Antikonception – behandlingsrekommendation

1. Antikonception – behandlingsrekommendation Ett konsensusdokument från expertmöte 16–17 oktober 2013, anordnat av Läkemedelsverket

2. Allmänt • Målgrupp • Barnmorskor och läkare som arbetar med preventivmedelsrådgivning • Vetenskaplig grund • Baserad på bakgrundsdokument med vetenskaplig evidens och referenser • Publicering • På Läkemedelsverkets webbplats www.lakemedelsverket.se • I tidskriften Information från Läkemedelsverket nr 2:2014

3. Preventivmedelsrådgivning • Syfte • Att förhindra oönskad graviditet • Att bevara fertiliteten fram till dess att graviditet är aktuell  • Mål • Att kvinnan blir nöjd med sin metod • Att kvinnan använder metoden korrekt och konsekvent    

4. Preventivmedelsrådgivning – innehåll • Noggrann anamnes • Sjukdomar, läkemedel, rökning, tidigare p-medel etc. • Riskfaktorer för venös tromboembolism (VTE) • Information • Hur preventivmetoden fungerar, biverkningar och positiva hälsoeffekter • Information anpassad till kvinnans ålder och förkunskaper • Rekommendation om kondom • Som komplement till annan p-metod vid nya och/eller tillfälliga sexuella kontakter

5. Undersökningar/provtagningar • Vikt, längd, BMI, blodtryck • Eventuell gynekologisk undersökning • Cellprov om screeningprogrammet inte följts • Erbjud provtagning för klamydia och eventuellt andra STI-prover

6. Preventivmedelsrådgivning – uppföljning • Återbesök • Tre månader efter nyförskrivning av hormonella metoder • Bör erbjudas 6–12 veckor efter spiralinsättning • En gång per år vid fortsatt förskrivning av hormonella metoder (ny anamnes, vikt/BMI)  • Tätare besök kan ge bättre följsamhet • Speciellt viktigt för yngre kvinnor • Blodtryckskontroll • Vid kombinerad hormonell antikonception • Efter 3–6 månader, därefter med 1–2 års intervall

7. Information om fertilitet • Fruktsamheten • Återkommer omedelbart när man slutar med preventivmedel • Undantag – efter p-sprutan • Möjligheten/risken att bli gravid vid oskyddat samlag • Cirka 6–7 % • Högst vid ägglossningen (cirka 20 %) • Beror på kvinnans ålder • Högst hos yngre, börjar avta vid 28–30 års ålder • Stora individuella variationer

8. Barnmorskans roll vid preventivmedelsrådgivning • Barnmorska handlägger självständigt preventiv-medelsrådgivning och förskrivning av preventivmedel till friska kvinnor   • Barnmorska ska hänvisa till eller rådgöra med läkare: • Vid förekomst av sjukdom, riskfaktorer eller medicinering – speciellt vid önskemål om kombinerad hormonell antikonception • Vid menstruationsstörningar • Vid önskemål om kombinerad hormonell antikonception på annan indikation än antikonception Vid osäkerhet om aktuell preventivmetod är medicinskt lämplig kan kvinnan oftast fortsätta sin behandling fram till läkarbedömning.

9. Preventivmedels effektivitet • Effektivitet – skydd mot graviditet • Säkerhet – risker och biverkningar • Effektivitet – Pearl Index – antal graviditeter per 100 kvinnoår • Perfektanvändning = metoden används korrekt och konsekvent • ”Typisk” användning = metoden används inte korrekt och konsekvent

10. Preventivmedels effektivitet Siffrorna om ”typisk” användning har uppskattats från uppgifter till National Surveillance of Family Growth i USA (modifierat från Trussell, 2011).

11. Antikonception – metoder? • Kombinerad hormonell antikonception • Gestagena metoder • Koppar- och hormonspiraler • Akutpreventivmedel • Barriärmetoder och naturlig familjeplanering

12. Hormonell antikonception Översikt över östrogener och gestagener som ingår i hormonell antikonception

13. Kombinerad hormonell antikonception • Kombinerade p-piller, p-plåster och p-ring • Likartade hormoner, doser och verkningsmekanismer ger likartade positiva hälsoeffekter, biverkningar och risker • Huvudsaklig verkningsmekanism – hämning av ägglossningen • Livmoderslemhinnan och livmoderhalsens sekret påverkas – spermietransport förhindras • Hög effektivitet vid perfekt användning

14. Kombinerad hormonell antikonception • Användning/glömska • Vid glömskeuppehåll – kondom • Om oskyddat samlag under glömskeuppehåll – akutpreventivmedel • Information om glömska och rekommenderade åtgärder finns i produktresumé/bipacksedel • P-piller med kortare behandlingsuppehåll än 7 dagar eller monofasiska preparat utan uppehåll kan förbättra effektiviteten

15. Kombinerad hormonell antikonception – biverkningar • Blödningsbiverkningar • Spotting/stänkblödningar vanligt • Viktigt utesluta genital infektion, cervixdysplasi/cancer, graviditet • Övriga biverkningar • Humörförändringar (nedstämdhet, irritabilitet, nedsatt libido) • Vaginala symtom vanligare vid p-ring • Lokal hudirritation vanligare vid p-plåster Blödningsrubbningar och effekter på humöret är de vanligaste orsakerna till avbrott i användningen.

