1 / 31

Patiëntpresentatie Rob Rouhl 2 november 2005

Patiëntpresentatie Rob Rouhl 2 november 2005. Patiënt 1: Dhr. van L. . Second opinion op verzoek behandelend neuroloog i.v.m. volgende klachten: Sinds 1 jaar: Eten zakt niet Harde slikgeluiden Soms braken Goede eetlust Gewichtsverlies: 5 kg in enkele maanden Geen problemen met spreken.

bernad
Download Presentation

Patiëntpresentatie Rob Rouhl 2 november 2005

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Patiëntpresentatie Rob Rouhl 2 november 2005

  2. Patiënt 1: Dhr. van L. • Second opinion op verzoek behandelend neuroloog i.v.m. volgende klachten: • Sinds 1 jaar: • Eten zakt niet • Harde slikgeluiden • Soms braken • Goede eetlust • Gewichtsverlies: 5 kg in enkele maanden • Geen problemen met spreken

  3. Patiënt 1: Voorgeschiedenis • 1999 longembolie (na claviculafractuur) • Medicatie: geen • Patiënt rookt niet, drinkt af en toe alcohol • Familie-anamnese: moeder diabetes

  4. Patiënt 1: Onderzoek • Algemeen intern onderzoek • RR 140/90 mmHg, pols 80 regulair, aequaal • Cor/pulmones: gda • Abdomen soepel • Neurologisch onderzoek • E4M6V5 • Hersenzenuwen: • PR 3+/3+, oculomotoriek: geconjugeerd • Gelaat: symmetrische motoriek en sensibiliteit • Tong: symmetrisch • Gehemeltebogen: iets asymmetrie t.n.v. links • Wurgreflex links verminderd

  5. Patiënt 1: Onderzoek • Vervolg neurologisch onderzoek • Extremiteiten • Kracht: 5/5 • Sensibiliteit: geen afwijkende bevindingen • Coördinatie: geen afwijkende bevindingen • Reflexen: BPR 0/0, TPR 0/0, RR -1/-1, KPR -2/-2, APR -1/-1, VZR: beiderzijds dubieus pathologisch • Lopen ongestoord

  6. Patiënt 1: Differentiaaldiagnose • Slikklachten, pathologische voetzoolreflexen • Motor neuron disease (ALS) • Stampathologie • Demyelinisatie • Ischaemie • Slikklachten • Neuromusculair (myasthenia gravis??) • Toch mechanische obstructie (pharyngeaal, oesophageaal)??

  7. Patiënt 1: Aanvullend onderzoek • Analyse KNO (Weert): geen afwijkingen • CK 311 (CK-MB 5,1%) • EMG: geen aanwijzingen voor motor neuron disease • MEP: normale geleiding naar armen, naar benen grensnormaal • Logopedie: niet te duiden slikklachten, slikfunctie en slik-act intact

  8. Patiënt 1: Aanvullend onderzoek • CT-spieren: geen vervetting/atrofie • PA spierbiopt: beeld passend bij milde neurogene atrofie • MRI-cerebrum: geen afwijkingen • Herhaling EMG (2004): geen afwijkingen • SF-EMG: geen aanwijzingen voor neuromusculaire transmissiestoornis • Her-analyse KNO (Weert): geen afwijkingen

  9. Patiënt 1: Diagnose? • Neuromusculaire aandoening? (dd Inclusion Body Myositis of ondanks negatieve bevindingen EMG toch (beginnende) motor neuron disease?) • Toch KNO-aandoening?  Verwijzing naar Dr. Baijens (foniater, azM)

  10. Patiënt 2: Dhr. L. • Luchtembolieën na uittrekken dialyselijn (diabetische nefropathie) • Suf, respiratoir insufficiënt  IC • Initieel neurologisch onderzoek • E1M3V2, intacte stamreacties • Geen lateralisatie, symmetrische reflexen • CT-cerebrum: geen afwijkingen • EEG: geen epileptiforme activiteit • Conclusie: encephalopathisch, meest waarschijnlijk postanoxisch

