Planes Medicare Advantage y otros Planes de Medicare

1. Módulo 11 Planes Medicare Advantage y otros Planes de Medicare

2. Opciones de Planes de Medicare • Medicare • Planes Medicare Advantage • Otros planes de salud de Medicare • Planes de Medicare para recetas médicas • Ofrecidos a través de • Planes de Medicare para recetas médicas • Planes Medicare Advantage y otros Planes de Salud de Medicare

3. Planes Medicare Advantage • ¿Qué son los Planes Medicare Advantage? • ¿Quién puede inscribirse y cuándo? • ¿Cómo trabajan los planes Medicare Advantage? • Tipos de Planes Medicare Advantage • Derechos y Protecciones Incluyendo apelaciones y guías para la campaña publicitaria.

4. ¿Qué son los Planes Medicare Advantage? • Opciones de Planes de Salud aprobados por Medicare • Administrados por compañías privadas • Parte del programa de Medicare • Algunas veces llamados Parte C

5. ?Quien es Elegible? • Requerimientos para ser elegible • Vivir en la área de servicio del plan • Derecho a la Parte A • Inscrito en la Parte B • No tener Enfermedad Renal en Etapa Final al momento de inscripción • Algunas excepciones

6. ¿Cuándo se puede Inscribir? • Una persona puede inscribirse en un plan Medicare Advantage u otro plan de Medicare: • Cuando es elegible para Medicare por primera vez • Durante períodos de inscripción específicos • Período de Elección Anual Coordinado • Período de Inscripción Abierto de Medicare Advantage • Período de Inscripción Especial

7. ¿Cuando Puede Cambiar? • Período de Elección Anual Coordinado • Período de Inscripción Abierto • Período de Inscripción Especial • Mudarse fuera del área de servicio del plan y no poder seguir inscrito en el plan • El plan deja el programa de Medicare • Otras situaciones especiales

8. Derecho para un Período de Inscripción Especial • Personas que se Inscribieron en un plan Medicare Advantage por primera vez • Cuando fueron elegibles para Medicare por primera vez a la edad de 65 años, o • Dejó un plan Medicare Advantage por Primera vez después de dejar una póliza Medigap • Puede dejar a un plan Medicare Advantage durante los primeros 12 meses • Inscribirse en Medicare • Está garantizado para una póliza Medigap

9. Período de Inscripción Anual • Desde el 15 de noviembre hasta el 31 de diciembre • Puede escoger un nuevo plan • Plan Medicare Advantage • Plan de Medicare para Recetas Médicas • Medicare • El nuevo plan comienza el día 1 de enero

10. Período de Inscripción Abierta • Desde el día 1 de enero-hasta el día 31 de marzo • El período es el mismo cada año • Cambio efectivo el primer día del siguiente mes • No puede utilizarse para empezar o terminar una cobertura para recetas médicas

12. ¿Cómo Funcionan los Planes Medicare Advantage? • Tienen todos los servicios regulares cubiertos por Medicare • Pueden incluir cobertura para recetas médicas • Pueden que tenga que usar los proveedores y hospitales que acepten el plan • Los servicios de emergencia cubiertos en todo el país • Los beneficios y los costos puede que sean diferentes al de Medicare

13. Sus Gastos en los Planes Medicare Advantage • Generalmente usted continúa pagando la prima mensual de la Parte B • Algunos planes pagan la prima completa o parte • Puede que pague una prima adicional • Puede que tenga gastos adicionales

14. Personas en Medicare Advantage • Continúan en el Programa de Medicare • Aún tienen derechos y protecciones de Medicare • Aún obtienen todos sus servicios regulares cubiertos por Medicare • Podrán recibir beneficios adicionales • Servicios de la vista, de los oídos, y dentales • Pueden tener cobertura para recetas médicas

15. Planes Medicare Advantage • Planes de Salud Administrada de Medicare (HMO) • Planes de Organización de Proveedores Preferidos de Medicare (PPO) • Planes de Pago-por-Servicio Privado de Medicare (PFFS) • Planes de Necesidades Especiales de Medicare (SNP) • Planes de Cuenta de Ahorros Médicos de Medicare (MSA)

16. Otros Planes Medicare • Planes de Costo • Demostraciones/Programas Pilotos • Programas de Cuidado Total de Salud para Ancianos (PACE)

