Ledelse med fokus på kerneydelsen Perioperativ enhed 8. november 2010

1. Ledelse med fokus på kerneydelsenPerioperativ enhed 8. november 2010 Margit Roed Klinikchefsygeplejerske, MPA Karkirurgisk Klinik, Rigshospitalet og Gentofte Hospital

2. Hvad er kerneydelsen?- og ydes den af specialist eller generalist • Centralisering - specialisering • Aktuel diskussion i DK • Patienter med samme lægelige diagnose samles i større enheder • Ny generation af patienter • Meget velorienterede – men måske ikke alle? • Bevidste om rettigheder • Forventer bedste kvalitet • Uændrede menneskelige behov! • Ny generation af sygeplejersker • Uddannet på et højere teoretisk niveau – Bachelor • Ønske om videreuddannelse i eget fag • Efterspørger forskning og udvikling af omsorg og sygepleje • Humanistisk tilgang • Vil ses og høres som individuelle personer – være noget særligt

3. Specialister eller generalister? • Centralisering giver mulighed for • Specialisering • Sammenhængende patientforløb • Ansvar for hele patientforløbet • Samarbejde med tilknyttede områder • Kompetenceudvikling • Udfordringen ved centralisering • Store enheder – øget akutbelastning • Generalisten i baggrunden • Begrænset fleksibilitet • Fokus på omsorg

4. Specialisering og sygepleje • Kvalitet i patientforløbet • Kompetence ↑ Kvalitet ↑ • Undersøgelsesresultater • ”Magnethospitaler” • Fagidentitet og fagsyn • Dokumentation • Forskning og udvikling • Offentliggørelse af resultater • Tværfaglighed • Høj monofaglig kompetence → meget at byde ind med i det tværfaglige samarbejde

5. Specialisering og omsorg • Traditionel specialisering • Karkirurgi • Kardiologi • …. • Eller • Ældre der skal opereres • Patienter med behov for særlig ernæring • Patienter med behov for fokus på sociale årsager til sygdom • Dagpatienter • Forebyggende indsats • Genoptræning/aflastning • Palliation

6. Hvad er et patientforløb i fremtiden? Specialister tilgængelig gennem hele forløbet Praktiserende læge Hjemmesygepl. • Indlæggelse • Beh. og omsorg Praktiserende læge Hjemmesygepl. Ambulatorium udskrivelse Kontaktpersoner - læge og sygeplejerske

7. Specialisering - hvordan Læger Grå-zone Sygeplejespecialist Sygeplejersker Analysere Forskning og udvikling Evidens Naturvidenskabelig og humanistisk tilgang Sygeplejersker med særligt ansvar Ultralyd Sårbehandling Forebyggelse Ernæring Diabetes

8. Afdelingsledelse/ Oversygeplejerske Speciallæge/ Sygeplejespecialist Team-ledelse/ Afdelingssygeplejerske Sammenhængende Patientforløb bedst mulig kvalitet og sikkerhed Forsker/ Phd stud./ Kliniske Undervisere og vejledere

9. Vision – mål og Strategi Ledelse Tværfaglig Ressourcer Politikker Arbejdsmiljø Afdelingsledelse/ Oversygeplejerske Fagligt ansvar Ledelse Organisering Kompetencer Planlægning Sikkerhed Arbejdsmiljø Forskning Udvikling Evidens Analyse Kvalitet Implementering Speciallæge/ Sygeplejespecialist Team-ledelse/ Afdelingssygeplejerske Sammenhængende Patientforløb bedst mulig kvalitet og sikkerhed Forsker/ Phd stud./ Kliniske Undervisere og vejledere Forskning Uddannelse Refleksion Læringsmiljø Teorivalg

10. Evidensbaseret praksis Høj monofaglig kompetence - mere at byde ind med i det tværfaglige samarbejde Forskning Erfaring Patientcentreret evidens-baseret behandling Patientens præferencer Kontekst Practitioner – patient interaction and relationship – knowing the patient, empathy and trust Context of care/practice 200 4 Blackwell Publishing Ltd, Journal of advanced Nursing, 47(1), 81-90

11. SPEAK-Projektet • Standardiseret • Patientforløb efter • Elektiv • Aorta aneurisme • Kirurgi • I samarbejde med • Enhed for I Perioperativ Sygepleje • & Henrik Kehlet

12. Abdominale Aortaaneurismer • Ofte komplicerede patientforløb elektivt • Større komplikationer hos ca. 1/3 • Stor tung operation med høj dødelighed – ca. 5% indenfor 30 dage • Meget få dør under selve operationen, flertallet først i ugerne efter pga. tilstødte komplikationer • Resultatet (overlevelse, undgå komplikationer) er derfor afhængig af en tværgående behandlings- og plejeindsats, i en specialiseret team-funktion

13. Opstart af SPEAK • FØR: • Patienterne var ofte præget af: • Smerter • Kvalme/obstipation • Træthed • Vægttab • Nervøsitet • 10-14 dages indlæggelse

