Przewlekła niewydolność serca (HF)

1. Przewlekła niewydolność serca (HF) • Edyta Płońska • Klinika Kardiologii PAM

2. Epidemiologia HF Średnia wieku 74 lata (Europa) 10 mln z HF + 10 mln z dysfunkcją LK (Europa) 0,5 mln z HF (Polska) 5 letnia śmiertelność z HF 45-50% Roczna śmiertelność w ciężkiej HF 50% Koszt leczenia!!

3. Definicja • Stan, w którym w wyniku nieprawidłowej pracy serca nie jest ono w stanie zapewnić odpowiedniego przepływu krwi koniecznego do zachowania prawidłowego metabolizmu tkankowego • Objawy (spoczynkowe, wysiłkowe) + obiektywne dowody dysfunkcji m. serca • Odpowiedź na leczenie

4. Przyczyny HF • Choroba wieńcowa (najczęściej) • Nadciśnienie skurczowe i przerost m. sercowego • Wady zastawkowe i choroby osierdzia • Zaburzenia rytmu • Kardiomiopatie • Inne: niedokrwistość, niewydolność nerek, dysfunkcja tarczycy, leki

5. Odwracalne czynniki nasilające HF • Niedokrwienie m. sercowego • Nasilenie niedomykalności zastawkowej • Zatorowość płucna • Infekcje • Zaburzenia rytmu • Niewydolność nerek • Działania niepożądane leków • Nadmierne spożycie: płyny, alkohol, Na

6. Objawy podmiotowe iprzedmiotowe HF • Duszność, obrzęki wokół kostek, • Zmęczenie i kołatania serca • Obrzęki obwodowe, podwyższone ciśnienie żylne i pow. wątroby • Tachykardia • Szmer nad sercem • Przemieszczone uderzenie koniuszkowe

7. Klasy czynnościowe wg NYHA • Bez ograniczeń aktywności fizycznej. • Podstawowa aktywność fizyczna (PAS) – bez objawów HF • Niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej. • Dobre poczucie w spoczynku, PAS powoduje objawy HF

8. Klasy czynnościowe wg NYHA • Znaczne ograniczenie aktywności fizycznej. • Dobre poczucie w spoczynku. Mniej niż PAS powoduje występowanie objawów HF • Niemożność wykonywania jakiegokolwiek wysiłku. • Dolegliwości nawet w spoczynku

9. Badania dodatkowe do rozpoznania HF • EKG – zawał, LBBB, zab. rytmu • RTG – pow. sylwetka serca i zastój płucny • Bad. laboratoryjne: • pełna morfologia • elektrolity • kreatynina • glukoza • enzymy wątrobowe • bad. ogólne moczu • ew. CRP, TSH, k. moczowy, mocznik, markery sercowe (zawał?), peptydy natriuretyczne • Echokardiografia • Badanie czynnościowe płuc (FEV1) • Próba wysiłkowa • Badania inwazyjne • EKG holterowskie

10. Schemat postępowania w HF • Ustalić, że pacjent ma niewydolność (zgodnie z definicją) • 2. Sprawdzić obecność objawów: obrzęk płuc, duszność wysiłkowa, zmęczenie, obrzęki obwodowe

11. Schemat postępowania w HF • 3. Ocenić nasilenie objawów podmiotowych • 4. Ustalić etiologię HF

12. Schemat postępowania w HF • 5. Określić czynniki wyzwalające i nasilające • 6. Określić choroby współistniejące istotne dla przebiegu i leczenia HF

13. Schemat postępowania w HF • 7. Ocenić rokowanie • 8. Przewidzieć powikłania • 9. Udzielić wskazówek pacjentowi

14. Schemat postępowania w HF • 10. Ustalić sposób postępowania • 11. Monitorować postęp choroby

15. Cele leczenia w HF • Zapobieganie • Zapobieganie i/lub leczenie chorób prowadzących do dysfunkcji i niewydolności serca • Po wykryciu dysfunkcji serca, zapobieganie jej progresji do niewydolności serca INNE: zwalczanie czynników ryzyka CHW, leczenie niedokrwienia i zawału, zapobieganie zawałom, intensywne leczenie NT, wczesna korekcja wad serca, usunięcie przyczyny istniejącej dysfunkcji serca