16. Kombinerad hormonell antikonception och cancerrisk • Bröstcancer • Ökad risk under pågående behandling – mycket liten risk för unga kvinnor • Känd bröstcancergen – ökad risk, ej klarlagt om hormonell antikonception påverkar risk • Nyttan överväger risken, oavsett ärftlighet • Ovarial- , livmoder- och kolorektalcancer • Minskad risk hos kvinnor som använt kombinerade p-piller   • Cervixcancer • Ökad risk hos p-pilleranvändare efter ≥ 5 års användning, riskökningen försvinner inom 10 år efter avslutad behandling

17. Kombinerad hormonell antikonception och risk för venös tromboembolism (VTE) • Sällsynt men allvarlig komplikation: • Incidens 5–12 fall/10 000 kvinnoår • Kvinnor som inte använder kombinerad hormonell antikonception och inte är gravida: • Incidens 2 fall/10 000 kvinnoår • Kombinerade p-piller med levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron har lägst risk: • Incidens 5–7 fall/10 000 kvinnoår • Jämfört med levonorgestrel högre risk för: • desogestrel/drospirenon (RR 1,5–2,0) • etonogestrel/norelgestromin (RR 1,0–2,0) • RR ej fastställd för dienogest/nomegestrolacetat

18. Kombinerad hormonell antikonception och risk för venös tromboembolism (VTE) forts. • Störst risk hos nya användare under första året, allra högst under de första 3 månaderna • Efter uppehåll återkommer förhöjd risk vid omstart • Risken för VTE anses hänga samman med östrogenkomponenten • Storleken på risken varierar med typ av gestagen Vid önskemål om kombinerad hormonell antikonception rekommenderas monofasiskt preparat med levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron.

19. Kombinerad hormonell antikonception – åtgärder för att minska risken för VTE • Noggrann anamnes inför varje förskrivning • För att identifiera kvinnor med ökad risk • Har nya riskfaktorer tillkommit? • Förekomst av en stark riskfaktor • kombinerad hormonell antikonception bör inte förskrivas • Förekomst av svaga till måttliga riskfaktorer • bör bedömas av läkare – välj i första hand annan metod • Allmän screening med blodprov för koagulations-rubbningar rekommenderas inte • Immobilisering/större operativa ingrepp • Insättning av trombosförebyggande behandling • Utsättning av kombinerad hormonell antikonception

20. Kombinerad hormonell antikonception – åtgärder för att minska risken för VTE forts. • Informera varje kvinna om: • risken för VTE vid användning av kombinerad hormonell antikonception. • att hon bör informera vårdpersonal att hon använder kombinerad hormonell antikonception. • symtom som kan tyda på VTE/lungemboli • Smärta/svullnad i ett ben • Andfåddhet/andnöd eller hosta • Bröstsmärta • Svaghet/domningar i ansikte, armar eller ben Vårdpersonal bör aktivt fråga kvinnor i fertil ålder om hon använder kombinerad hormonell antikonception

21. Gestagena metoder • Högdosgestagen • P-spruta, depotmedroxiprogesteronacetat (DMPA), i.m. injektion 150 mg var 3:e månad • Hämmar ägglossning • Mellandosgestagen • Mellanpiller, desogestrel, 75 μg • P-stav, etonogestrel, subkutant implantat, 3 år • Hämmar ägglossning • Lågdosgestagen • Minipiller, antingen noretisteron eller lynestrenol • Verkar främst på cervixsekretet • Hormonspiral, levonorgestrel

22. Gestagena metoder • Effektivitet • P-spruta och p-stav – hög eftersom liten risk för användarfel • Mellanpiller – hög eftersom ägglossning hämmas • Minipiller – lägre, beror i högre grad av följsamheten • Användning/glömska • Minipiller – ytterst liten glömskemarginal (max +3 timmar) • Mellanpiller – samma som för kombinerade p-piller (max +12 timmar) • Information om glömskemarginaler och rekommenderade åtgärder finns i produktresumé/bipacksedel