14. Fokusområder i SPPEAK

15. Elementer i SPEAK forløbene • Evidensbaserede fokusområder: • God information • Informationsmøde ugen før, telefonisk opfølgning efter udskrivelsen • Optimal smertebehandling • Korrekt epi-kateter, i 3 døgn ingen morfin, Gabapentinistedet • Tidlig ernæring • Peroralt fra dag 0, fuldkost fra dag 1, Zofran ved kvalme, Laxoberaldråber fast • Optimal væskebehandling • Undgå overhydrering postoperativt, daglig vejning, mål max 2,5 kg overvægt • Tidlig mobilisering/Veldefinerede daglige mål • Sengekant dag 0, oppe at gå fra dag 1, hvilestol i stedet for seng • Veldefinerede udskrivningskriterier • Udskrivningskriterier samme som tidligere, opnås bare tidligere • Standardplejeplan • Tilstrækkelig sygeplejedokumentation

16. 3. Postoperative dagfør og efter SPEAK

17. Optimerede patientforløb – hvad kræver det? • Patientforløb – planlægning • Aftaler om faste operations- intensiv og informationsdage • Fastholdelse ved implementering af nye/andre projekter • Tværfagligt samarbejde • Fortsat respekt – fra projekt til rutine • Aftaler mellem de forskellige specialer • Koordinerede kliniske vejledninger og standardplejeplaner • Ledelsesfokus • Fastholdelse ved ændret organisering og organisation • Diskussion af kliniske retningslinier i rette forum • Efterspørge resultater • Arbejdstidstilrettelæggelse • Tilstedeværelse af teamets sygeplejersker – kontaktpersoner • Kompetence • Undervisning, introduktion og udviklingsmuligheder • Dokumentation • Artikler – audits og offentliggørelse.

18. Ressourceforbrug og nye organisatoriske initiativer Ressourcer Projektstart Projektslut Tid

19. Roller og ansvar • Et fælles projekt • Hvem tager initiativet? • Tværfagligt samarbejde – hvem ”ejer” projektet? • Enighed om kliniske retningslinier blandt afdelingens speciallæger • Et afklaret grundlag og overordnet formål • Hvorfor gør vi det? • Skæres der i normeringen når indlæggelsesdagene falder? • Synlige og opnåelige mål • For patienten: Standardplanen kendt og forventninger afstemt • For sygeplejersker og læger: Ansvarsområder og ”gevinst” • For lederen: Høj kvalitet og effektiv udnyttelse/udvikling af ressourcer • Fagligt udfordrende for den enkelte • Ny viden og indsigt: Hvilken muligheder giver det mig? • Succes: Hvem får æren? Hvem ”publicerer” • Respekt for godkendte kliniske retningslinier og fælles indsats

20. Lederen • Som ledere skal vi tage ansvaret på os • Definere ressourcer og ramme • Argumenter for ressourcer i form af f.eks. ”nedgang i produktion” ved projektstart, puljebeløb til f.eks. projektsygeplejerske, frikøb af implementeringsagent, prioritering i forhold til andet osv. • Bane vejen for planlægning • Vagtplanlægning, fysiske rammer, samarbejdspartnere • Bakke op om implementering af ny viden – og fastholde den • Observationer, refleksion og dokumentation • Lytte til fagpersoners erfaringer og medvirke til ændringer • Anerkende den enkeltes indsats – og ikke tage (hele) æren • Efterspørge resultater • I det daglige og til intern og ekstern offentliggørelse • Motivere til udbredelse af resultater • Bruge succes til inddragelse af nye områder • Balancere opmærksomheden med øvrige indsats

21. Læger og sygeplejersker • Ansvar og muligheder • Opdateret faglig viden • Faglige argumenter i det daglige og ved ændringer • Forslag til ændringer efterspørges • Undersøge ”uformelt” – diskutere undren • Byde ind med interesser og ressourcer • Have en efterspurgt og respekteret viden • Fortælle uopfordret i dagligdagen om resultater • Inddrage kolleger og lær nye op • Gøre opmærksom på svage punkter

22. Gevinsten – udtrykt ved interview • Personligt krævende i starten • ”vi var meget opsatte på det skulle lykkes” • Dejligt at se resultatet af eget arbejde • ”føler at jeg er noget særligt og har en særlig viden” • Tilfredsstillende at være ressourceperson • ”dejligt at blive spurgt til råds af lægerne når man er helt ny.” ”SPEAK sygeplejerskerne har høj status” • Givende at se patienterne så velforberedte/velinformeret ved indlæggelsen • ”Patienterne er mindre nervøse end tidligere”

23. Udfordringen – ting ta’r tid! • Svært når kliniske retningslinier ikke overholdes • ”Svært når udskrivningskriterier er i orden og overlægen vil beholde patienten til næste dag” • ”Hvorfor skal jeg komme på stuegang dagen efter og opdage at kateteret stadig ikke er fjernet" • Frustrerende at implementering af ny viden/ændrede retningslinier • tager tid på samarbejdende afdelinger • ”..og så er det lige at intensivsygeplejersken i bedste mening giver et skud morfin inden overflytningen….”

24. Hvad kræver det? Specialisering mono- og tværfagligt, fælles mål, planlægning, dokumentation og ledelse der efterspørger og bruger resultater