16. Cele leczenia w HF • 2. Chorobowość • Utrzymanie lub poprawa jakości życia. • 3. Śmiertelność • Przedłużenie życia.

17. Leczenie niefarmakologiczne • Dieta: sód, płyny, alkohol, otyłość, wyniszczenie sercowe, kontrola masy ciała • Palenie tytoniu • Podróże • Aktywność seksualna • Odpoczynek i wysiłek fizyczny • Edukacja chorego (leki)

18. Leczenie farmakologiczne • ACE – I • Diuretyki • Antagoniści receptora b-adrenergicznego • Antagoniści receptora aldosteronowego • Antagoniści receptora angiotensynowego • Glikozydy nasercowe • Leki rozszerzające naczynia • Leki o dodatnim działaniu inotropowym • Leki p/zakrzepowe • Leki antyarytmiczne • Tlen

19. Leki przeciwskazane w HF • NLPZ • Leki antyarytmiczne klasy I • Antagoniści wapnia (werapamil, diltiazem, pochodne dihydropirydyny I generacji) • TL.pdepresyjne • Kortykosterydy • Lit

20. ACE – I w HF • Leki I-go rzutu u chorych z upośledzoną funkcją LK • Dawki leku powinny być stopniowo zwiększane do odp. dużych dawek • Zmniejszają śmiertelność i poprawiają jakość życia

21. Działanie niepożądane ACE-I • Hipotonia • Zasłabnięcia • Niewydolność nerek • Hiperkaliemia • Obrzęk naczyniowo-ruchowy • Suchy kaszel • alternatywa: antagoniści rec. angiotensyny ew. nitraty i hydralazyna

22. P/wskazania dla ACE-I • Obustronne zwężenie tt. nerkowych • Obrzęk naczynioruchowy • UWAGA: K+>5,5 mmol/l

23. Dawki dobowe ACE-I w HF

24. Dawki ACE-I w HF

25. Rozpoczynanie leczenia ACE-I • Stopniowe zwiększanie dawki • Dawki leku zwiększać do takich, które były skuteczne w „wielkich” badaniach • Kontrola czynności nerek, ciśnienia tętniczego i stężenia elektrolitów • Unikać stosowania diuretyków oszczędzających potas na początku

26. Diuretyki w HF – pętlowe, tiazydy • Są to leki podstawowe w objawowej HF z retencją płynów (zastój, obrzęk) • W łagodniejszej HF – tiazydy • W ciężkiej HF – pętlowe • Leczenie dożylne • Zwiększanie dawek leku • Łączenie diuretyków

27. Diuretyki oszczędzające potas w HF • Stosujemy, gdy hipokaliemia po terapii ACE-I + diuretyk oraz w ciężkiej HF (spironolakton z ACE-I) • Kontrola K+ i kreatyniny • Na początku stosować małe dawki

28. Dawki diuretyków w HF

29. Dawki diuretyków w HF

30. Działania niepożądane diuretyków w HF • Pętlowe: hipokaliemia, hipomagnezemia, hiponatremia, hiperurykemia, nietolerancja glukozy, zaburzenia r.k-z • Tiazydy: hipokaliemia, hipomagnezemia, hiponatremia, hiperurykemia, nietolerancja glukozy, zaburzenia r.k-z • Oszczędzające potas: hiperkaliemia, wysypka skórna, ginekomastia

31. b-blokery w HF • Stos. w II-IV klasie NYHA, przy obniżonej frakcji wyrzutowej u chorych leczonych diuretykami i ACE-I • Przy dysfunkcji skurczowej LK pozawałowej z objawami HF lub bez stos. bb z ACE-I • BADANIA: Capricorn, COMET i inne • karwedilol, metoprolol, bisoprolol

32. Rozpoczynanie leczenia bb w HF • Rozpoczynamy od małych dawek • Stopniowo zwiększamy dawkę leku • W czasie zwiększania dawek może dojść do przejściowego nasilenia objawów HF

33. P/wskazania dla bb w HF • Astma oskrzelowa • Ciężka postać POCHP • Objawowa bradykardia lub hipotonia

34. Dawki bb w HF

35. Antagoniści receptora aldosteronu - spironolakton • Zaleca się w zaawansowanej HF w skojarzeniu z ACE – I i diuretykami • Działanie niepożądane: ginekomastia • Badanie: RALES

