عکس ساده شکم

1. عکس ساده شکم دكتر شروين فرهمند متخصص طب اورژانس عضو هيئت علمي دانشگاه علوم پزشكي تهرانshfarahmand@sina.tums.ac.ir

2. فهرست مطالب • مقدمه • انواع رادیوگرافی های شکم • تفسیر گرافی ساده شکم • انسداد روه باریک • انسداد روده بزرگ • ولولوس سیگموئید • ولولوس سکوم • ایلئوس • انسداد دیستال روده بزرگ • مگاکلون توکسیک • هوای آزاد پریتوئن • Intussusseption • نماهای متفرقه shfarahmand@sina.tums.ac.ir

3. مقدمه • با وجود محدود بودن دقت تشخیصی، در گذشته تصویربرداری ارجح • موارد لزوم انجام گرافی ساده در بخش اورژانس shfarahmand@sina.tums.ac.ir

4. انواع رادیوگرافی شکم • در هر Abdominal Series: • Supine View • روده ها، بافت نرم و استخوان ها • Upright Abdominal View و در صورت عدم امکان، Left Lateral Decubitus • سطح مایع / هوا در داخل روده ها • Upright Chest View • هوای زیر دیافراگم، علل داخل قفسه سینه ای درد شکم • در صورت امکان Lateral Chest View shfarahmand@sina.tums.ac.ir

5. آناتومی در گرافی ساده • 5 نوع دانسیته در گرافی ساده قابل تشخیص است: • هوا • چربی • چربی ها اندکی رادیواوپک تر از مایعات • مایع (احشا تو پر) • احشا توپر در صورت وجود چربی در اطراف قابل رویت؛ چربی پری نفریک • استخوان (کلسیفیکاسیون) • فلز shfarahmand@sina.tums.ac.ir

6. گاز روده ها • سودمندترین تصویر حاصل؛ 95% هوا بلع شده و 5% تولید شده در روده ها • به طور طبیعی، هوا در کولون و معده • کاهش موتیلیتی روده کوچک موجب تجمع هوا • معده: در نیمه فوقانی و LUQ در گرافی ایستاده • روده کوچک و بزرگ • روده کوچک در مرکز و روده بزرگ در محیط • روده کوچک پرهوا valvulaeconniventes • روده کوچک بر روی خودش خم می شود (Bent Finger) • روده بزرگ دارای Haustra و محتوی مدفوع shfarahmand@sina.tums.ac.ir

7. تفسیر گرافی شکم • رویکرد سیستماتیک تفسیر گرافی، بررسی دقیق هر دانسیته در نواحی مختلف گرافی: هوا، مایع، بافت نرم، استخوان و کلسیفیکاسیون • تمرکز بیشتر بر انسداد روده ها و پارگی احشا ولی شاید سایر بیماری ها نیز یافت شوند • شروع ارزیابی با بررسی : • الگوی گاز در روده ها • هوای آزاد داخل شکم • سایر تجمع های غیر طبیعی هوا • بررسی بافت های نرم؛ کبد، طحال، کلیه ها • کلسیفیکاسیون (فلبولیت، سنگ کیسه صفرا، سنگ کلیه، عروق، تومورها، استخوان ها)، اجسام خارجی shfarahmand@sina.tums.ac.ir

8. الگوی گاز داخل روده ها • 5 الگوی گاز در روده ها : • طبیعی: در فرد بدون علامت، فقط معده و روده بزرگ (عمدتا مدفوع)، روده کوچک مختصر • غیر اختصاصی: کاهش موبیلیتی روده (دیامتر < cm 3 و کمتر از 3 لوپ) • ایلئوس آدینامیک؛ (دیامتر > cm 3 روده باریک و > cm 8 روده بزرگ، تجمع مایع بخصوص در روده کوچک)، دیستانسیون منتشر • Sentinel Loop؛ آپاندیسیت، کله سیستیت، پانکراتیت • انسداد روده کوچک؛ عدم وجود هوا در بخش های دیستال (کولون) • وجود هوای مختصر، Partial Obstruction • سطوح مایع / هوا متعدد در سطوح متعدد (Stepladder) و نمای String of earl • انسداد روده بزرگ؛ قطر سکوم > cm 13- 11، خطر پارگی shfarahmand@sina.tums.ac.ir

9. Small Bowel Obstruction shfarahmand@sina.tums.ac.ir

10. بیمار 1؛ ادامه • A 50-year-old man complained of periumbilical and left lower quadrant abdominal pain that began earlier in the day. The pain was intermittent, “crampy” in character, and accompanied by anorexia and vomiting. He had a normal bowel movement the previous day. He had not experienced similar pain in the past. • There was no history of prior abdominal surgery. • On examination: • the patient was afebrile and in moderate distress due to his abdominal pain. • Bowel sounds were present, and the abdomen was mildly distended with periumbilical tenderness, but no rebound tenderness. shfarahmand@sina.tums.ac.ir

