TP.H ồ Ch í Minh, 4/2013 Groupe de réflexion: Vietnam: Dr To Van Trung

1. Chèn bóng lòng tử cung trong xử trí Băng huyết sau sanh tức thìMột thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng tại Việt Nam ? TP.Hồ Chí Minh, 4/2013 Groupe de réflexion: Vietnam: Dr To Van Trung - France: Dr Alexandre Dumont

2. Bệnh cảnh • Tần suất tử vong mẹ • Vấn đề sức khỏe toàn cầu • Mục tiêu của Tổ chức Y tế thế giới đến năm 2015 (1990-2015) ↘ Giảm 75 % số tử vong mẹ trên toàn thế giới

3. Chảy máu khi sổ nhau • Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ • Kìm hãm tỉ lệ tử vong: • Đặc biệt ở các nước có tỉ lệ cao • Dù có chuẩn hóa các quy trình điều trị • « Kỹ thuật mới »: Chèn bóng lòng tử cung • WHO 2009 • « Chèn bóng hay chèn BCS trong lòng tử cung có nên được sử dụng trong điều trị BHSS hay không? » • Phân tích hàng loạt cas nhỏ từ y văn. • Tỉ lệ thành công: 71% à 100%

4. Chèn bóng lòng tử cung

5. GEORGIOU C. Intraluminal pressure readings during the establishment of a positive 'tamponade test' in the management of postpartum haemorrhage. BJOG 2010;117:295-303.

6. Vấn đề • CBLTC có lẽ là một phương tiện đầy hứa hẹn • Mặt khác, CBLTC bằng « bóng BCS » dường như có hiệu quả tương đương với các loại bóng trên thị trường nhưng lại rẻ hơn nhiều • Nghiên cứu được thiết kế tốt nhưng số liệu còn ít. • Dụng cụ: Hiệu quả và giá thành rẻ • Các nước:Tần suất tử vong còn cao và lợi nhuận thấp

7. Mục tiêu • Của thử nghiệm: • Kiểm tra tính hiệu quả của CBLTC bằng thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng • Giảm bệnh suất-tử suất mẹ • Mục tiêu hiện tại (mục tiêu tiềm ẩn): • Đưa phương pháp CBLTC vào thực hành lâm sàng theo phác đồ điều trị • Thực hiện ưu tiên phương pháp CBLTC tại các khoa sản • Thực hiện theo mục tiêu của WHO

8. Thử nghiệm đang thực hiện tại Bénin-Mali • Mục tiêu • Phương pháp • Số liệu nghiên cứu dự kiến • Tiêu chuẩn chọn lựa? • Cách thức chọn lựa? Ngẫu nhiên • Tiêu chuẩn đánh giá thử nghiệm • Kết luận?

9. Mục tiêu Chứng tỏ phương pháp CBLTC bằng BCS cho phép giảm tử suất và bệnh suất nghiêm trọng trong trường hợp BHSS tức thời 2 nước: Bénin và Mali • 3 Khoa Sản tại mỗi nước với phân cấp độ điều trị khác nhau

10. Phương Pháp • Thử nghiệm điều trị, đa trung tâm,ngẫu nhiên mở, cho 2 lô song song(chọn ngẫu nhiên đồng nhất). • Lô A : Điều trị với Misoprostol, liều 5 viên 200 µg ngậm dưới lưỡi hay đặt hậu môn tức thì kết hợp với CBLTC bằng BCS. • Lô B : Điều trị với Misoprostol, liều 5 viên 200 µg ngậm dưới lưỡi hay đặt hậu môn đơn thuần,không dùng đến phương pháp CBLTC bằng BCS.

11. Các thông số chính • Thời gian thực hiện : 12 tháng • Thời gian tham gia của mỗi bệnh nhân : Từ 24 giờ đến 15 ngày. • Số lượng bệnh nhân : 55 bệnh nhân cho mỗi nhóm

12. Ai được lựa chọn? • Các sản phụ bị BHSS tức thời không đáp ứng với điều trị ban đầu: • Xoa bóp tử cung sau kiểm tra lòng TC • Ocytocine 40 UI

13. Chọn lựa thế nào? Ngẫu nhiên • Giai đoạn quan trọng nhất +++++ • Lựa ngẫu nhiên trong tình trạng khẩn cấp • Đồng ý tham gia bằng lời nói trước, sau đó sẽ ký sau • Cùng lúc với điều trị • Cần thiết: • Người thứ ba hỗ trợ (trợ giúp bác sĩ) • Một người điều phối tập trung các cuộc gọi và thực hiện lấy mẫu ngẫu nhiên