17. Planes de Medicare HMO • El plan determina la cantidad que usted paga en copagos • En general, usted deberá obtener sus servicios de salud a través de doctores y hospitales que pertenezcan a la red del plan • Ver a doctores que participen en el plan o ir a ciertos hospitales • Puede que tenga que pagar el costo total por servicios que reciba fuera de la red del plan • Tienen que cubrir los cuidados en caso de una emergencia o una urgencia médica • La opción Punto de Servicio le permite ir a doctores y hospitales que no forman parte del plan

18. Planes de Medicare HMO (continuación) • Puede que necesite escoger a un doctor de cuidados primarios • Usualmente necesita una referencia para ver a un especialista • Los doctores pueden inscribirse o dejar el plan • Pueden que ofrezcan cobertura para recetas médicas

19. Planes de Medicare (PPO) • Se puede ver cualquier médico o proveedor que acepta Medicare • No necesita un referido para ver a un especialista • No se necesita un referido para ver a un doctor fuera de la red del pan • El plan determina la cantidad del copago • Generalmente pagara más por el cuidados fuera de la red del plan • Puede obtener la cobertura de Medicare para recetas médicas

20. Planes de Medicare PPO (continuación) • Los planes PPOs Regionales • Disponibles en muchas áreas del país • Tienen límites anuales en los costos de su bolsillo • Varía por plan • Pueden tener un deducible y/ o una prima más alta que los otros PPOs

21. Planes Privado de Pago-por-Servicio (PFFS) • Puede ir a cualquier médico o hospital que acepte Medicare con aprobación del plan • Puede recibir servicios fuera del área de servicios del plan • No necesita un referido para ir a un especialista • El plan determina la cantidad de pago • Pueden recibir la cobertura de Medicare para recetas médicas, si el mismo ofrece una • Si no, se puede inscribir en un plan de Medicare para recetas médicas

22. Planes de Necesidades Especiales de Medicare (SNP) • Designados para proveer • Administración de cuidados específicos • Especialidades específicas de los proveedores del plan • Beneficios dedicados especialmente para las condiciones de los miembros • Tienen que incluir la cobertura de recetas médicas

23. Planes de Necesidades Especiales de Medicare (SNP)(continuación) • Hay tres tipos de Planes de Necesidades Especiales • Pueden limitar toda o la mayoría de la membresía en el plan para los beneficiarios • Que padecen de una o más enfermedades crónicas o condiciones de incapacidades • Son elegibles para Medicare y Medicaid, o • Viven en ciertas instituciones (como un asilo de ancianos), • Disponibles en algunos áreas • Visite www.medicare.gov • Seleccione “Herramienta de búsqueda” en la parte superior de la página • Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

24. Planes de Cuenta de Ahorros Médicos de Medicare (MSA) • Similares a los Planes de Cuentas de Ahorros Médicos • Tienen dos partes • Un plan de salud Medicare Advantage con un deducible alto • Pagar por los costos de salud cuando usted haya pagado su deducible anual • Cuenta de Ahorros Médicos • Medicare deposita dinero que usted puede usar • para pagar sus gastos de salud • Demostración de planes MSA en algunas áreas

25. Planes de Costo • Disponibles en áreas limitadas • Similares a los Planes de Medicare HMO • Excepto que los servicios fuera de la red están cubiertos por Medicare • Pueden inscribirse en cualquier momento que el plan está aceptando nuevos miembros • Pueden dejar el plan a cualquier momento • Pueden que ofrezcan cobertura para recetas médicas • Puede escoger a inscribirse en un plan de Medicare para Recetas Médicas por separado • Las reglas pueden que sean diferentes en algunos planes

26. Demostraciones/Programas Pilotos • Proyectos Especiales • Para probar futuras mejoras en la cobertura, costos y calidad de los servicios de Medicare • Generalmente la inscripción es limitada • Grupo específico de personas • Áreas específicas del país • Ejemplos • Los Planes Medicare Advantage para personas con Enfermedad Renal en Etapa Final (ESRD) • Nuevos servicios preventivos de Medicare

27. Programa PACEde Medicare • Programas de Cuidado Total de Salud para Ancianos • Combinan los servicios médicos, sociales y de cuidado a largo plazo para personas mayores y con salud delicada • Incluye cobertura para recetas médicas • Puede ser una mejor opción que ir a un hogar de ancianos • Sólo en los estados que han elegido ofrecerlo a través de Medicaid • Los requisitos para PACE varían en cada estado • Para información, comuníquese con la oficina local de asistencia médica estatal

28. Comparando los Planes • ¿Las recetas médicas están cubiertas? • ¿Necesito escoger a un médico de cuidado primario? • ¿Puedo recibir mis cuidados de salud en cualquier hospital o ver a cualquier médico? • ¿Necesito ver a un médico de cuidados primario para obtener una referencia para ver a un especialista? • ¿ Qué más necesito saber sobre este tipo de plan?