11. بیمار 1؛ ادامه shfarahmand@sina.tums.ac.ir

12. موارد مهم در انسداد روده باریک • عکس طاقباز • پر هوایی روده باریک پروگزیمال به انسداد (قطر > cm 3) • وجود هوا در روده بزرگ رد کننده نیست .(Partial or early or Possible SBO) • نمای Stack of Coins؛ به جز ایلئوم انتهایی • عکس ایستاده: • سطح مایع – هوا؛ Multiple differential air/fluid level(> mm15اختلاف ارتفاع) • Step – ladder • Broad air/fluid level؛ Tortoise - shell • String of pearls • محدودیت ها؛ اختصاصی بودن محدود (ایلئوس، ایسکمی مزانتریک): • در ابتدا تفکیک از انسداد آدینامیک مشکل • روده باریک محتوی مایع و ممکن است قابل مشاهده نباشد • ممکن است در ابتدای روده بوده و فقط لوپ کوتاهی دیستانته باشد shfarahmand@sina.tums.ac.ir

13. shfarahmand@sina.tums.ac.ir

14. بیمار 1 • مجددا بیمار دقیق معاینه شد Left Incarcerated Inguinal H. shfarahmand@sina.tums.ac.ir

15. بیمار 2 shfarahmand@sina.tums.ac.ir

16. بیمار 3 shfarahmand@sina.tums.ac.ir

17. برتری CT Scan بر عکس ساده شکم در SBO • عکس ساده در 50% موارد غیر تشخیصی • CT Scan می تواند روده های پر از مایع را نشان دهد • معیار های SBO: • روده باریک دیلاته در پروگزیمال به انسداد (قطر > cm 2/5) • کلاپس روده در بخش دیستال به انسداد • Transitional zone • علامت Small Bowel Feces • کانترست وریدی کمک به تشخیص ادم جدار 6. حتما نیاز به کانترست خوراکی نیست shfarahmand@sina.tums.ac.ir

18. CT اسکن شکم shfarahmand@sina.tums.ac.ir

19. Large Bowel Obstruction shfarahmand@sina.tums.ac.ir

20. بیمار 3 • An 83-year-old man was brought to the ED by ambulance for progressive shortness of breath of one day duration. On arrival, he was in severe respiratory distress and was unable to provide a detailed medical history. • On examination: • Vital signs: BP: 150/80 mm Hg PR: 120/min, irregular RR: 36/min; pulse oximetry SO2 78% on room air. There was poor air movement bilaterally. His abdomen was distended, tympanitic to percussion, and non-tender. Bowel sounds were quiet, but present. The patient stated that he had been constipated for six days, but had a bowel movement the previous day. On 100% oxygen by face mask, the pulse oximetry SO2 was 92%. ABG: pH 7.20, PCO2 59 mm Hg, 79 mm Hg, PO2 79 mm Hg • The patient was intubated. shfarahmand@sina.tums.ac.ir

21. بیمار 3 shfarahmand@sina.tums.ac.ir

22. روده بزرگ یا کوچک؟ در نمای روده کوچک: • لوپ روده ها در محیط (کولون عرضی) • چین مخاطی متعدد، و کامل • قطر لوپ به cm10 نمی رسد. • انسداد دینامیک است یا آدینامیک؟ • وجود هوای رکتوم تایید قطعی نیست. • وجود یک لوپ دیستانته • وجود Soft Tissue Strip shfarahmand@sina.tums.ac.ir

23. Coffee Bean • Whirl Sign • Beard’s Beak shfarahmand@sina.tums.ac.ir

24. Large Bowel Obstruction (LBO) • Sigmoid volvulus • Coffee bean—a doubled-back and dilated bowel segment • Extends from left lower quadrant to right upper quadrant • Proximal large bowel dilated • Cecal volvulus • Single dilated segment (kidney-shaped) in mid or upper abdomen • Distal large bowel collapsed, unless concomitant colonic ileus • Small bowel often dilated (effectively obstructed at terminal ileum) • Large bowel obstruction—distal • Diffuse distention of large bowel and often small bowel • Cecum disproportionately distended (75% of cases) • Rectum not distended • Ileus—pseudo-obstruction • Diffuse distention of colon and often small bowel • Rectum distended on CT or prone rectal view (air filled) • Toxic megacolon • Distended colon with focal bowel wall edema (nodularity) shfarahmand@sina.tums.ac.ir

