Asun Granado Concepción Ruiz Javier Arrieta

1. TEMA 6ADIESTRAMIENTO DEL PACIENTE QUE SE INCORPORA A DIÁLISIS PERITONEALVISITAS DOMICILIARIASREENTRENAMIENTO Asun Granado Concepción Ruiz Javier Arrieta

2. Adiestramiento del Paciente • Objetivo • Dotar paciente y/o cuidador de conocimientos teórico-prácticos para la realización del tratamiento en su domicilio con las máximas garantías • Pre-entrenamiento • Asignación de enfermera/o principal • Historia de enfermería • Seguimiento del catéter • Entrenamiento • Re-entrenamiento

3. Entrenamiento • Planificación • Conocer la situación del paciente. • Determinar las necesidades del paciente. • Establecer objetivos. • Desarrollar día a día el plan de entrenamiento. • Evaluar la eficacia del entrenamiento • Recursos humanos y didácticos • Personal de enfermería fijo y formado, con capacidad de trasmitir los conocimientos a los pacientes. • Zona de entrenamiento. • Material simulador. • Herramientas de apoyo audiovisuales.

4. Entrenamiento • Programa de entrenamiento teórico-practico. • Técnica aséptica. • Realización de los intercambios. • Principios de la diálisis peritoneal. • Controles habituales. • Balance hidroelectrolítico. • Cuidados del orificio de salida. • Complicaciones. • Solución de eventualidades. • Dieta. • Control del material.

5. Entrenamiento • Desarrollo (duración variable) • Desglose de contenidos por día • Evaluación • Diaria durante el entrenamiento, que se prolongará después en visitas domiciliarias o en citas en la Unidad • Entrenamiento en DPA

6. Visitas domiciliarias • Domicilio del paciente. • Prediálisis • Al alta • De seguimiento • A pacientes deteriorados • Residencia de ancianos • TELEMEDICINA

7. Re-entrenamiento • Objetivos. • Reforzar los conocimientos teóricos-prácticos. • Detectar y corregir problemas. • Disminuir el número de complicaciones infecciosas. • Proporcionar seguridad al paciente. • Evaluación de: • Técnica del intercambio. • Conocimientos sobre la peritonitis. • Cuidados del orificio. • Conocimientos de asepsia e higiene. • Control de dieta. • Conocimientos de deshidratación y sobrehidratación. • Periodicidad. • Al mes de haber terminado el entrenamiento inicial. • Sucesivos, dependiendo de la evaluación hecha por la enfermera principal y siempre que surjan peritonitis.

8. TEMA 7LA PRESCRIPCIÓN DE DIÁLISIS PERITONEALEVALUACIÓN DE LA DOSIS DE DIÁLISIS ADECUADA Héctor García-Pérez Vicente Pérez-Bañasco Javier Arrieta Miguel Pérez-Fontán

9. Factores Determinantes Prescripción • Características del paciente • Factores relacionados con la técnica • Factores relacionados con la solución de diálisis

10. Características del paciente que influyen en la prescripción de DP • FRR contribuye significativamente al aclaramiento total de solutos y de la eliminación de agua (A) • Características antropométricas (Vdu,SC) • Características del peritoneo (TEP)

11. Factores relacionados con la técnicaSoluciones de DP • Basadas en glucosa/lactato • usadas en plazos largos con efectos secundarios sobre la MP y las alteraciones metabólicas conocidos (B) • Tamponadas con BIC, LAC o BIC/LAC, baja concentración de PDG´s y pH más fisiológico • recomendables por mayor biocompatibilidad local/sistémica (B) • Se recomienda prescripción individualizada de las soluciones y el uso de glucosa en la concentración más baja posible (C) • Basadas en aminoácidos • 1 recambio/día en permanencia de 4-6 horas (B) • beneficio adicional por reducción de carga de glucosa (C) • Soluciones de icodextrina • más efectivas en permanencias largas que glucosa 3,86% • recomendadas si sobrecarga de fluidos y baja UF • 1 recambio/día para evitar excesiva concentración de maltosa en plasma (A) • beneficio adicional por reducción de carga de glucosa (B)

