation = indifférence SUIVI

17. Stades du changement : commentaires • Pré-contemplation (= indifférence) : le patient n’envisage pas de changer de comportementIl minimise ou ne voit pas le problème lié à une éventuelle prise de conscience anxiogène.  Envisager des informations susceptibles de renforcer sa capacité à y arriver, souligner dissonances éventuelles entre comportement et valeurs. Renforcer confiance en soi et sentiment d’efficacité personnelle. • Contemplation : après prise de conscience, changement envisagé, avec ambivalence. • Préparation : après décision, une préparation est nécessaire (planification), faute de quoi le risque d’échec est important. Envisager les « traquenards du trajets », pièges à déjouer, avec stratégies alternatives, y compris envisageant le ‘’faux-pas’’ (rechute) à dédramatiser. • Action : après planification, la réalisation (changement engagé, mais aussi mise en situation), le suivi des étapes envisagées permet une pérennité. • Maintien : nécessite un suivi, la motivation s’éteint faute d’entretien (consolider le nouveau comportement).. • Rechute : à déculpabiliser et anticiper durant la préparation (étape plutôt qu’échec). • Accomplissement : aboutissement des objectifs, mais le retour reste possible

18. Remarques sur les chronologies du changement • Il conviendra de lister (inventaire) puis hiérarchiser les changements possibles. • Puis commencer par un changement où l’interlocuteur met sa priorité : renforce le sentiment d’efficacité personnelle. • Les boucles du cycle de Prochaska se succèdent, mais on ne revient pas au même point de départ, c’est une spirale en 3D. • La décision de changement s’étudie notamment en explorant l’ambivalence à changer de comportement : obstacles, avantages (et inconvénients), choix des moyens (que l’intéressé se donne).. Il faut mettre l’accent sur :- la contradiction entre certaines valeurs profondes et la réalité de la situation (dissonance).. - et éviter l’affrontement (confrontation), - ne pas forcer les résistances, - renforcer le sentiment de liberté de choix et la confiance dans les capacités à changer (efficacité personnelle).

19. Le reflet (ce que l’on renvoie en le reflétant), « être un miroir intelligent (!) » ++en complément des questions ouvertes.. (À l’ouverture!) • Écho: reflet simple- reformulation la plus simple,répétition d’une partie du discours (le plus souvent la fin),- mais attention à l’intonation (et au langage infra-verbal qui l’accompagne) qui fait toute la différence (étonnement, approbation, moquerie, désapprobation.. Qui sont autant de jugements). • Reflet complexe : Incite à développer certains points.met en avant la reprise d’une partie ciblée des propos mais en les précisant, en s’efforçant d’affiner plutôt qu’interpréter. Souligne les points forts (affirmatif, et non interrogatif).Le REFLET DOUBLEest souvent utilisé pour souligner des ambivalences (avec 2 aspects d’un problème), et faire pencher la balance motivationnelle (le reflet en fait un état des lieux). • Reflet empathique:met en relief l’émotion exprimée dimension émotionnelle prise en compte, tient compte du sentiment attaché au discours.

20. Balance motivationnelle : schéma

21. Il y a de l’Animation : ça balance pas mal..! En gris le poids de l’état actuel, en noir celui du changement.- d’abord prédomine l’avantage à l’état actuel- puis les inconvénients au même état actuel apparaissent- mais aussi des inconvénients entrevus à changer, ce qui renforce statu-quo et immobilisme- même si les inconvénients à l’état actuel.. n’en augmentent pas moins, jusqu’au jour où..changera …changera pas …? A I I I ETAT ACTUEL CHANGEMENT

22. Et puis un jour le poids des inconvénients à l’état actuel l’emporte A I I ETAT ACTUEL CHANGEMENT

23. Ce qui a tendance à faire disparaître le poids des inconvénients à changer, et faciliter la décision de changement, puisque dans l’état actuel les inconvénients pèsent plus lourd que les avantages A I ETAT ACTUEL CHANGEMENT

24. Puis par décision de changement les inconvénients à l’état actuel disparaissent A ETAT ACTUEL CHANGEMENT

25. Et c’est la perception (Prise de conscience) des avantages du changement qui renforce la motivation, et va pouvoir entraîner la bascule A A ETAT ACTUEL CHANGEMENT