23. Gestagena metoder – biverkningar • Blödningsmönster • Påverkas och blir oförutsägbart, vanligaste orsaken till metodbyte   • Påverkan på bentätheten (BMD) • Högdosgestagen (p-spruta) kan leda till minskning av BMD, tycks reversibelt • P-spruta rekommenderas inte till kvinnor < 19 år som ännu inte uppnått max BMD • Humörpåverkan och effekter på libido • Gestagener med liten androgen effekt (till exempel drospirenon, desogestrel) ger mindre negativ humörpåverkan än levonorgestrel

24. Gestagena metoder och risk för cancer • Bröstcancer • Ingen riskökning har påvisats men kunskapsläget osäkert • Nyttan överväger risken, oavsett ärftlighet för bröstcancer • Cervix- eller ovarialcancer • Inga data talar för att gestagena metoder påverkar risken • Endometriecancer • Användning av p-spruta tycks minska risken

25. Gestagena metoder och risk för venös tromboembolism (VTE) • Minipiller, mellanpiller och p-stav • Ökar inte risken för VTE  • P-spruta • Ej förstahandsval vid förekomst av riskfaktorer för VTE • Kan möjligen ge ökad risk för VTE, kunskapsläget osäkert

26. Koppar- och hormonspiraler • Hög effektivitet under hela användningstiden • Olika verkningsmekanism • Gemensamt är att de förhindrar befruktning  • Kopparspiral • Spermietoxisk effekt, försvårar spermietransport och implantation vid eventuell befruktning • Hormonspiral • Lokal gestageneffekt på cervixsekret och endometrium försvårar spermietransport, inga eller obetydliga effekter på ovarialfunktionen • Finns liten och stor hormonspiral

27. Koppar- och hormonspiraler • Kopparspiral kan väljas • vid önskemål om/behov av hormonfri metod • Hormonspiral kan väljas • vid rikliga menstruationer/dysmenorré • Insättning • När som helst i menscykeln – om graviditet kan uteslutas och infektion ej föreligger • Perforation sällsynt – något högre risk under amning • Genital infektion kan ofta behandlas med spiralen på plats Spiral kan användas av kvinnor som inte varit gravida

28. Koppar- och hormonspiraler • Utstötning av spiral • Är vanligast under första året • Spiral kan visualiseras med vaginalt ultraljud • Biverkningar – blödningsmönster • Kopparspiral – rikliga blödningar • Hormonspiral – småblödningar initialt (3–6 månader), därefter sparsamma menstruationer eller amenorré

29. Akutpreventivmedel • Vilka finns? • Kopparspiral • Akut p-piller med levonorgestrel (LNG) • Akut p-piller med ulipristalacetat (UPA) • Verkningsmekanism • Kopparspiral förhindrar fertilisering och implantation   • Akut p-piller skjuter upp eller hämmar en förestående ägglossning • Effektivitet • Mindre effektiva än reguljära preventivmetoder • De enda metoder som kan användas efter oskyddat samlag

30. Akutpreventivmedel • Effektivitet och tidpunkt • Kopparspiral kan sättas in upp till 120 timmar (5 dygn) efter oskyddat samlag • Akut p-piller tas så snart som möjligt efter oskyddat samlag:  • LNG upp till 72 timmar (3 dygn) efter oskyddat samlag • UPA upp till 120 timmar (5 dygn) efter oskyddat samlag • Effektivitet och BMI/vikt • LNG – effekten avtar vid BMI >25 (vikt >70 kg), vid BMI >30 (vikt >80 kg) är effekten ännu lägre • UPA – effekten tycks avta vid BMI >30–35 (vikt >88 kg) Det finns inget stöd för att avråda kvinnor med högre BMI från användning av akut p-piller. 

31. Barriärmetoder och naturlig familjeplanering • Kondom • Gott skydd mot graviditet och STI – vid korrekt och konsekvent användning • Pessar • Kupa av gummi eller silikon, används tillsammans med spermiedödande medel • Naturlig familjeplanering • Samlag undviks då kvinnan är fertil (5 dagar före till och med dagen efter ägglossning) • Ägglossning oftast 14 ± 2 dagar före nästa mens • Fastställande av ägglossning genom till exempel: • temperaturmätning • ägglossningstest • Billingsmetoden Effektiviteten av barriärmetoder och naturlig familjeplanering varierar stort beroende på ålder, metod och motivation.