12. Factores relacionados con la técnicaSoluciones de DP • Calcio • su concentración debe individualizarse • Se recomienda Ca bajo en pacientes con hipercalcemia, monitorizando Ca sérico para prevenir hipocalcemia (A) • Magnesio • Su concentración debe ser baja en pacientes hipoparatiroideos (C) • Tampón • debe individualizarse para conseguir un estado ácido-base normal. • la acidosis metabólica debe tratarse con soluciones con alta concentración de tampón, controlando el bicarbonato plasmático para evitar la alcalosis metabólica (A)

13. Adecuación de la dosis diálisis: Objetivos • Dosis mínima de DP administrada: • Kt/Vurea semanal: 1,7 (A) • Dosis óptima igual o mayor de 1,8 (DPCA y DPA) (C) • Aclaramiento peritoneal de creatinina (C) • 50 L/sem/1,73 m2 en DPCA • 45 L/sem/1,73 m2 para bajos transportadores en DPA • UF peritoneal neta: 1,0 L/día en pacientes anúricos (C) • Los objetivos deben individualizarse y se considerarán suficientes en ausencia de signos de infradiálisis, hiperhidratación y se refiera una adecuada calidad de vida (C)

14. Adecuación de la dosis diálisis • DPA indicada cuando no se puede alcanzar en DPCA un aclaramiento adecuado de solutos de pequeño PM o UF adecuada, para evitar elevadas presiones intraabdominales y por preferencia del paciente(B). • La DPA nocturna requiere 1-2 recambios diurnos para alcanzar los objetivos de aclaramiento y ultrafiltración, en función de FRR, tamaño corporal y transporte peritoneal (C). • DP Tidal está indicada en pacientes con dolor a la infusión o drenaje y en catéteres con problemas de drenaje para reducir las interrupciones por alarmas y aumentar la eficiencia (B).

15. TEMA 8PROBLEMAS DE ULTRAFILTRACIÓN Y EN EL BALANCE DE LÍQUIDOS EN EL PACIENTE EN DIÁLISIS PERITONEAL César Remón-Rodríguez Alfonso Miguel Vicente Pérez-Bañasco Francisco Caravaca

16. GUÍAS PARA EL DIAGNÓSTICO de problemas en el balance de líquidos en DP í EVALUACIÓN INICIAL DE CAUSAS REVERSIBLES Incumplimiento Esquema diálisis Problemas prescripción inadecuado mecánicos EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN DE LA LA MEMBRANA PERITONEAL Largas permanencias • Déficit educación • • Fugas. con baja concentración • Régimen complicado • Malfunción del de glucosa. • Aburrimiento catéter A.- VALORACIÓN DE LA Prescripción no • adecuada al TEP. RESPUESTA PARA LA UF • P Érdida reciente FRR Recomendación TEP modificado 4,25 % 2 L Todas estas causas reversibles de sobrecargas de volumen en los pacientes en DP, deben ser descartadas previamente al abordaje del fallo de ultrafiltración por alteración de la membrana peritoneal UF a las 4 horas UF a las 4 horas mayor de 400 ml menor de 400 ml Se descarta alteración Reevaluación de las en la función de la causas reversibles B.-VALORACIÓN POR EL membrana peritoneal TRANSPORTE DE SOLUTOS DE PEQUE Ñ O PESO MOLECULAR FALLO DE UF tipo I: FALLO DE UF tipo II: MEDIOALTOS Y MEDIOBAJOS ALTOS TRANSPORTADORES (AT) BAJOS TRANSPORTADORES TRANSPORTADORES D/P Cr > 0,81 Cr D/P Cr > 0,50- 0,80 D/P < 0,49 Bajo volumen de drenaje Bajo volumen de drenaje Bajo volumen de drenaje Alto transporte de solutos Transporte medio de solutos Bajo transporte de solutos Reabsorción Déficit de Valorar TAC, gammagrafía, AT desde el AT a largo linf á tica - tisular acuaporinas Peritonitis peritoneografía y biopsia peritoneal inicio de DP plazo en DP Descartar adherencias, secuestro de Excluir causas l í quido en pequeños espacios y/o Sieving de Na+ ? UF neta mecánicas Peritonitis esclerosante alterado 1,36%/3,86 % menor al esperado Sieving de Na+ Aclaramiento normal macromoléculas aumentado

