RIESGOS ASOCIADOS A LA GESTIÓN DE MEDICAMENTOS EN LOS CENTROS DE SALUD DEL AGS CAMPO DE GIBRALTAR

1. Carolina Payá Giner Macarena Flores Dorado Mª Isabel Méndez Esteban Antonio Aragón Recio Ángel Fernández Nistal RIESGOS ASOCIADOS A LA GESTIÓN DE MEDICAMENTOS EN LOS CENTROS DE SALUD DEL AGS CAMPO DE GIBRALTAR

2. “ La seguridad del paciente es clave en las políticas de calidad de los Sistemas de Salud”

4. FASES DE LA GESTIÓN DE RIESGOS • IDENTIFICAR RIESGOS • MAPA DE RIESGOS • AUDITORIAS para conocer el estado de situación y funcionamiento de los botiquines de los C.S. • 2. ANÁLISIS DE RIESGOS • Estimación del riesgo (magnitud/probabilidad) • Valoración del riesgo (tolerabilidad) • ANÁLISIS DE MODELO DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE) • 3. MEDIDAS DE CONTROL • 4. VALORACIÓN DE LAS MEDIDAS DE CONTROL

5. 1. IDENTIFICAR RIESGOS

6. 1. IDENTIFICAR RIESGOS

7. ALMACEN

8. CONSULTA

9. CONSULTA

10. 1. IDENTIFICAR RIESGOS

11. 1. IDENTIFICAR RIESGOS

12. 1. IDENTIFICAR RIESGOS

13. CARRO DE PARADA

14. CARRO DE PARADA

15. CARRO DE PARADA

16. Carro Parada • Maletín Urgencias Caducidad Conservación Identificación Existencias 2. ANALISIS DE RIESGOS RIESGOS IDENTIFICADOS PETICIÓN RECEPCIÓN ALMACENAJE Caducidad Conservación Identificación Suministro: Cambio dosis, presentación, stock Petitorio Protocolo REPOSICIÓN CONSULTA Administración/Dispensación • Medicación inadecuada • Medicación mal conservada / caducada

17. A.M.F.E. MODOS DE FALLO MEJORAS PROPUESTAS • Falta reposición • Caducidad • Medicación no disponible • Desorden de almacén • Mala conservación • Falta revisión pedido • Similitud presentación • Confusión medicación • Confusión P. Activo–Marca • Blister recortados • Programar revisiones • Programar revisiones • Previsión y control de stock • Orden en almacén • Protocolo y Revisión de Ta • Revisión del pedido • Correcta identificación • Orden e identificación • Orden por P. Activo • No recortar blister

18. 3. MEDIDAS DE CONTROL CAUSAS MEDIDAS • FACTOR HUMANO • FACTOR TÉCNICO • FORMACIÓN/INFORMACIÓN • ESTRUCTURALES/ORGANIZATIVOS

19. Medidas Estructurales • Cajetines Medicamentos Alto riesgo • Cajetines Sala de curas/urgencias • Carro Parada • Maletines • Ambulancia • Centros

20. Medidas Organizativas • Gestión de Pedidos-Hospital • Responsabilidades • Listado cerrado de medicación • Orden por Principio activo • Stock máximo y mínimo • Informatización pedidos

21. Medidas Formación/Información • Desarrollo Manual • Responsabilidades • Pedido y reposición almacén • Transporte • Recepción pedido • Organización/identificación medicamentos • Conservación medicamentos • Salidas medicamentos • Caducidad • Formación de los Profesionales

22. 4. VALORACIÓN DE LAS MEDIDAS DE CONTROL • CONTROL TRIMESTRAL (durante el primer año) en los almacenes de los Centros de referencia de las Zonas Básicas. • CONTROL SEMESTRAL en el resto de los Centros de las Zonas Básicas y en las ambulancias. • REEVALUAR AMFE

23. Para trabajar en seguridad es fundamental involucrar a los profesionales implicados La gestión de medicamentos en Centros de Atención Primaria genera riesgos Auditorias y AMFE son herramientas validas para identificar, analizar los riesgos y proponer medidas de control. CONCLUSIONES

24. CONCLUSIONES • 4. Un error es consecuencia de múltiples causas que identificadas son evitables. • 5. Un error cometido debe ser utilizado de forma constructiva y su NOTIFICACIÓN impulsa medidas correctoras.

25. IOLANDA ALIEXANDER HARO MARIO ARQUES JIMÉNEZ FCO. JAVIER BAUTISTA CABELLO FCO. JAVIER DÍAZ LORENZO INMACULADA DOMÍNGUEZ ARIAS ANTONIO GONZÁLEZ PINTO TERESA HERNÁNDEZ LÓPEZ JUAN JESÚS HOYOS MADRID TERESA LEDESMA MATA JOSÉ ROMERO ORGANVIDEZ MANUEL SÁNCHEZ PULIDO EMILIO SOLER GINER DOUGLAS VARELA QUINTANA ANA VERA LÓPEZ EDUARDO VÍAS ROMERO D. JUAN ANTº VILLALOBOS MÁRQUEZ AGRADECIMIENTO