DENGUE

1. DENGUE MEDIO AMBIENTE DESARROLLO POBREZA

3. Evolución del dengue en las Américas 1980-2010 AÑO 2009 ARGENTINA 26.612 BOLIVIA 82.159 MÉXICO 165.748 COLOMBIA 71.079 VENEZUELA 65.869 BRASIL 528.883 AÑO 2008 RIO DE JANEIRO 156.555 DF AÑO 2007 PARAGUAY 28.182 MÉXICO 48.436 VENEZUELA 80.646 BRASIL 559.954 AÑO 2002 HONDURAS 32.269 COLOMBIA 76.996 VENEZUELA 37.676 BRASIL 780.644 AÑO 1998 MÉXICO 23.639 COLOMBIA 63.182 VENEZUELA 37.586 BRASIL 535.388 AÑO 1981 CUBA 344.203 AÑO 2010 COLOMBIA 151.983 VENEZUELA 123.967 BRASIL 1.200.000 HONDURAS 66.814 2003: CD44.R9 OPS * 2010 hasta semana epidemiológica 28 2001: CD43.R4 2007: CSP27.R15.

4. Vigilancia Epidemiológica Comunicación Social Manejo Integrado de Vectores EGI-Dengue Laboratórío Ambiente Atención al paciente Dengue en las Américas 2000-2010, la Respuesta de los países. OPS/OMS 2007 Entrada en vigencia RSI (2005) 2009 Nueva Guía diagnóstico, tratamiento, prevención y control del dengue 2010 Nueva Guía de atención a enfermos de dengue 2003: CD44.R9 OPS La Estrategia de Gestión Integrada (EGI – Dengue) 2. GT – Dengue 2001 CD43.R4 Nueva generación de Programas 2007 CSP27.R15

5. Estrategía de Gestión Integrada para la prevención y control del dengueEGI-dengue Vigilancia Epidemiológica Manejo Integrado de Vectores Comunicación Social Estrategia de Gestión Integrada Laboratórío Ambiente Atención al paciente Countries with EGI-dengue 17 Países y 4 sub-regiones (America Central, MERCOSUR, Andina y el Caribe han elaborado la EGI-Dengue.

6. Dengue Una sola enfermedad

7. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Días de enfermedad Temperatura Eventos clínicos potenciales Cambios en el laboratorio Serología y virología 40 Shock Hemorragia Reabsorción de líquidos Deshidratación Falla de órganos Plaquetas Hematocrito Viremia Curso clínico Fase febril Fase critica Fase de recuperación de la enfermedad: Dengue Curso clínico S I G N O S D E A L A R M A IgM / IgG Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

8. DENGUE. CURSO CLÍNICO 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 40ºC _ _ _ DEFERVESCENCIA DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA 90% 38-37ºC GRAVE 2-4% CON SIGNOS DE ALARMA 6-4% EBPS

9. Fase criticasignos de alarma • Son el resultado del aumento significativo de la permeabilidad vascular • Marcan el inicio de la fase critica • Dolor abdominal • Vómitos persistentes • Derrames serosos • Sangrado de mucosas • Somnolencia o irritabilidad • Hepatomegalia ≥ de 2 cm. • Incremento brusco del Htc. concomitantemente con una caída de las plaquetas.

10. Fase criticasignos de alarma • Puede evolucionar a dengue grave con: • Escape importante de plasma que lleva al choque. • Distréss respiratorio por administrar mucho líquido • Sangrado importante • Daño de órganos • El periodo critico de escape de plasma, usualmente dura 24-48 horas

11. Fase de recuperación

12. DENGUE DEFINICIÓN DE CASO Vive/viajo a áreas endémicas de dengue más FIEBRE y 2 de los siguientes: • Anorexia y nauseas • Exantema • Mialgia/artralgia • Cefalea/dolor retroocular • Sangrado espontaneo o test del torniquete (+) • Leucopenia • Cualquier signo de alarma

13. Clasificación revisada de dengue Dengue ± signos de alarma Dengue grave 1.. Escape abundante de plasma 2. Hemorragia significativa 3. Daño importante de órgano/s Sin Con Criterios de dengue grave Criterios de dengue ± signos de alarma • Dengue sin signos de alarma • Fiebre y 2 de los siguientes criterios • Anorexia y nauseas • Exantema • Mialgia/artralgia • Cefalea/dolor retroocular • Test del torniquete (+) o • sangrado de piel • Leucopenia • Confirmado por laboratorio • (importante si no hay escape de plasma) • Con signos de alarma* • Dolor espontáneo intenso y durante la palpación del abdomen • Vómitos persistentes • Acumulación de líquidos por • clínica • Sangrado de mucosas • Letargia; irritabilidad • Hepatomegalia >2cm • Laboratorio: aumento del Hct asociado a rápida caída de las plaquetas • Requiere observación estricta e intervención médica en hospital Grave 1. Escape abundante de plasma que lleva a: - Shock (SSD) - Acumulación de líquidos y distréss respiratorio 2. Hemorragia significativa -Según evaluación del clínico 3. Daño importante de órgano/s - Hígado: AST o ALT ≥1000 - SNC: alteración del sensorio - Corazón u otros órganos