18. TEMA 9COMPLICACIONES PROPIAS DE LA TÉCNICA: HERNIAS, ESCAPES, HEMO, NEUMO Y QUILOPERITONEO César Remón-Rodríguez Alfonso Miguel Antonio Molina

25. TEMA 10PERITONITIS EN DIÁLISIS PERITONEAL Jesús Montenegro Antonio Molina Jose Ramón Rodríguez-Palomares Emilio González-Parra

26. Peritonitis en DP • Dolor abdominal con rebote • Menos frecuentemente nauseas, vómitos, diarrea y fiebre • Turbidez del líquido drenado debida a la presencia de más de 100 leucocitos/ml y una fórmula de más del 50 % PMN • Existen otras causas poco frecuentes de líquido turbio

27. Prevención • No se ha demostrado que el tipo de catéter y la técnica de inserción del catéter influyan en la prevención de peritonitis (B) • El tratamiento de los portadores nasales de S. aureus disminuye las infecciones relacionadas con el catéter peritoneal y las peritonitis (B) • La profilaxis antibiótica en la inserción del catéter disminuye la incidencia de peritonitis (B) • Se recomienda el empleo generalizado de los sistemas de doble bolsa (B) • La incidencia de peritonitis en DPA Y CAPD es similar (B) • Las soluciones más biocompatibles disminuyen la prevalencia de peritonitis (B) • La Icodextrina no aumenta la peritonitis infecciosa (B)

28. Prevención • La enseñanza de la técnica dialítica influye en los índices de peritonitis (C) • La profilaxis antibiótica tras una contaminación es posible que prevenga la aparición de peritonitis (C) • La prevención con antibióticos tras exploraciones intestinales puede impedir el desencadenamiento de peritonitis (B) • El empleo de antifúngicos tras el uso reiterado de antibióticos de amplio espectro, previene la peritonitis fúngica (C)

29. Tratamiento Empírico • Combinación antibiótica de amplio espectro contra Gram + y Gram - • La elección de Cefalosporina o Vancomicina se hará en función de sensibilidades en el ámbito local • La elección de Ceftazidima o aminoglicósido es indiferente, aunque se tendrá en cuenta su toxicidad • Vía preferida: I.P. • La pauta antibiótica continua o intermitente es segura; para la cefalosporinas la pauta continua es recomendable (Evidencia B).

30. Tratamiento • Conocido el microorganismo y el antibiograma, se procede a la elección del antibiótico más adecuado. • Gram + • En general son sensibles a Vancomicina en mayor porcentaje que a Cefazolina; con un antibiótico durante 2 semanas puede resultar suficiente. Se suspenderá la Ceftazidima o aminoglicósido (B) • Gram -: • Se elegirá el antibiótico de mayor rendimiento según antibiograma. La sensibilidad a aminoglicósidos es alta y las Pseudomonas son muy sensibles a la Ceftazidima (B) • Peritonitis bacterianas con cultivo – • mantener los mismos antibióticos del comienzo del período empírico si hay datos clínicos de curación, y mantenerlos al menos 1 semana (C)

31. Tratamiento • No todas las peritonitis polimicrobianas son por perforación intestinal. • Si existen anaerobios, la evaluación quirúrgica es necesaria. La presencia exclusiva de Gram + aumenta las posibilidades de curación con antibióticos sin retirada de catéter (B) • Peritonitis fúngica (B): • retirada precoz del catéter • tratamiento antifúngico • Peritonitis tuberculosa: • en la mayoría de los casos hay que suspender la diálisis, retirar catéter y tratar con tuberculostáticos, como una infección extrapulmonar (C)

32. Tratamiento • Peritonitis recurrentes y refractarias • implican retirada del catéter + tratamiento antibiótico adecuado (C) • Peritonitis estériles • obligan a investigar las causas • Retirada de catéter: es obligatoria para lograr la curación en (C) • peritonitis recurrente • infección orificio-túnel • refractarias, fúngicas, fecaloideas o quirúrgicas y tuberculosas