14. Tiêu chuẩn đánh giá thử nghiệm • Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn đánh giá hỗn hợp: Phải dùng đến phẫu thuật xâm lấn (thắt động mạch tử cung, khâu chèn ép tử cung, cắt tử cung cầm máu) và/hoặc gây thuyên tắc động mạch nếu có thể • Tiêu chuẩn thứ phát • Mỗi yếu tố trong số tiêu chuẩn chính. • Xuất huyết > 1000 mL. • Cần truyền máu. • Cần chuyển đến Khoa Hồi Sức. • Tử vong mẹ

15. Và kết luận sau đó? • Trong cùng ngày: • Ưu tiên điều trị nội khoa • Ghi nhận từng thủ thuật trong hồ sơ y khoa ( người thứ ba hỗ trợ) • Thu thập dữ liệu qua bảng câu hỏi soạn thảo bởi bác sĩ ( khi bệnh nhân ổn định )

17. Theo dõi bệnh nhân • Lúc đang nằm viện • Ngày thứ 15 qua điện thoại • Cho phép thu thập thông tin về diễn tiến bệnh, điều trị nội khoa và ngoại khoa, các tác dụng phụ có thể có, các vấn đề của mẹ và bé

18. Thông báo các tác dụng phụ nghiêm trọng Các tác dụng phụ nghiêm trọng có thể gặp : - Ảnh hưởng đến tiên lượng sống - Khả năng tàn phế/bất lực mức độ nặng hoặc kéo dài - Dị ứng kèm sốc phản vệ - Viêm lạc nội mạc tử cung thứ phát - Tái nhập viện - Tử vong mẹ 

19. Câu hỏi • CBLTC có được sử dụng ở Vietnam? • Việc lắp ráp sonde-bao cao su có thích đáng không? • Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng có thể thực hiện được hay không?

20. Làm việc theo nhóm

21. Vật liệu cần thiết • Một sonde Foley số 20 • Một BCS, • Một lit nước vô trùng, • Một sợi chỉ không kim, • Một ống seringue 50mL • Một clamp hay nắp bịt ống sonde • Hai miếng gạc chèn âm đạo

23. Lắp ráp bóng dùng BCS

24. Các giai đoạn của việc lắp ráp • Tròng BCS vào sonde • Cố định bằng sợi chỉ . • Kiểm tra mức độ kín, không bị rò của BCS • Sau đó, đưa ống sonde được bọc bởi BCS vào trong buồng tử cung • Bắt đầu đổ vào 250 ml nước cho đến khi máu ngừng chảy (tối đa 1000 mL) • Duy trì ống sonde nằm yên trong tử cung bằng cách chèn gạc âm đạo (méchage vaginal)

25. Cách đặt BCS tròng lên ống sonde

26. Cố định BCS bằng sợi chỉThắt nơ chỉ giống như khi cố định ống dẫn lưu redon 1 2 3 4

27. Sau đó đ ưa sonde có BCS vào trong buồng TC

28. Làm đầy BCS:- Bệnh nhân nằm ở tư thế đầu thấp (Trendelenburg) nếu có thể- Giữ cố định ống sonde trong khi làm đầy liên tục từng lúc 250 ml nước cất bằng ống seringue- Đến khi có hiệu quả (thấy BCS sa đến cổ tử cung)

29. Chèn gạc âm đạo • Mục đích: • Giữ BCS đúng chỗ trong buồng tử cung • Khía cạnh thực hành • Chèn gạc âm đạo (1 hoặc 3 tùy theo kích thước âm đạo) • Duy trì tại chỗ ống sonde tiểu

30. Về thực hành • 1 Thủ thuật viên ( vô trùng) • Lắp đặt BCS. • Đưa vào buồng tử cung • Giữ cố định sonde trong tử cung • Chèn gạc âm đạo (gạc phẫu thuật) • 1 người hỗ trợ ( không vô trùng) • Đổ đầy sonde bằng ống bơm seringue hay túi nước vô trùng • Điều phối các thao tác giữa các bên can thiệp

31. Theo dõi • Hiệu quả trong 15 phút • LÂM SÀNG +++ • Huyết động học (mạch, huyết áp) • Xuất huyết âm đạo • KHÔNG THEO DÕI KHỐI CẦU TỬ CUNG

32. Tháo ra & thời điểm • Thời gian duy trì BCS • Tối thiểu là 6h • Không được vượt quá 12h (chú ý nhiễm trùng) • Lưu ý: Rút bóng trong ngày ( không rút ban đêm) +++ • Phương pháo tháo rời • Làm xẹp đi một nữa khoảng 6 giờ sau khi đặt • Sau đó 1 giờ làm xẹp bóng hoàn toàn • Rút gạc âm đạo, BCS và sonde tiểu

33. KẾT THÚC ViỆC LẮP ĐẶT Tiến hành thực tập…

34. CHÂN THÀNH CẢM ƠN