26. Les avantages à changer l’emportent alors (sur les avantages de l’état antérieur et c’est le changement (poids à renforcer en l’entretenant) A A ETAT ACTUEL CHANGEMENT

27. Et finissent par seul rester les avantages au changement, les avantages à l’état antérieur disparaissent (idéalement du moins..) A ETAT ACTUEL CHANGEMENT

28. Tableau avantages/inconvénients (jusqu’à 4 entrées +/- cotation) Statu quo Changement A I A I Bilan : Bilan :

29. Croire en la réussite augmente la réussite (triade en boucle, ci-dessous..) croyez en ce que vous faites/faites ce que vous dites/dites ce en quoi vous croyez ! ++ [ce qui est fait avec conviction ça marche!] Dans l’entretien motivationnel, rien n’a été inventé de novo, beaucoup d’études en alcoologie ont servi de références, mais il y est synthétisé et formalisé (structuré) comment développer une attitude pour être aidant et augmenter l’aptitude au changement.. Construire des objectifs et réfléchir aux moyens de les réaliser.‘’il n’y a pas de vent favorable pour ceux qui ne savent pas où ils vont’’. En ce sens apporter des informations (en plus des résumés), pour favoriser les prises de conscience.. mais attention c’est anxiogène, et trop d’info tue l’info.. « Croire au succès induit le succès »Remarques générales (discours de la méthode..)

30. Outils type EVA : • Comment aider l’intéressé à valoriser un zéro-virgule quelque chose de potentiel d’évolution .. Avec une stratégie basée sur le renforcement de l’implication et de l’efficience personnelle, avec : évaluation de l’intention de changer  échelles visuelle analogique: pourquoi pas zéro? si pas à zéro, quoi dedans?. 0 10 • Conseil minimal efficace : « avez-vous déjà essayé de vous arrêter ?», « quelle confiance avez-vous dans votre capacité à faire? », « quels moyens ou atouts avez-vous? »..

31. ROULER avec la RESISTANCE • Apprendre à « Rouler avec la résistance ».. * Par exemple avec décentrage (abord vers un autre sujet), * recadrage (donner un autre sens, autre perspective), * responsabilisation (le choix se fait en face..), * proposer des alternatives (menu de solutions), * projections dans l’avenir (et conséquences à anticiper), * éviter les « pièges motivationnels »..

32. Les Pièges Motivationnels • Questions-réponses enchaînées(sans liberté de discours) • Confrontation(vouloir persuader, prouver, tenir une position..) • Expert(savoir ce qui est bien pour l’autre..) • Étiquette diagnostique(alcoolique, toxicomane..) • Focalisation sur un aspect du problème(vue d’ensemble) • Jugement(où l’on apporte ses valeurs..)

33. Exemples d’exercices (faciles et illustratifs..) • Citer les qualités que l’on attribue à une personne ayant compté dans le choix de notre orientation professionnelle : on retrouve vite les items définissant l’empathie (onm’a écouté, fait confiance,cru en moi, j’ai pu m’y identifier, me suis retrouvé dans ce qu’il disait, être compris, pris au sérieux, etc..) • En binôme, même sur des sujets banaux, « se laisser écouter de manière empathique et réflective » :  on se rend vite compte combien cela est agréable..!

34. En RESUME pratique: • Le Cycle de Prochaska permet d’évaluer la position de l’interlocuteur par rapport au changement • Des outils d’évaluation de la balance décisionnelle, permettent aussi de faire pencher celle-ci :E.V.A., tableaux avantages et inconvénients..  feuille divisée en deux, verticalement : balance A-I, horizontalement : EVA • La motivation peut être stimulée, par la technique d’entretien motivationnel :

35. Pour de plus amples informations • Données bibliographiques au site des Entretiens Motivationnels:www.motivationalinterview.orgou encoreressy.org • DVD comportant 3 cas cliniques ciblés vers la toxicomanie, et autres supports..(Schering-Plough/Dr AZOULAI) • Documents réalisés, notamment en Alcoologie sous l’égide du Dr Henri-Jean AUBIN (Centre de traitement des Addictions, à Limeil-Brévannes)