Läkemedelsbehandling vid schizofreni – behandlingsrekommendation

1. Läkemedelsbehandling vid schizofreni – behandlingsrekommendation Från Läkemedelsverkets expertmöte 24–25 januari 2013

2. Schizofreni • Incidens: 15/100 000 per år • Prevalens: 4,5/1000 invånare • Livstidsrisk för insjuknande: 0,7 % Sjukdomsmanifestationer Positiva symtom: t.ex. hallucinationer, vanföreställningar Negativa symtom: t.ex. apati, viljestörning

3. Läkemedelsbehandling • Läkemedel kombineras med psykosociala insatser och omvårdnad • Delat beslutsfattande viktigt • Livslång behandling behövs • Orsaker till behandlingsavbrott: biverkningar, otillräcklig effekt, bristande sjukdomsinsikt • Plasmakoncentrationsbestämning (TDM) vägledande för att undvika dosberoende biverkningar • Evaluering av behandlingseffekt och biverkningar behövs

4. Antipsykotika Första generationens antipsykotika: FGA • Hög affinitet till D2-receptorn • Dosberoende risk för extrapyramidala symtom Andra generationens antipsykotika: SGA • Verksamma även på andra receptorsystem • Annat biverkningsspektrum: större risk för viktuppgång, sedering men mindre EPS

5. Val av läkemedel Akutbehandling • Vid uttalade positiva symtom kan biverkningar inte alltid undvikas, t.ex. sedering och kognitiv påverkan • FGA, vid behov tillägg av sedativa/anxiolytika Underhållsbehandling • SGA • Aripiprazol, risperidon eller olanzapin förstahandsval vid nydebuterad sjukdom

6. Val av beredningsform • Peroral behandling i första hand • Depotberedningar i andra hand • Doseringsintervall viktigt när depotberedning ges Depotbehandlingens - fördelar - nackdelar

7. Praktiska rekommendationer för vuxna I • Sätt in antipsykotika utan onödigt dröjsmål vid nydebuterad schizofreni eller återinsjuknande • Tänk på delat beslutsfattande • Kombinera läkemedel med psykosociala insatser • Välj läkemedel utifrån patientens symtom och biverkningsmönster • Utvärdera effekt, biverkningar och samsjuklighet • Välj i första hand SGA vid underhållsbehandling

8. Praktiska rekommendationer för vuxna II • Aripiprazol, olanzapin eller risperidon är förstahandsval vid nydebuterad schizofreni • Tänk på interaktionsrisken för vissa läkemedel • FGA kan användas som akutbehandling vid stark oro eller aggressivitet • Klozapin övervägs först efter minst två misslyckade behandlingsförsök med andra läkemedel, inklusive SGA • Om två antipsykotika kombineras bör de ha olika verkningssätt och biverkningsprofil

9. Praktiska rekommendationer för vuxna III • Tänk på att vissa SGA ofta ger viktökning, metabolt syndrom och diabetes • Alla patienter ska regelbundet monitoreras metabolt (vikt, BMI, midjeomfång, blodtryck, fasteblodsocker, blodfetter) • Vid schizoaffektiv sjukdom kan SGA kombineras med stämningsstabiliserare, t.ex. litium, valproat, lamotrigin

10. Långsiktiga biverkningar I • EPS: Framför allt av FGA, och hos äldre (akatisi, akut dystoni) • Viktuppgång: klozapin, olanzapin, risperidon, quetiapin • Prolaktinstegring: paliperidon, risperidon • Ortostatism: ziprazidon

11. Långsiktiga biverkningar II • Benmärgsdepression: klozapin • Sedation: zuklopentixol, quetiapin

12. Byte av antipsykotiskt läkemedel • Viktigt undvika utsättningsbesvär och att upprätthålla en antipsykotisk läkemedelsnivå i plasma Utsättningsbesvär • Tardiv dyskinesi: haloperidol, perfenazin • Influensaliknande besvär: klozapin, olanzapin • Insomningssvårigheter: klozapin, olanzapin, quetiapin • Insomnia: vid snabb övergång från risperidon till aripiprazol

13. Akuta biverkningar • Ortostatism: paliperidon, quetiapin, risperidon (vid snabb dosökning) • Akut dystoni: haloperidol, perfenazin, zuklopentixol • Kognitiva biverkningar vid antikolinerg känslighet: klozapin, olanzapin • Agranulocytos, kardiomyopati, perikardit: klozapin • QT-förlängning: quetiapin, ziprazidon • Somnolens: quetiapin

14. Interaktioner Farmakodynamiska • Oönskat förstärkt eller motverkande effekt, t.ex. kombination av flera CNS-läkemedel • Dopaminerga läkemedel motverkar dopamin D2-antagonister • Bensodiazepiner och besläktade läkemedel ökar risken för kraftig sedering i kombination med antipsykotika • Kombination av klozapin eller quetiapin med bensodiazepiner kan i sällsynta fall leda till andningsdepression • Vissa antidepressiva, t.ex. venlafaxin, är också sederande

15. Interaktioner Farmakokinetiska • Insättande av p-piller ökarkonc. av klozapin och olanzapin • Långsam/snabb metaboliserare av CYP2D6 får ökad/minskad konc. av perfenazin, zuklopentixol och aripiprazol • Fluoxetin, paroxetin och bupropionökarkonc. av aripiprazolperfenazin och zuklopentixol • Ciprofloxacin och fluvoxaminökar konc. av olanzapin och klozapin • Erytromycin, klaritromycinökar konc. av aripiprazol, quetiapin och haloperidol • Diltiazem, verapamil och grapefrukt ökarkonc. av quetiapin • Rökstopp ökarkonc. av klozapin och olanzapin

16. Nedsatt lever- och njurfunktion • Somatisk basutredning bör göras inför insättande av läkemedel • Nedsatt leverfunktion: vägledning för dosreduktion hämtas från produktresumén Koncentrationsbestämning i plasma kan vara till hjälp (perfenazin) men inte för läkemedel med hög proteinbindning (aripiprazol, ziprasidon, zuklopentixol) • Nedsatt njurfunktion: leder till ökad koncentration av läkemedel som elimineras genom njurarna (t ex olanzapin, paliperidon)

17. Behandlingsval med hänsyn till samtidig annan sjukdom • Kardiovaskulär sjukdom • Metabolt syndrom • Diabetes • Epilepsi • Cancer • KOL • Drogmissbruk • Suicidalitet

18. Behandling av barn och ungdomar • Vid symtom före och i anslutning till puberteten: överväg i första hand andra diagnoser • Risken för schizofreni ökar successivt under tonåren • Ge i första hand SGA: aripiprazol, paliperidon, risperidon, quetiapin Biverkningsprofilen bör vägleda i val av preparat • Noggrann monitorering av effekt och biverkningar behövs

19. Behandling under graviditet och amning • Individuell nytta/riskvärdering • Pågående behandling ska inte sättas ut eller bytas till annat läkemedel på grund av risk för återinsjuknande • Mät koncentration i plasma hos fertila kvinnor före ev. graviditet att kunna dosjustera under graviditeten • Nyttan med amning bör vägas mot riskerna • Barnet bör efter förlossning monitoreras avseende biverkningar

20. Behandling av äldre • SGA är förstahandsval vid behandling av äldre med tidig eller sen sjukdomsdebut • Byt ej till SGA på grund av ålder om patienten har en tillfredställande behandling med FGA • Gör förnyad värdering och läkemedelsgenomgång • Äldre brukar behöva lägre läkemedelsdoser