36. Leczenie spironolaktonem • Kontrola stężenia potasu i kreatyniny • Lek dołączyć do ACE – I i diuretyku • Dawkowanie zaczynamy • od 25 mg

37. Antagoniści receptora AII • Stosujemy u tych, którzy nie tolerują ACE-I • BADANIA: ELITE (losartan vs. kaptopril), ELITE II (losartan vs. bb), Val-Heft i CHARM (ACEI i AII) • Dawka dobowa: • LOSARTAN 50-100; VALSARTAN 80-320; IBERSARTAN 150-300; KANDERSARTAN 4-16; TELMISARTAN 40-80 EPROSARTAN 400-800mg Tutaj studenci proszą o przer…wę…!!!?

38. Glikozydy nasercowe • Stosowane u chorych z objawami HF i migotaniem przedsionków niezależnie od dysfunkcji LK • Stosowane u chorych z objawami HF i rytmem zatokowym, ale z dysfunkcją LK, gdy objawy utrzymują się mimo leczenia ACE-I i diuretykami • Badanie DIG

39. P/wskazania do stosowania GN • Bradykardia • Blok AV IIo i IIIo • Niewydolność węzła zatokowego • Zespół zatoki szyjnej • Zespół WPW • Zawężająca kardiomiopatia przerostowa • Hipokalemia i hiperkalcemia

40. Dawki digoksyny w HF • 0,25 - 0,375 mg • Kontrola nerek i stężenia potasu • Didoksyna wydalana jest przez nerki!!!

41. Wazodilatatory w HF • Nie są zalecane w HF (ew. stos.: dławica piersiowa lub NT) • Przy nietolerancji ACE-I stos. je w drugiej kolejności (najpierw ant. rec. AII) • Nitraty i hydralazyna

42. Leki blokujące receptorya w HF • Nie są zalecane • w HF!

43. Antagoniści Ca2+ w HF • Nie zaleca się w HF z dysfunkcją skurczową • Uzupełniająca terapia w NT i bólach dławicowych (felodypina i amlodypina), bez wpływu na przeżycie

44. Leki o działaniu inotropowym dodatnim w HF • Długotrwałe leczenie doustnymi lekami zwiększa śmiertelność • Brak danych do oceny tych leków. Stosuje się w ciężkiej HF i w schyłkowej HF • Dobutamina, Levosimendan (zwiększa wrażliwość na wapń, bardziej bezpieczny niż dobut.)

45. Leki p/zakrzepowe w HF • Zaleca się: • Chorzy z HF i migotaniem przedsionków (SPAF) • Chorzy po przebytym zawale (aspiryna lub antykoagulanty) • Chorzy unieruchomieni w łóżku (heparyny drobnocząsteczkowe) • Nie zaleca się w HF + rytm zatokowy

46. Leki antyarytmiczne w HF • Wskazania indywidualne (migotanie przedsionków, częstoskurcz komorowy) • bb zmniejszają liczbę nagłych zgonów • Amiodaron • Dofetylide 

47. Leczenie niefarmakologiczne • Zabiegi rewaskularyzacyjne: • żywotność m. warunkiem dobrego wyniku • zwiększona śmiertelność okołooperacyjna chorych z HF • Przeszczep serca • Operacje zastawkowe

48. Leczenie niefarmakologiczne • Stymulatory - klasyczne wskazania z bradyarytmią • - resynchronizacja • - brak specjalnych wskazań dlastymulatorów w HF • Kardiowertery-defibrylatory • - po zatrzymaniu krążenia • - utrwalony częstoskurcz komorowy • Ablacja prądem o częstotliwości radiowej • Sztuczne serce

49. Przeciwskazania do przeszczepu serca • Choroby o złym rokowaniu: istotne upośledzenie f. wątroby, niewydolność nerek, choroby układowe, ch. nowotworowe, przewl. ch. • Czynna ch. wrzodowa, infekcje • Nadciśnienie płucne • Brak współpracy

50. PODSUMOWANIE • ROLA WYWIADU I BADANIE FIZYKALNEGO • WPŁYW LECZENIA NA OBJAWY I PRZEŻYCIE • DIURETYKI SĄ NIEZBĘDNE PRZY OBJAWACH RETENCJI PŁYNÓW • OPTYMALNA TERAPIA: ACE – I, bb I DIURETYKI