14. Diagnostico evaluación de la fase y gravedad • ¿Es Dengue? • ¿Qué fase? (Febril/critica/recuperación) • ¿Hay signos de alarma? • ¿Cual es el estado de la hemodinamia? • ¿Tiene choque?

15. Decisiones de manejo • Según los hallazgos clínicos y otras circunstancias el paciente puede: • Ser enviado al hogar GRUPO A • Ser hospitalizado GRUPO B • Requerir tratamiento de urgencia GRUPO C *Notificación de la enfermedad

16. Grupo Apueden ser enviados al hogar • Los que toleran adecuadamente por la vía oral • Los que orinan normal por lo menos una vez c/6h. • Los que no presentan ningún signo de alarma. (especialmente el día de la defervescencia) • Los que tienen Htc estable • Los que no tienen condiciones asociadas *Los pacientes ambulatorios se deben evaluar diariamente para identificar progresión y aparición de signos de alarma; hasta que estén fuera de la fase critica

17. Grupo BDeben hospitalizarse • Los que tienen uno o más de los siguientes: • Un signo de alarma o más. • Condición co-existente (Embarazo, lactante, obesos, senil, diabéticos; etc.) • Riesgo social (vive solo, vive lejos de los servicios de salud o sin medio de transporte confiable

18. Grupo CRequieren tratamiento de urgencia y referencia de emergencia • Dengue grave • Choque por fuga importante de plasma • Distréss respiratorio por acumulación de líquidos • Sangrado importante • Daño importante de órgano(s) • AST, ALT ≥1000 • Alteración de la conciencia Glasgow ≤ 15 puntos • Daño miocárdico con disminución de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo

19. Que hacer Manejo paso a paso

20. Grupo APueden ser enviados al hogar • Deben ser evaluados a diario y se les debe tomar un hemograma c/24-48 h, hasta 48h después de la caída de la fiebre (según posibilidades) • ¿Que debe evaluarse? • Evolución de la enfermedad • Defervescencia • Aumento del Htc, concomitantemente con caída rápida de las plaquetas • Aparición de signos de alarma

21. Dengue Grupo A cuidados en el hogar • ¿Que debe hacer? • Reposo absoluto en cama • Ingerir líquidos abundantes • Adultos promedio: 5 vasos o más al día • Niños: según H & S + 5% (Leche, jugos de frutas naturales, suero oral, agua de coco, sopas, cebada…) • Paracetamol • Compresas con agua tibia • Buscar y eliminar criaderos en casa y alrededores

22. Dengue Grupo A cuidados en el hogar • ¿Qué debe evitarse? • Los esteroides, AINES Ej. Acido acetil salicílico, diclofenac, naproxeno… (Si el paciente esta tomando uno de estos medicamentos, debe consultar con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento) • Los antibióticos

23. Dengue Grupo A cuidados en el hogar • Cuando consultar inmediatamente: • Si se presenta sangrado • Vómitos • Dolor del abdomen • Mareos, confusión mental, convulsiones • Manos o pies fríos • Dificultad para respirar

24. Dengue grupo Bpaciente que se debe hospitalizar (1) • Presentan uno más de los signos de alarma • Presentan condiciones coexistentes • Embarazada, lactante, senil, obeso, diabético, renal, enfermedad hemolítica • Los que tienen riesgo social • Vive solo, vive lejos, sin medio de transporte

25. Grupo C Requieren tratamiento de urgencia y referencia de emergencia • Dengue grave • Escape importante de plasma con choque • Acumulación de líquidos con distréss respiratorio • Sangrado importante • Daño grave a órgano(s) • Hepático aminotransferasas ≥ 1000 • Alteración de la conciencia: Glasgow ≤15 • Daño miocárdico con disminución de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo

26. Dengue grupo Bpaciente que se debe hospitalizar (1) • Dengue con signo(s) de alarma • Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente, el no disponer de este recurso no debe retrasar la administración de líquidos IV. • Administre soluciones isotónicas como SF al 0.9% , lactato de Ringer o solución de Hartman. • Iniciar con 10 ml/kg/h, por 1-2 horas; si el paciente mejora reducir a 5-7 ml/kg/h; por 2-4 h; si continua la mejoría reducir a 3-5 ml/kg/h, por 2-4 horas y continuar reduciendo de acuerdo a la respuesta clínica y estado del paciente.