32. Preventivmedelsrekommendationer med hänsyn till ålder och livssituation • Unga kvinnor • Hög fertilitet – högeffektiva preventivmetoder • Vid förstagångsförskrivning av kombinerad metod – monofasiskt preparat med levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron • Koppar- eller hormonspiral kan rekommenderas även till yngre kvinnor som inte varit gravida • Beakta risken för STI

33. Preventivmedelsrekommendationer med hänsyn till ålder och livssituation • Nyförlösta • Kombinerad hormonell metod tidigast 6–8 veckor efter förlossning på grund av ökad risk för VTE • Alla andra metoder kan påbörjas direkt efter förlossning • Kvinnor som ammar fullt och har amenorré – 98 % skydd mot graviditet sex månader efter förlossning

34. Preventivmedelsrekommendationer med hänsyn till ålder och livssituation • Efter abort • Ge preventivmedelsråd vid abortrådgivning – motivationen är då som högst • Ovulationen kan återkomma 8–10 dagar efter abort • Alla hormonella metoder kan påbörjas samma dag som aborten • Koppar- eller hormonspiral kan sättas in en vecka efter medicinsk abort

35. Preventivmedelsrekommendationer med hänsyn till ålder och livssituation • Senare delen av den reproduktiva perioden • Regelbundna menstruationer innebär ofta ovulatoriska cykler oavsett ålder • Risken för VTE ökar med stigande ålder – nyförskrivning av kombinerad hormonell antikonception till kvinnor >40 år endast i undantagsfall  • Hormonspiral fördelaktigt för kvinnor med rikliga menstruationer

36. Preventivmedelsrekommendationer med hänsyn till hälsofaktorer Sjukdomstillstånd som berörs i behandlingsrekommendationen • Premaligna och maligna tillstånd • Diabetes • Risk för venös tromboembolism (VTE) • Hypertoni och risk för hjärt-kärlsjukdom • Genital infektion • HIV • Risk för ektopisk graviditet • Akne • Obesitas/fetma • Leversjukdom • Kronisk inflammatorisk tarmsjukdom • SLE och RA • Migrän • Epilepsi • PMS/PMDS • Depression • Porfyri

37. Läkemedelsinteraktioner • Enzyminducerande läkemedel • kan minska effektiviteten för alla hormonella preventivmedel med systemisk effekt • Exempel på starka enzyminducerare • rifampicin • vissa HIV-läkemedel • vissa antiepileptika • johannesört • Vid behandling med stark enzyminducerare • p-spruta, kopparspiral eller hormonspiral rekommenderas • Johannesört • kombinera inte med hormonella metoder med systemisk effekt

38. Miljöaspekter på hormonella preventivmedel • Bidrar till hormonstörande ämnen i våra vattendrag • Störningar på reproduktionen hos vattenlevande djur vid mycket låga halter • P-plåster och p-ring – cirka 80 % av hormoninnehållet kvar efter avslutad användning • Spola inte ner p-ring, p-plåster och p-piller i toaletten • Läkemedelsavfall ska återlämnas till apotek eller kommunal återvinningsstation

39. Deltagarlista från expertmötet Externa Biträdande professor överläkare Jan Brynhildsen, Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset, Linköping Professor överläkare Kristina Gemzell-Danielsson, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm MödrahälsovårdsöverläkareJoy Ellis, Närhälsan, Hisings Backa Specialistläkare Helena Hognert, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Med dr specialistläkare Helena Kopp Kallner, Kvinnokliniken Danderyds sjukhus, Stockholm Docent specialistläkare Helle Kieler, Centrum för läkemedelsepidemiologi, Karolinska Institutet, Stockholm Universitetslektor barnmorska Margareta Larsson, Uppsala universitet, Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala Med dr barnmorska Ingela Lindh, Barnmorskemottagningen Frölunda Torg, Västra Frölunda Docent överläkare Lena Marions, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Professor överläkare Ian Milsom, Avdelningen för obstetrik och gynekologi, SU/Östra, Göteborg Med dr barnmorska Monica Ideström, Smittskyddsinstitutet, Enheten för Hivprevention och Sexuell hälsa, Solna Docent specialistläkare AlkistisSkalkidou, Akademiska sjukhuset, Kvinnokliniken, UppsalaProfessor överläkare Inger Sundström-Poromaa, Akademiska sjukhuset Kvinnokliniken, Uppsala Överläkare Med dr Louise Thunell, Kvinnokliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö Professor barnmorska Tanja Tydén, Uppsala universitet, Biomedicinskt centrum (BMC), Uppsala Med dr barnmorska Eva Wendt, Ungdomsmottagningen, Halland samt Västra Götalandsregionens kompetenscentrum om våld i nära relationer (VKV), Göteborg Interna Professor specialistläkare Viveca Odlind, Läkemedelsverket Med dr specialistläkare Ingrid Wikström, Läkemedelsverket Docent specialistläkare Kerstin Claesson, Läkemedelsverket Apotekare Carin Bergquist, Läkemedelsverket Apotekare Sophia Persson Käll, Läkemedelsverket Miljöstrateg Kia Salin, Läkemedelsverket Miljökoordinator Alicja Andersson*, Läkemedelsverket Assistent Malika Hadrati, Läkemedelsverket Assistent Elisabeth Lind-Hammar, Läkemedelsverket *Deltog inte vid expertmötet. Bidrog med bakgrundsmanus.