29. Sus Derechos en Todos los Planes de Medicare • Las personas en Medicare tienen ciertos derechos garantizados • De obtener los servicios de cuidados de salud que necesitan • De recibir información fácil de entender • De mantener privada su información médica personal

30. Derechos en los Planes Medicare Advantage • Derechos y protecciones adicionales • Acceso a proveedores de cuidados de salud • Saber cómo se le paga a los doctores • Un proceso de apelación justo, eficiente y a tiempo • Una apelación inmediata en ciertos establecimientos de cuidados de salud

31. Apelaciones en un plan Medicare Advantage • El plan le tiene que decir por escrito cómo apelar si • No pagará por el servicio • No le permite obtener el servicio • Termina o reduce el tratamiento • Puede preguntar por una apelación inmediata • El plan tiene que decidir dentro de 72 horas • Vea los materiales del plan para sus miembros • Incluye instrucciones de cómo hacer una apelación

32. Aviso Requerido • Después de cada • Determinación Adversa • Apelación Adversa • Incluye • Explicación detallada de por qué el servicio fue denegado • Información sobre el próximo nivel de apelación • Instrucciones específicas

33. Niveles de Apelación • Reconsideración del plan • Entidad de Revisión Independiente (IRE) • Audiencia con un Juez de Derecho Administrativo (ALJ) • Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC) • Revisión Judicial

34. Apelaciones Inmediatas • Cuando los servicios están terminando demasiado pronto • Centro de enfermería especializada, • Agencia de cuidado de la salud en el hogar, • Centro ambulatorio de rehabilitación completa u hospicio, está terminando demasiado pronto • Recibirá un aviso de denegación de cobertura de Medicare • Por los menos 2 días antes de que el servicio termine • Si apela, recibirá una explicación detallada sobre la denegación de cobertura • La decisión de parte de La Organización de Mejoras de Calidad (QIO) dentro de 2 días

35. Apelaciones para Pacientes Internos • Cuando los servicios están terminando demasiado pronto • El proveedor o el Plan debe dar el aviso de baja del hospital y los derechos de apelaciones de Medicare • Por lo menos el día antes de que el servicio termine • El beneficiario no está de acuerdo con la decisión de darle de baja del hospital • O el proveedor o el plan disminuye el nivel de cuidados dentro de la misma institución • La decisión de parte de La Organización de Mejoras de Calidad (QIO) dentro de 2 días

36. Guía de Mercadeo del Plan • Los Planes de Medicare Advantage tienen que • Usar los materiales de mercadeo que han sido • Aprobados por CMS • De acuerdo a las reglas de CMS • Obedecer las reglas de “Registro de no llamadas” • Proveer información en una manera profesional • Usar agentes certificados con licencia por el estado o individuos registrados para vender planes • Si es requerido por el estado

37. Guía de Mercado del Plan • Los Planes Medicare Advantage no deben • Solicitar beneficiarios de puerta-en-puerta • A no ser que sean invitados • Enviar correos sin ser solicitados • Inscribir a las personas por teléfono • A no ser que la persona llame al plan • Ofrecer dinero como recompensa si se inscribe • Falsificar o utilizar tácticas de presión para vender

38. Planes Medicare Advantage • ¿Qué son los Planes Medicare Advantage? • ¿Quién puede inscribirse y cuándo? • ¿Cómo trabajan los planes Medicare Advantage? • Tipos de Planes Medicare Advantage • Derechos y Protecciones Incluyendo apelaciones y guías para publicidad y mercadeo

39. Recursos • Publicaciones de Medicare • Manual Medicare y Usted • Otras publicaciones • Programas Estatales de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) • www.medicare.gov por Internet • Herramienta de Comparar Opciones • www.cms.gov • 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) • Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

40. Este módulo de entrenamiento fue ofrecido por Si tiene preguntas sobre los recursos de entrenamiento comuníquese con nosotros a través de nuestro e-mail NMTP@cms.hhs.gov Para ver todos los materiales del Programa Nacional de Entrenamiento de Medicare NMTP o para listarse a nuestra lista de servicio, visítenos en nuestro sitio Internetwww.cms.hhs.gov/NationalMedicareTrainingProgram 40