27. Dengue grupo Bpaciente que se debe hospitalizar (2) • Dengue con signo(s) de alarma • Si el Htc sigue igual o solo aumenta mínimamente, continuar con la misma velocidad de infusión por 2-4 horas. • Si hay deterioro de las constantes vitales y un incremento del Htc, aumentar la velocidad de administración a 20 ml/kg/h por 1-2 horas

28. Dengue grupo Bpaciente que se debe hospitalizar (3) • Habitualmente los líquidos I.V. son necesarios por solamente 24 – 48 h. • Reducir los líquidos e I.V. gradualmente cuando la velocidad del escape de plasma disminuya, al final de la fase crítica. Esto esta indicado por: • Ingesta plena por vía oral • Diuresis normal • Disminución del Htc por debajo de la línea de base en un paciente estable

29. Dengue grupo Bpaciente que se debe hospitalizar (4) • Monitoreo por el médico tratante • Los pacientes con signos de alarma deben ser evaluados hasta que termine la fase critica • Debe mantenerse un balance hídrico estricto • Evaluar los signos vitales y la perfusión periférica cada hora por 1-4 h, hasta que el paciente este fuera de la fase crítica • Diuresis cada hora hasta por 4-6 horas • Htc antes y después del remplazo de líquidos, luego c/12-24h. • Glicemia • Evaluar la función de otros órganos según evolución clínica • Vigilar presencia de hipotensión

30. Dengue grupo Bpaciente que se debe hospitalizar (5) Dengue sin signos de alarma: • Estimular la ingesta de líquidos por vía oral. • Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de Ringer con o sin dextrosa al 2-5%. • Los pacientes deben iniciar la vía oral después de unas horas de recibir líquidos por vía IV. • Monitoreo por el personal de salud: • Patrón de temperatura • Balance hídrico estricto • Diuresis (volumen y frecuencia) • Signos de alarma • Hematocrito, leucocitos y plaquetas

31. Grupo C. Tratamiento de urgencia- Choque (1) • Los pacientes con choque deben recibir tratamiento más vigoroso. • Iniciar tratamiento con CRISTALOIDE a 20 ml/kg como bolo IV en 15 minutos. • Los pacientes con dengue grave deben ser internados preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.

32. Grupo C. Tratamiento de urgencia- Choque (2) • Si la condición del paciente mejora • Administre cristaloide a 10 ml/kg/h, por 2-4 horas • Si continua la mejoría clínica y de los hematocritos evolutivos, reducir gradualmente la infusión de cristaloide .

33. Grupo C. Tratamiento de urgencia- Choque (3) • Si los signos vitales continúan inestables repetir un segundo bolo de cristaloide a 20ml/kg IV en 15 minutos y hasta un tercer bolo a las misma dosis y velocidad. • Luego evalúe y tome un nuevo Htc: • Si el Htc control permanece igual o a aumentado, evalúe si continuar con cristaloide o cambie la solución a coloide a dosis usuales administrar en 30 – 60 minutos • Si el hematocrito disminuye sin mejoría clínica, sugiere sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la brevedad posible

34. Grupo C. Tratamiento Complicaciones hemorrágicas (4) • Glóbulos rojos: 5-10 ml/kg. O • Sangre fresca: 10-20 ml/kg. A una velocidad apropiada y evaluar la respuesta clínica • Una buena respuesta se manifiesta por mejoría del estado hemodinámico y el equilibrio acido-base • Considere repetir las transfusiones si: • Continua la perdida activa de sangre • No hay aumento apropiado de Htc

35. Grupo C. Tratamiento Complicaciones hemorrágicas (5) • Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas o plasma fresco congelado en los sangrados graves. • Es usado en la práctica clínica y puede exacerbar la sobrecarga de líquidos.

36. DengueCriterios de alta • Ausencia de fiebre por 48 h • Mejoría clínica manifiesta (bienestar general, apetito, hemodinamia , diuresis, no distres respiratorio) • Normalización o mejoría de los exámenes de laboratorio: tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos) Hematocrito estable

37. A favor – En contra Circle one Circle two Circle six Circle seven Circle five Circle three Circle four Bain-Template