25. Sigmoid Volvulus • Coffee bean—a doubled-back and dilated bowel segment • Extends from left lower quadrant to right upper quadrant • Proximal large bowel dilated shfarahmand@sina.tums.ac.ir

26. Cecal Volvulus • Single dilated segment (kidney-shaped) in mid or upper abdomen • Distal large bowel collapsed, unless concomitant colonic ileus • Small bowel often dilated (effectively obstructed at terminal ileum) shfarahmand@sina.tums.ac.ir

27. Distal LBO • Diffuse distention of large bowel and often small bowel • Cecum disproportionately distended (75% of cases) • Rectum not distended shfarahmand@sina.tums.ac.ir

28. Adynamic Ileus (Pseudo – obstruction) • Diffuse small and large bowel dilation • Without underlying cause; Ogilvie syndrome shfarahmand@sina.tums.ac.ir

29. Toxic Megacolon • Colonic distention (Megacolon) with clinical sign of systemic toxicity • Ulcerative Colitis • Infections colitis + Antiparalitic • Clostridium D. • Amibiasis • Shigellosis • Distended colon • Loss of haustral marking • Focal bowel wall edema (nodularity) shfarahmand@sina.tums.ac.ir

30. بیمار 4؛ ادامه • A 51-year-old man presented to the ED with progressive abdominalpain of one day's duration. He had not eaten all day andhad vomited twice. There was no associated diarrhea or melena. He had a history of alcoholic hepatitis, COPD, and surgicalrepair of a colonic-bladder fistula 10 years earlier. He had mildconstipation and abdominal discomfort for the past few months. • On examination, the patient was in moderate distress due toabdominal pain. Vital signs: BP: 130/70 mm Hg;PR: 118/min; RR: 24/min; temperature 100.8؛ F (rectal). His abdomen was distended but soft, with mild diffuse tenderness and no rebound tenderness. His stool was negative for occult blood. He was anicteric. shfarahmand@sina.tums.ac.ir

31. بیمار 4؛ ادامه shfarahmand@sina.tums.ac.ir

32. پنوموپریتوئن • 80% علل زخم پپتیک سوراخ شده • همه موارد قابل مشاهده نیست (60% حساسیت) • از علل نادر، pneumatosis cystoides intestinalis • Perforated peptic ulcer (usually duodenal) • Gastric ulcer perforation (benign or malignant) • Large bowel obstruction causing cecal perforation • Cecal or sigmoid volvulus • Perforated appendicitis or diverticulitis (infrequent) • Colonoscopy and biopsy • Residual postoperative gas • Ruptured pneumatosis cystoides intestinalis • Extension from pneumomediastinum shfarahmand@sina.tums.ac.ir

33. نماهای تشخیصی پنوموپریتوئن • Upright chest radiograph • Left lateral decubitus abdominal radiograph • Lateral chest radiograph • Pneumogastrogram—NG air insufflation • Supine abdominal radiograph (massive free air) • CT • Ultrasonography shfarahmand@sina.tums.ac.ir

34. نماهای تشخیصی پنوموپریتوئن shfarahmand@sina.tums.ac.ir

35. تصاویر مشابه هوا در شکم shfarahmand@sina.tums.ac.ir

36. بیمار 5 • A 2-year-old girl presented to the ED with intermittent abdominal pain that began 18 hours earlier. The previous evening, she had an episode of abdominal pain accompanied by a large bowel movement. During the night and following day, she had several bouts of abdominal pain. Her oral intake was poor and she vomited after eating. Late that afternoon, her mother brought her to the ED. The child had been in good health. At age 4 months, she was brought to the ED for abdominal pain, which resolved over several hours. A medical evaluation at that time was normal. • In the ED, her vital signs were: PR:114/min, RR: 24 min, and temperature 100.1F (rectal). The child appeared well. Her abdomen was soft and non-distended. There was minimal right lower quadrant tenderness with no rebound tenderness or palpable mass. Stool was guiac negative. The child would not eat or drink and was admitted to the hospital for observation. shfarahmand@sina.tums.ac.ir

37. Intussusception • Soft tissue mass (absence of gas) on the right side of the abdomen • Crescent sign (the visible head of the intussusceptum) • Target sign • Small bowel obstruction with dilated loops of air-filled bowel shfarahmand@sina.tums.ac.ir

38. پاتولوژی های کیسه صفرا shfarahmand@sina.tums.ac.ir

39. اسپلنومگالی shfarahmand@sina.tums.ac.ir

40. shfarahmand@sina.tums.ac.ir