  11. Patiënt 2: Vervolg • Na 2 weken wisselend neurologisch beeld en epileptische insulten herstel echter patiënt slikt niet • Neurologisch onderzoek (lage dosering Fentanyl®): • E4M6Vtracheostoma • Hersenzenuwen: • Pupillen isocoor en lichtreactief • Symmetrisch gelaat, motorisch en sensibel • Corneareflexen beiderzijds aanwezig • Gehemeltebogen symmetrisch • Opgeheven wurgreflex • Extremiteiten: lichte parese linkerarm (graad 4), symmetrische reflexen

  12. Patiënt 2: Differentiaaldiagnose • Niet slikken in combinatie met parese arm • Stampathologie • Ischemie / (bloeding) • Niet slikken • Post-intubatie

  13. Patiënt 2: MRI

  14. Patiënt 2: MRI

  15. Slikken: Hersenstam en hersenzenuwen

  16. Slikken: Hersenstam en hersenzenuwen

  17. Slikken: Hersenstam en hersenzenuwen

  18. Slikken: Hersenstam en hersenzenuwen

  19. Slikken • Centrale ‘controle’ • Gyrus precentralis (pars inferior), bilaterale activatie • Supplementaire motorische cortex, Gyrus cinguli anterior, anterieure deel van insula (rechts), cerebellum (links) • Hersenstam: mediale formatio reticularis • Hersenstam: nucleus ambiguus, dorsale kern van de nervus vagus • Pharyngeale musculatuur (26 paar spieren)

  20. Slikken • Orale fase • Kauwen, speekselproductie, tong brengt voedsel naar oropharynx • Pharyngeale fase • Snelle opeenvolging: afsluiting nasopharynx en trachea (sluiting epiglottis); heffen van larynx; opening oesophagus (m. cricopharyngeus); pharyngeale ‘pers’; relaxatie • Oesophageale fase • Peristaltische beweging naar maag

  21. Slikken • Mechanische dysfagie (vooral ‘vast’ voedsel)

  22. Slikken • ‘Neuromusculaire’ dysfagie (vooral vloeibaar voedsel)

  23. Slikken • ‘Neurogene’ dysfagie (vooral vloeibaar voedsel)

  24. Slikstoornis post-intubatie1 • Kan ontstaan reeds na 24 uur beademing via tube • Ongeveer 50% van patiënten • Duur tot ongeveer 1 week, langer bij comorbiditeit (o.a. herseninfarct, M. Parkinson) en hogere leeftijd • Gevolg van • (micro-)traumata aan larynx en trachea • Hyposensibiliteit trachea door continue prikkeling door cuff van tube • Hypoxemie (alleen acuut) • (Langdurige) inactiviteit van larynxspieren 1 de Larminat V, Montravers Ph, Dureuil B, Desmonts JM. Alteration in swallowing reflex after extubation in intensive care unit patients. Critical Care Medicine 1994;23:486-490 El Solh A, Okada M, Bhat A, Pietrantoni C. Swallowing disorders post orotracheal intubation in the elderly. Intensive Care Medicine 2003;29:1451-1455

  25. Slikstoornis post-intubatie • Prognose: geen goed onderzoek gedaan! • Stoornis kan (in lichtere mate) langdurig (maanden?) blijven bestaan • Behandeling: voorkomen aspiratie

  26. Onderzoek • Anamnese (aanwijzingen voor lokalisatie slikprobleem?) • Begin van het slikken Oraal • Herhaaldelijk slikken? Oraal • Blijft het voedsel hangen? Oesophageaal • Moeite met vast voedsel Mechanisch • Regurgitatie Zenker-divertikel • Halitosis Zenker-divertikel • Neurologisch onderzoek (aanwijzingen voor onderliggend neurologisch lijden?) • Functie lippen en tong • Reflexen (stamreflexen, waaronder wurgreflex) • Glas water laten drinken (hoesten?)

  27. Onderzoek • Slikfoto/slikvideo • Fibre-optic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES; KNO-arts) • Pharyngeale (oesophageale) manometrie • Videomanofluorometrie • EMG • Aanwijzingen voor neuromusculaire aandoening

  28. Onderzoek

  29. Diagnose: Patiënt 1 (dun vloeibaar)

  30. Diagnose: Patiënt 1 (vast, droog)

  31. Diagnose: Patiënt 2 • Waarschijnlijk multifactorieel bepaald • Focale ischemie (hersenstam, hemisferaal) • Analgetica (Fentanyl®) • Post-intubatie

More Related